許增生,黨如波,尤映彬,邱望,李苑（.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 580;.廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)預(yù)防保健所,廣東 深圳 580;3.廣東省深圳市寶安區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東 深圳 580）

諾如病毒是全球范圍內(nèi)引起非細(xì)菌性急性胃腸炎暴發(fā)流行的重要病原體[1]?？赏ㄟ^污染的食物、水、生活接觸等途徑傳播，也可通過吸入懸浮在空中的由污染物形成的氣溶膠等形式傳播。這些特點(diǎn)使諾如病毒感染引起的胃腸炎暴發(fā)易發(fā)生在封閉或半封閉場合，如醫(yī)院、養(yǎng)老院、部隊(duì)、學(xué)校、餐館、托幼機(jī)構(gòu)、家庭等場所[2]。2019年6月，我院接轄區(qū)社康醫(yī)生報(bào)告稱同一天接診多名嘔吐、腹痛癥狀的某托幼機(jī)構(gòu)兒童。接報(bào)后，向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。為及時(shí)控制疫情，開展了本次暴發(fā)調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 對象 該幼兒園全體幼兒和教職工及密切接觸者。

1.2 病例定義 疑似病例為：2019年6月18日-30日，深圳市寶安區(qū)某托幼機(jī)構(gòu)所有兒童、兒童家屬、教職工及后勤人員中有嘔吐、腹痛、腹瀉（≥2次/天，且為水樣便/稀水便）癥狀之一者。確診病例為：疑似病例的生物樣本（糞便、嘔吐物或肛拭子）經(jīng)RT-PCR檢測，諾如病毒核酸陽性者。隱性感染者：生物樣本（糞便、嘔吐物或肛拭子）經(jīng)RT-PCR檢測諾如病毒核酸陽性，但無任何臨床癥狀和體征者。

1.3 方法

1.3.1 流行病學(xué)調(diào)查 通過查閱該校晨午檢記錄、因病缺勤登記記錄、周邊診所和社區(qū)健康服務(wù)中心的門診日志開展病例搜索，并采取面對面訪談和電話訪談等形式進(jìn)行個(gè)案調(diào)查。

1.3.2 回顧性隊(duì)列研究 根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查情況，形成初步傳播危險(xiǎn)因素假設(shè)，制作調(diào)查問卷，電話調(diào)查幼兒、教職員工及他們的家屬。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用統(tǒng)計(jì)軟件Excel2018和SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該托幼機(jī)構(gòu)地處某小區(qū)管理處二樓，為一所民辦單位，占地641.5m2，共3個(gè)班40名兒童（小班18人、中班9人、大班13人），11名教職工（8名教師、1名校醫(yī)、2名后勤人員）。

2.2 發(fā)病情況 截至2019年6月27日，共搜索到15例病例，均為輕癥病例，無重癥和死亡病例。其中確診病例6例，疑似病例9例（7例肛拭子未檢測到諾如病毒核酸、2例未采集肛拭子）；12例為該托幼機(jī)構(gòu)小班幼兒，首例為小班幼兒藍(lán)某家10月齡的弟弟，2例為小班兒童的母親（未采集肛拭子）；病例年齡最小10月齡，最大34歲；男性7例，女性8例，男女比例為（0.9∶1）。病例主要癥狀為腹痛（93.33%）、嘔吐（53.33%）、發(fā)熱（26.67%）、腹瀉（20.00%）。

2.3 三間分布

2.3.1 時(shí)間分布 首發(fā)病例發(fā)病時(shí)間為6月18日；小班兒童藍(lán)某于6月22日5時(shí)在家發(fā)病，6月23日16時(shí)左右在幼兒園小班內(nèi)發(fā)生嘔吐；6月24日-26日，小班中陸續(xù)新增11例病例，發(fā)病高峰在6月24日；至6月26日18時(shí)和6月27日3時(shí)2名患兒母親相繼發(fā)病后再無新病例出現(xiàn)；流行病學(xué)曲線顯示本次疫情在托幼機(jī)構(gòu)的暴發(fā)模式為點(diǎn)源式暴發(fā)模式（圖1）。

