陳歷娟

防城港市第一人民醫(yī)院 廣西 防城港 538021

馬爾尼菲籃狀菌病由馬爾尼菲籃狀菌感染引起的一種致死性深部真菌病，主要發(fā)生在東南亞國家、印證、中國[1]。馬爾尼菲籃狀菌是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會性感染[2]，位居流行地區(qū)艾滋病患者的第三大死亡原因，病死率高，每年高達(dá)10%，僅次于結(jié)核和隱球菌感染[3]。馬爾尼菲籃狀菌病的發(fā)病有逐步增多的趨勢，是廣西艾滋病患者最主要的死亡原因之一，感染后表現(xiàn)多樣，常見癥狀為發(fā)熱、皮疹、皮疹呈臍凹樣、貧血、可伴有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、真性菌口腔感染、腹瀉等,嚴(yán)重病例籃狀菌侵入血流可導(dǎo)致馬爾尼菲籃狀菌敗血癥。本次我院18例馬爾尼菲籃狀菌敗血癥患者應(yīng)用兩性霉素B滴注，進(jìn)行其他對癥支持處理、有效的護(hù)理干預(yù)后患者均能配合住院期間的治療好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集我科2019年3月至2020年12月18例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌敗血癥的患者，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50個/μl，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義；確診依靠血液、骨髓及其他無菌體液中培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。18例患者的馬爾尼菲籃狀菌敗血癥診斷符合中國艾滋病診療指南（2018年版）標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男性16例，女性2例，年齡28～69歲，平均年齡48.76歲。

2 治療方法

18例馬爾尼菲籃狀菌敗血癥患者均使用兩性霉素B經(jīng)外周靜脈給藥治療。使用注射用水溶解后加入5%葡萄糖500 ml中避光緩慢靜滴，起始劑量0.1mg/kg/日，滴注不得超過30滴/分，第二日開始劑量增加0.25～0.5mg/kg/日，劑量逐日遞增至維持劑量：1～3mg/kg/日，療程視病情而定。

3 治療結(jié)果

住院期間經(jīng)兩性霉素B抗真菌、抗HIV病毒、對癥支持治療和采取一系列護(hù)理措施后，18例患者體溫已恢復(fù)正常、皮疹消退、血培養(yǎng)示馬爾尼菲籃狀菌呈陰性好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪均能堅持口服伊曲康唑繼續(xù)治療至3個月。

4 護(hù)理

4.1 不良反應(yīng)的護(hù)理 兩性霉素B不良反應(yīng)多，而且嚴(yán)重，主要包括寒顫、發(fā)熱、頭痛、食欲下降、惡心、嘔吐、肝腎功能受損、靜脈炎等。

4.1.1 發(fā)熱與寒顫 18例患者中有11例患者在用藥后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱與寒戰(zhàn)。首次輸注本藥物時護(hù)士在旁觀察10～15min,嚴(yán)格控制藥液輸入的速度，密切觀察發(fā)熱與寒戰(zhàn)的情況，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)嚴(yán)重、體溫≧38.5℃時立即減慢輸液速度或者停止輸液，遵醫(yī)囑對癥處理如地塞米松2mg靜注、口服布洛芬片0.1g，飲溫開水，注意患者的保暖措施的落實，根據(jù)患者需要加減被服，同時依照發(fā)熱與寒戰(zhàn)緩解的情況調(diào)節(jié)輸液速度，詢問患者的感受做好記錄。

4.1.2 低鉀血癥 在使用兩性霉素B治療期間，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀水平，每天需靜脈或口服補鉀3～4g[5]，18例患者在治療過程中有10例患者出現(xiàn)乏力，腹脹等低鉀血癥的表現(xiàn)，復(fù)查血鉀數(shù)值在2.5～3.36mmol/L之間，根據(jù)血鉀下降的情況進(jìn)行補鉀，對于能配合口服補鉀的患者選擇氯化鉀緩釋片口服，每天3～4次，每次1.0g,口服補鉀依從性差的患者給予靜脈補鉀，靜脈補鉀濃度不超過0.3%，輸注速度不超過40-60滴/min,補鉀時觀察記錄患者尿量。患者服用口服鉀鹽后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適等刺激消化道粘膜的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血，為避免以上不良反應(yīng)，口服補鉀宜在飯后進(jìn)行[6]。此外，觀察患者大便中是否有未完全消化的氯化鉀緩釋片，若發(fā)現(xiàn)有及時報告醫(yī)生，根據(jù)患者情況予改變補鉀的途徑。低鉀血癥可導(dǎo)致腹脹，予飲食指導(dǎo)，囑患者少食多餐，以清淡易消化食物為主，避免牛奶、豆?jié){等容易發(fā)脹的食物，告知患者食用含鉀量高的果蔬與食物，如香蕉、橙子、桔子、菠菜、海帶、西紅柿、薯類和瘦肉等。

4.1.3 肝腎功能損害 兩性霉素B引起的肝、腎功能損害一般程度較輕，應(yīng)注意患者的尿量、食欲及皮膚有無黃染等。在使用兩性霉素B治療的18例患者中，有8例患者出現(xiàn)輕度的腎功能損害，出現(xiàn)血尿素氮進(jìn)行性升高及血肌酐增加、蛋白尿；6例患者肝功能受損，血液檢查轉(zhuǎn)氨酶增高，加強護(hù)肝用藥后不良反應(yīng)得到控制，均能配治療；有2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐影響進(jìn)食，遵醫(yī)囑使用止吐護(hù)胃藥后癥狀好轉(zhuǎn)，肝腎功能受損時囑患者注意休息，清淡飲食，每天飲水在2000ml以上，促進(jìn)藥物排泄。

