張黎 盤國(guó)維

來賓市人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）主要指將圍手術(shù)期中麻醉、護(hù)理、外科醫(yī)學(xué)等學(xué)科最新研究證據(jù)結(jié)合而成的一種新型理念[1]。采取優(yōu)化的臨床路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早日康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等，其核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，目前已有多個(gè)國(guó)家系統(tǒng)化執(zhí)行該理念[2]。起初最先被應(yīng)用在結(jié)直腸癌手術(shù)，如今仍是研究主導(dǎo)領(lǐng)域，在其他領(lǐng)域也獲得明顯效果，例如，胃、肝臟、胰腺、胸部。依據(jù)目前研究現(xiàn)狀，F(xiàn)TS優(yōu)勢(shì)在于能縮短住院時(shí)長(zhǎng)、降低再入院概率、患者滿意度、早期進(jìn)食固定飲食、縮短導(dǎo)尿管插管時(shí)間等[3]。并有研究表示[4]，其是從生理、心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式角度加快患者康復(fù)，不但包含外內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師，患者和家屬也是重要參與人員。有學(xué)者[5]表示，盡管目前國(guó)內(nèi)外在手術(shù)室患者FTS處理雖具有一定差異，但其核心理念一致。本文現(xiàn)就FTS在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前宣教

多數(shù)患者術(shù)前存在心理應(yīng)激反應(yīng)，例如，焦慮、恐懼、緊張等，嚴(yán)重時(shí)引起生命體征變化，不但影響手術(shù)進(jìn)行，還可延遲術(shù)后康復(fù)時(shí)間，對(duì)此進(jìn)行全面、個(gè)體化術(shù)前宣教極為重要[6]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1天訪視患者，依據(jù)手術(shù)安排情況，向患者及時(shí)術(shù)前宣教，其中包含向患者和家屬解釋手術(shù)操作必要性，對(duì)手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程介紹，且對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及相關(guān)措施講解，使得患者和家屬對(duì)整個(gè)醫(yī)療流程形象直觀認(rèn)識(shí)，進(jìn)而減輕焦慮和恐懼。陸惠慧[7]研究中將胸腔鏡肺癌患者作為研究對(duì)象，分析FTS在其中對(duì)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，該項(xiàng)護(hù)理理念實(shí)施后能有效減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，促使病情康復(fù)，在治療中具有重要意義。王麗麗[8]研究顯示，F(xiàn)TS實(shí)施后患者SAS、SDS評(píng)分降低，且并發(fā)癥發(fā)生率低，加速了患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 禁食禁飲

以往術(shù)前腸道裝備要求患者10～12h禁食、6h禁飲?！吨袊?guó)加速康復(fù)外內(nèi)科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）》表示將禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，口服碳水化合物液體，飲用量≤400ml，禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h[9]。隨著麻醉技術(shù)的快速發(fā)展和對(duì)胃腸功能深入研究，麻醉誘導(dǎo)相關(guān)嘔吐、誤吸發(fā)生率降低，此種做法一方面有利于幫助患者緩解饑餓、緊張和口渴等不適，增加舒適度和補(bǔ)充能量，避免發(fā)生低血糖，另一方面能降低胰島素抵抗，促使患者快速康復(fù)。劉迎新等[10]研究應(yīng)用該理念，胃腸手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且降低應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，有研究表示[11]，這一變化要求手術(shù)室與病房建立完善FTS手術(shù)溝通及時(shí)，調(diào)控患者進(jìn)食時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的沖突，在手術(shù)時(shí)間有變動(dòng)時(shí)及時(shí)聯(lián)系病房，掌握好患者禁食時(shí)間，防止因禁食時(shí)間不足而影響手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)。

1.3 術(shù)前用藥

以往用藥目的是減少麻醉誘導(dǎo)和管理中產(chǎn)生的分泌物，利用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者焦慮、恐懼等精神壓力，但用藥后給患者帶來口干舌燥等不良反應(yīng)，甚至因過渡鎮(zhèn)靜增加送手術(shù)室途中風(fēng)險(xiǎn)[12]。故提倡術(shù)前用藥應(yīng)實(shí)施個(gè)體化處理，可在麻醉誘導(dǎo)前用藥，便于麻醉醫(yī)師有效監(jiān)護(hù)，另外，術(shù)前用藥時(shí)除上述功能外，更為關(guān)注患者舒適感、滿意度，不但有利于增強(qiáng)麻醉效能和減少麻醉用量，還也有利于早期蘇醒，穩(wěn)定患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)，改善術(shù)后疼痛程度及降低術(shù)后并發(fā)癥。有關(guān)研究表示[13]，右美托咪定在圍手術(shù)期得到廣泛使用，能實(shí)現(xiàn)上述要求，即可在自然狀態(tài)下睡眠與鎮(zhèn)靜，又能減少分泌物與阿片類藥物的使用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低惡心嘔吐等，極大豐富了FTS內(nèi)涵。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中保溫