2.3.2 人群分布 本次疫情集中在小班內(nèi)，中班、大班及教職工無一人發(fā)病。該小班罹患率為66.7%（12/18），其中男童罹患率為60%（6/10），女童罹患率為75%（6/8），男童和女童的罹患率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（Fisher確切概率法P=0.64＞0.05）。

2.3.3 空間分布 發(fā)病的小班班級在小區(qū)管理處二樓樓梯口左側(cè)，含獨(dú)立的洗手間和午休室。其他兩個(gè)班級均在二樓樓梯口右側(cè)。

2.4 假設(shè)形成 該機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的食堂，食堂統(tǒng)一加工制作和供應(yīng)早餐、早點(diǎn)、午餐和午點(diǎn)，小班未單獨(dú)加餐、提供任何零食及飲料等，無自帶園外食物入園內(nèi)；廚師近期未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等不適癥狀，肛拭子未檢測到諾如病毒核酸；排除諾如病毒經(jīng)食物傳播的可能性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該托幼機(jī)構(gòu)幼兒和教職工統(tǒng)一飲用燒開后的自來水，而病例僅發(fā)生在小班，中班、大班及教職工未發(fā)現(xiàn)病例，排除諾如病毒經(jīng)水傳播的可能。

小班首發(fā)病例藍(lán)某于6月22日5時(shí)在家中發(fā)生嘔吐后未采取任何措施，6月23日正常返園且當(dāng)天16時(shí)左右在小班班級內(nèi)發(fā)生嘔吐，班主任僅用清水拖把對嘔吐物進(jìn)行處理，當(dāng)時(shí)小班幼兒并未圍觀。因此，本次疫情暴發(fā)是由嘔吐物氣溶膠傳播。但在嘔吐現(xiàn)場的幼兒不是全部發(fā)病，發(fā)病幼兒不良衛(wèi)生習(xí)慣占比較多，推測不良衛(wèi)生習(xí)慣可能是此次暴發(fā)的主要原因。

2.5 驗(yàn)證假設(shè) 為驗(yàn)證這一假設(shè)，并分析本次疫情在托幼機(jī)構(gòu)中傳播的危險(xiǎn)因素，對小班兒童開展了進(jìn)一步調(diào)查和回顧性隊(duì)列研究。

單因素分析結(jié)果顯示兒童咬手指或異物的習(xí)慣、洗手次數(shù)＜3次/天、與患兒藍(lán)某的毛巾相鄰等使患兒感染諾如病毒的風(fēng)險(xiǎn)增加；多因素分析結(jié)果顯示僅兒童咬手指或異物的習(xí)慣與患兒感染諾如病毒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（見表1）。

表1 2019年某托幼機(jī)構(gòu)小班諾如病毒胃腸炎暴發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

2.6 采樣與檢驗(yàn) 對小班18名兒童、班主任、廚師及藍(lán)某弟弟均采取了肛拭子進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，6名RT-PCR檢測諾如病毒核酸陽性者均有臨床癥狀，未發(fā)現(xiàn)隱性感染者。陽性樣本送往深圳市CDC實(shí)驗(yàn)室用特異性引物進(jìn)一步擴(kuò)增諾如病毒衣殼蛋白的N/S區(qū)，結(jié)果顯示2份樣本產(chǎn)生了387bp的特異性擴(kuò)增條帶。經(jīng)測序比對，其與諾如病毒GⅡ-4/Sydney_2012變異株的衣殼蛋白N/S區(qū)的核苷酸同源性約為98%。