4.1.4 靜脈炎 18例患者因各種原因未進(jìn)行中心靜脈給藥，均采取了外周靜脈留置針置給藥，有5例患者出現(xiàn)不同程度的靜脈炎，其中2例患者出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎，表現(xiàn)為血管硬化觸感呈條索狀伴有疼痛。兩性霉素B有發(fā)生血栓性靜脈炎的危險，皮下淺靜脈給藥時靜脈損傷明顯[7]。護(hù)理：①外周靜脈留置針置給藥時留置針獨立專用滴注兩性霉素B，嚴(yán)格做到一天一更換，選擇手臂上較粗直、易固定、無靜脈瓣的靜脈，避免反復(fù)同一血管穿刺，左右上肢靜脈輪回穿刺，合理使用血管，避免病人因用藥引發(fā)的靜脈炎原因而拒絕或終止治療；②護(hù)理人員加強對穿刺血管的觀察，發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎時及時對癥處理，爭取盡早給患者中心靜脈置管以降低靜脈炎發(fā)生的機(jī)率；③用治療過程中及時觀察注射部位，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，重新更換輸注部位，藥物外滲部位予33%硫酸鎂100～200ml+利多卡因5～10ml濕敷，嚴(yán)禁在腫脹處熱敷，以免起泡或燙傷。

4.1.5 血液系統(tǒng)毒性 18例患者中有2例患者的血紅蛋白從90-100g/L下降80-90g/L，使用生血寶合劑及對癥治療后好轉(zhuǎn)。告知患者多食用含鐵量高的食物，如菠菜、紅棗、豬血、豬肝、紅肉等。

4.2 癥狀護(hù)理 本組18例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.3～39.8℃、11例有口腔念珠菌感染、8例有皮疹、5例患者有腹瀉。發(fā)時熱評估發(fā)熱的原因是否與使用兩性霉素B有關(guān)，注意觀察體溫變化，落實降溫措施，保持患者衣物及床單元的清潔，囑患者多飲水，18例患者在使用兩性霉素B治療后的5～8天體溫恢復(fù)正常。對于口腔念珠菌感染的患者遵醫(yī)囑給予制霉菌素片（50IU/片）研碎后加入溫開水中進(jìn)行含漱，每天3～4次，每日觀察口腔粘膜白斑的情況，指導(dǎo)患者餐后及睡前清潔口腔，治療5～7天，11例患者口腔白斑消退。8例皮疹的患者皮疹多見于頭面部、軀干、四肢，皮疹呈臍凹樣。指導(dǎo)患者保持皮疹局部皮膚的清潔干燥，穿寬松衣服，保持床單元的平整無碎屑，剪短指甲，避免搔抓，防止繼發(fā)感染[8]，8例患者皮疹在使用兩性霉素B治療7～10天后好轉(zhuǎn)無繼發(fā)感染。對于腹瀉的患者做好肛周皮膚護(hù)理，便后用溫開水濕巾輕拭清潔，涂抹紅霉素軟膏保護(hù)皮膚，5例患者肛周皮膚完整無受損。

4.3 情感支持 受藥物不良反應(yīng)、疾病的痛苦、生活與情感壓力、經(jīng)濟(jì)方面等影響，18例患者都有不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為自卑感、有放棄治療的想法，此時情感染支持是患者得以配合治療延長生存的重要條件，護(hù)士進(jìn)行心理溝通，認(rèn)真聽取患者的傾訴，列舉治療成功的病例或把同病區(qū)內(nèi)治療時間較長的患者介紹給病人，用他們的親身經(jīng)歷去鼓勵感染病人，使其能克服藥物不良反應(yīng)及自身原發(fā)病的不適癥狀，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。

4.4 依從性教育 艾滋病是較特殊的傳染病，患者及家屬都有恐懼的心理，并且選定1個治療藥時，治愈的心理非常迫切，加之兩性霉素B的不良反應(yīng)多且大，患者難以堅持，在用藥前護(hù)士和患者、家屬要進(jìn)行充分的交流和溝通，講解疾病相關(guān)知識和用藥目的及不良反應(yīng)，在患者完全理解依從性的重要后才開始進(jìn)行治療。

5 討論

兩性霉素B 是治療馬爾尼菲籃狀菌敗血癥的首選藥物，但其用藥時間長，不良反應(yīng)多，護(hù)士必須熟知該藥的主要藥理作及毒副作用，密切觀察病情、及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時采取有效措施，把藥物的毒副作用危害降至最低程度，使患者能配合用藥療程的治療。艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌敗血癥患者都是免疫力低下，容易合并機(jī)會性感染，在治療管理過程中，針對治療不良反應(yīng)對容易影響依從性的反應(yīng)如低鉀血癥、靜脈炎等加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，以減輕不良反應(yīng)給患者帶來的不適感，從而達(dá)到患者配合用藥的目的。

6 體會

對于使用兩性霉素B 治療艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌敗血癥患者，在臨床用藥過程中要嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，如血管情況、血鉀水平、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，能及時發(fā)現(xiàn)用藥不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及時采取有效的防治措施，可控制與減少用藥不良反應(yīng)。對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，護(hù)理過程中密切觀察與及時干預(yù)、加強用藥依從性教育、情感染支持，心理護(hù)理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過我們有效的護(hù)理措施的落實，18例患者均能配合完成用藥治療達(dá)到疾病的控制與治愈的目標(biāo)。