李尖措太,星軍華,張永興（青海仁濟醫(yī)院,青海 西寧 810021）

膽結石屬于常見消化系統(tǒng)疾病，流行病學統(tǒng)計顯示本病好發(fā)于女性，高發(fā)年齡為40-60歲[1]。多數(shù)膽結石患者無明顯癥狀，部分患者則表現(xiàn)為右上腹絞痛，對日常生活產(chǎn)生嚴重不良影響。目前主流觀點認為膽結石的發(fā)生與飲食習慣、地域、遺傳基因等相關，而近年來由于飲食習慣改變的影響，膽結石的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升狀態(tài)[2]。按照發(fā)病位置膽結石可分為膽囊結石、膽總管結石、肝外膽管結石、肝內(nèi)膽管結石，不同部位的結石可能共存，其中膽囊結石合并膽總管結石在所有類型中占據(jù)20%-30%[3]。本次主要對膽囊結石合并膽總管結石的治療展開研究，此類患者多采用手術治療，而近年來由于內(nèi)鏡技術的發(fā)展，外科手術朝著微創(chuàng)的方向不斷發(fā)展，故在治療膽囊合并膽總管結石中也更多地借助內(nèi)鏡開展微創(chuàng)術式。有報道指出，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectony，LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile ductile exploration，LCBDE）的方案在治療此類結石患者中有較理想的效果[4-5]。LC聯(lián)合LCBDE能在保障結石清除率的同時縮短康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究選取本院收治的105例膽囊合并膽總管結石患者為研究對象，分析探討LC聯(lián)合LCBDE的開展價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究取得院醫(yī)學倫理委員會的批準，選取105例膽囊合并膽總管結石患者為研究對象，病例入院時間為2020年1月-2022年1月，按照患者采用的治療方案分組，對照組45例，觀察組60例。對照組：男性、女性分別有20例，25例；年齡24-62歲，平均（42.62±12.81）歲；結石最大直徑6-15mm，平均（1.08±0.42）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20-29kg/m2，平均（24.62±2.16）kg/m2。觀察組：男性、女性分別有25例，35例；年齡22-61歲，平均（42.48±12.92）歲；結石最大直徑7-15mm，平均（1.10±0.41）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20-30kg/m2，平均（24.77±2.21）kg/m2。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查證實為膽結石，符合膽囊合并膽總管結石的診斷[6]；②符合開放式手術或微創(chuàng)手術的治療指征；③由同一醫(yī)療團隊開展手術治療；④患者或家屬簽字同意參與研究。

排除標準：①存在惡性腫瘤、免疫性疾??；②有凝血功能疾病；③心肝腎等器官組織嚴重功能障礙；④聯(lián)合其他治療方案治療。

兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放式手術治療，患者取仰臥位，全身麻醉，于患者右肋邊緣處作手術切口，切口長度10-20cm，經(jīng)切口入腹并對膽囊三角游離解剖，使膽囊管與血管分離，結扎離斷，再將膽囊與膽囊床解剖分離。切開膽總管前壁，取出結石，沖洗膽總管。

1.2.2 觀察組 采用LC聯(lián)合LCBDE的術式開展治療，患者取仰臥位，全身麻醉后以“三孔法”進腹，解剖膽囊三角，內(nèi)鏡下觀察膽囊管、動脈、膽總管的粘連關系，確認后以生物夾夾閉膽囊動脈與膽囊管，選擇在近端結扎膽囊管，然后提拉膽囊遠端，分離膽囊動脈，結扎、離斷，使肝膽總管充分顯露，穿刺并吸出膽汁證實是膽總管后，以縱切的方式切開膽總管（1-2cm），吸出膽汁，以分離鉗取出結石。自鎖骨中線上穿刺孔置入纖維膽道鏡，對肝總管、膽總管進行詳細的探查，觀察無結石后從操作孔置入T管，置入到膽總管內(nèi)，以可吸收縫合線縫合膽總管全層，再將T管從右鎖骨中線穿刺口牽拉出來，完成縫合，確保無膽汁滲漏。

1.2.3 術后處置 兩組患者術后積極抗感染，并進行保肝治療。

1.3 觀察指標 ①對手術基本情況開展對比，對比內(nèi)容包括手術時間、切口長度、手術出血量、住院時間、肛門排氣時間。

②術前、術后1d抽取患者外周靜脈血進行生化分析，以酶法檢測患者的應激反應情況，檢測指標包括去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。

③術前、術后1d抽取患者的外周靜脈血進行凝血功能檢測，檢測使用全自動血液分析儀（希森美康 XT-1800），檢測指標包括活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。