低體溫為手術(shù)中常見并發(fā)癥，能引起心率加快、疼痛、切口感染、凝血功能等并發(fā)癥，進(jìn)而增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和延遲術(shù)后康復(fù)，對(duì)此，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行提問管理極為重要[14]。有關(guān)研究表示[15]手術(shù)期保溫目標(biāo)為維持患者核心溫度于36℃以上，對(duì)此，手術(shù)室應(yīng)從室溫、術(shù)中保暖與液體加溫方面實(shí)施FTS術(shù)中保溫理念。張從利[16]研究中實(shí)施該理念，術(shù)中使用變溫毯及加熱腹腔沖洗液等手段，確保術(shù)中麻醉蘇醒期體溫在36℃左右，從而有效降低復(fù)溫中釋放的兒茶酚胺腎上腺素對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用，減少術(shù)中及術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。王鴻雁等[17]研究應(yīng)用電熱毯對(duì)患者主動(dòng)式保溫，保持室溫在24～26℃，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 液體管理

FTS強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，術(shù)中晶體/膠體輸注應(yīng)當(dāng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下以最佳心輸出量為原則。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中[18]，將91例部分腸段切除+吻合術(shù)患者實(shí)施FTS管理，依據(jù)不同靜脈液體管理分根據(jù)食管多普勒超聲監(jiān)測(cè)的每搏量進(jìn)行術(shù)中靜脈液體管理，另一組依據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液，結(jié)果顯示根據(jù)食管多普勒監(jiān)測(cè)進(jìn)行靜脈液體及電解質(zhì)管理能降低總體并發(fā)癥和膿毒血癥發(fā)生率。另一項(xiàng)研究表示[19]，F(xiàn)TS血流動(dòng)力學(xué)管理3個(gè)目標(biāo)，即通過液體治療達(dá)到每博輸出量最優(yōu)化，通過血管緊張素治療維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓，通過強(qiáng)心治療維持目標(biāo)心臟指數(shù)，且制定出達(dá)到這3個(gè)目標(biāo)臨床途徑，依據(jù)該路徑進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理，相比傳統(tǒng)方案更利于改善患者預(yù)后，減少住院天數(shù)和降低醫(yī)療費(fèi)用。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

FTS主要強(qiáng)調(diào)優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，目標(biāo)是緩解疼痛、促進(jìn)下地活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)以及有無并發(fā)癥。對(duì)于開腹手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛曾是公認(rèn)的鎮(zhèn)痛策略。在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛，包含疼痛評(píng)分、胃腸功能恢復(fù)，另外，并未增加腸梗阻發(fā)生率，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但有關(guān)研究顯示，和其他方式相較，硬膜外鎮(zhèn)痛并不會(huì)縮短住院天數(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥未有差異。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[20]，在結(jié)直腸手術(shù)中使用FTS能減輕手術(shù)應(yīng)激，維持圍手術(shù)期患者正常生理功能，加快術(shù)后活動(dòng)，減少病死率、加快恢復(fù)和縮短住院時(shí)間等。

3.2 早期拔管

FTS主觀不插管、術(shù)中少放管和術(shù)后早拔管，手術(shù)患者常見導(dǎo)管包含尿道、引流管和胃管，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不但限制了早期活動(dòng)，且增加了尿路感染，術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管將增加肺部感染，并可延遲進(jìn)食時(shí)間[21]。研究表明，術(shù)后若長(zhǎng)期留置引流管則將增加切口感染，對(duì)術(shù)后活動(dòng)具有影響，并可延長(zhǎng)住院時(shí)間。依據(jù)FTS理念，建議無特殊情況24h小時(shí)可將尿管拔出，胃管于術(shù)后6h拔除，引流管則減退式拔管，盡量于術(shù)后1～2d拔除。

4 小結(jié)

目前，F(xiàn)TS在患者中得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，在未增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率提前提下有效縮短了患者住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，并最大限度利用了有限醫(yī)療資源，促使患者早日康復(fù)。