3 討論

國內(nèi)報(bào)道過多起在這些場所經(jīng)密切接觸或吸入氣溶膠而暴發(fā)的疫情[3-6]。宋燦磊[7]等人對我國2003年1月-2012年6月發(fā)生的83起諾如病毒胃腸炎疫情分析顯示，疫情主要發(fā)生在學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)；水源性、人與人密切接觸傳播為其主要傳播途徑。靳淼[8]等人研究表明諾如病毒在我國的暴發(fā)可能存在一定的地域性，主要集中在我國南方地區(qū)，如廣西和福建省，廣東省暴發(fā)的報(bào)道也比較頻繁。宋燦磊[7]等人的分析還顯示，諾如病毒胃腸炎疫情主要集中在廣東省、浙江省，每季度均有發(fā)生，秋冬季高發(fā)（10、1、2月份）。深圳市寶安區(qū)，屬于我國諾如病毒疫情頻發(fā)地區(qū)，但本次疫情發(fā)生在非高發(fā)季節(jié)的6月份。

GⅡ-4/Sydney_12變異株是2012年3月在澳大利亞首次出現(xiàn)并被命名，并在美國、英國、法國、新西蘭和日本等多國蔓延，成為2012年冬季的“優(yōu)勢毒株”[9]。全國的分析數(shù)據(jù)顯示，人與人密切接觸傳播多為GII-4型感染所致[8-9]，該型病毒株極易發(fā)生變異，每隔2-3年就會(huì)出現(xiàn)新的變異種[10]。買歡[11]等人對2012年后我國7個(gè)地區(qū)（北京、上海、江蘇、湖州、荊州、香港和臺(tái)灣）的GⅡ-4/Sydney_2012變異株分析顯示，該變異株已在我國多個(gè)地區(qū)出現(xiàn)，各地區(qū)病毒株同源性較高；其抗原表位氨基酸序列組合發(fā)生明顯改變，可能是該病毒株迅速流行并引起諾如病毒疫情增加的原因。2012年我國廣西首次檢出該變異株[12]；2013年1月廣東某高校發(fā)生的諾如病毒感染急性胃腸炎暴發(fā)疫情是由該變異株引起[13]。金玉姬[14]等人對深圳地區(qū)3歲以下嬰幼兒諾如病毒感染的分子流行病學(xué)檢測、及基因分型分析證實(shí)，GⅡ-4群病毒株可能是深圳地區(qū)嬰幼兒諾如病毒感染腹瀉的流行株。徐丹[15]等人對深圳市南山區(qū)腹瀉患兒諾如病毒篩查及基因分型研究顯示，GII-4型是深圳市南山區(qū)嬰幼兒諾如病毒感染性腹瀉的主要基因型。本次暴發(fā)疫情是由GⅡ-4/Sydney_12變異株感染引起的，鑒于該病毒變異株易引起暴發(fā)流行的特點(diǎn)，在日常工作中要加強(qiáng)胃腸炎疫情中諾如病毒檢測，特別是非高發(fā)季節(jié)GⅡ-4型諾如病毒基因亞型鑒定，對于疫情防控將具有重要意義。

本次疫情相關(guān)病例因癥狀較輕，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史，立足于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測難以發(fā)現(xiàn)類似疫情，社區(qū)主動(dòng)報(bào)病和配合調(diào)查，對傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件控制起到了重要作用。在采取患兒居家隔離、小班徹底消毒、全園性病毒性胃腸炎健康教育等措施后，疫情得到了有效控制。近年來，由諾如病毒引起的胃腸炎暴發(fā)疫情常有報(bào)道，而目前我國還沒有建立諾如病毒暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對諾如病毒重視不夠，大眾對諾如病毒的認(rèn)識不足，極易導(dǎo)致疫情發(fā)生。結(jié)合本次調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，建議托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等封閉或半封閉場所，要經(jīng)常開窗通風(fēng)，對常用物品、玩具、課桌、地面等進(jìn)行消毒，積極引導(dǎo)幼兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如有不適，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，以減少疾病的暴發(fā)。