④對患者術后手術并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 將研究數(shù)據(jù)錄入至SPSS22.0進行統(tǒng)計學檢驗，計量資料采用均值±標準差(±s)來表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況對比 觀察組手術時間等指標數(shù)值均小于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術基本情況對比(±s)

表1 兩組手術基本情況對比(±s)

組別 例數(shù) 手術時間（min） 切口長度（cm） 手術出血量（ml） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）觀察組 60 85.61±15.62 4.56±1.25 45.68±11.74 22.64±4.62 4.59±1.26對照組 45 102.67±19.77 12.86±2.15 125.64±19.54 29.44±5.41 5.91±1.41 t 4.940 24.846 26.062 6.934 5.047 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組應激反應對比 術前兩組應激反應相關指標對比差異不顯著（P＞0.05）；術后觀察組NE、Cor、ACTH指標低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應對比(±s)

表2 兩組應激反應對比(±s)

組別 NE（nmol/L） Cor（ng/ml） ACTH（ng/ml）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=60） 2.67±0.51 3.32±0.63 98.41±5.62 101.41±12.68 12.14±1.86 14.31±1.99對照組（n=45） 2.59±0.52 4.05±0.68 97.41±5.59 133.41±15.64 12.21±1.78 16.75±2.14 t 0.789 5.679 0.904 11.573 0.194 6.020 P 0.432 0.000 0.368 0.000 0.846 0.000

2.3 兩組凝血功能指標對比 術前兩組凝血功能相關指標對比差異不顯著（P＞0.05）；術后觀察組APTT、PT、FIB、D-D指標低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能指標對比(±s)

表3 兩組凝血功能指標對比(±s)

組別 APTT（s） PT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=60） 27.65±1.71 30.06±1.8311.25±1.02 12.41±1.06 2.62±0.48 3.02±0.46 0.26±0.06 0.65±0.25對照組（n=45） 27.83±1.76 32.24±1.9311.31±1.07 13.31±1.10 2.68±0.49 3.64±0.54 0.24±0.06 0.96±0.31 t 0.524 5.901 0.292 4.237 0.628 6.342 1.690 5.670 P 0.602 0.000 0.771 0.000 0.531 0.000 0.094 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組急性胰腺炎等術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

我國膽囊合并膽總管結石的發(fā)病數(shù)量較大，且近年來仍有上升的趨勢，故研究如何治療此類結石患者具有重要臨床意義和社會價值[7]。該類結石患者的發(fā)病多起源于膽囊，隨著疾病進展而導致膽管炎的發(fā)生，致使結石在膽管生成。膽囊合并膽總管結石在臨床上需要采用手術治療，傳統(tǒng)術式為開腹手術治療，優(yōu)勢是結石清除率高，但缺點是創(chuàng)傷大、出血多，康復時間較長[8]?；颊咴谛g后短時間難以正常飲食，并且有較高的醫(yī)源性損傷風險，并發(fā)癥難以杜絕。

近年來隨著內(nèi)鏡及相關配套術式的發(fā)展，對于膽囊合并膽總管結石的治療有報道指出采用LC+LCBDE的治療能獲得理想的治療效果（殘余結石率＜3%），只要膽囊管未閉塞，結石直徑＜15mm的情況，均可采用該術式進行治療[9]。其優(yōu)勢包括：切口較小，手術創(chuàng)傷小、出血少，術后康復快；對胃腸功能的影響小，胃腸道功能恢復時間短；患者可盡早恢復正常進食，縮短康復時間[10]。本次研究為進一步探究LC+LCBDE在膽囊合并膽總管結石中的治療效果，選取105例患者作為研究對象，對LC+LCBDE治療方案對患者應激反應、凝血功能的影響展開對比。

最終本研究結果證實觀察組手術時間、切口長度、住院時間等較對照組存在明顯的優(yōu)勢，表明采用LC+LCBDE的治療方案有利于促進患者的康復。此外，本次研究還對比兩組患者的NE、Cor、ACTH指標，顯示在術后的對比中觀察組低于對照組（P＜0.05），這提示LC+LCBDE相較開放式手術能極大降低患者術中、術后應激反應，而這有利于控制并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究還對比了兩組凝血功能，結果顯示觀察組在術后的APTT、PT、FIB、D-D低于對照組（P＜0.05），說明LC+LCBDE相較開放式手術，對患者凝血功能的影響更小，有益于患者盡早下床、出院。最后在兩組并發(fā)癥對比中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示LC+LCBDE并發(fā)癥風險更小。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽囊合并膽總管結石的效果理想，能促進患者康復，降低應激反應，減少對凝血功能的影響，使并發(fā)癥風險降低。