覃益

河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院 廣西 河池 546300

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血，也被稱為自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病20%-30%[1]。疾病具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，誘發(fā)原因多樣且病勢急驟，死亡率與致殘率均較高的特點(diǎn)。高血壓作為腦出血的危險(xiǎn)因素，只有將血壓控制在合理范圍內(nèi)才可從根本上降低腦出血發(fā)生率與死亡率。近年來隨著人們生活方式的變化及人口老齡化趨勢的加速，由高血壓誘發(fā)的腦出血患者人數(shù)較往年顯著增加，給人們的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重威脅。腦出血發(fā)生后患者多伴有不同程度的意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及咳嗽反射減弱或消失等，無法保障有效的呼吸通暢，大量分泌物與痰液均積聚于肺與呼吸道內(nèi)，不僅進(jìn)一步誘發(fā)腦組織缺氧，更導(dǎo)致病情加重，治療難度增加。及時(shí)進(jìn)行氣管切開并改善通氣是目前治療腦出血患者呼吸道梗阻的有效方式之一[2]。但術(shù)后如何做好肺部感染的預(yù)防控制工作及護(hù)理工作則是現(xiàn)階段臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本文現(xiàn)就腦出血?dú)夤芮虚_術(shù)后預(yù)防肺部感染的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 肺部感染原因分析

（1）呼吸道開放導(dǎo)致細(xì)菌入侵 氣管切開及機(jī)械通氣將導(dǎo)致患者呼吸道保護(hù)屏障遭到破壞，喪失了上呼吸道對氣體的濕化及濾過功能，再加上呼吸機(jī)將導(dǎo)致致病菌或其他病原菌黏附繁殖，氣管切開后氣囊上的病原菌下移等原因均將導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。（2）意識障礙 腦出血患者多存在不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道內(nèi)分泌物排出不暢及細(xì)支氣管被分泌物堵塞等情況，易誘發(fā)感染。腦出血患者由于顱內(nèi)壓升高，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)，胃腸蠕動(dòng)減弱等因素將導(dǎo)致胃內(nèi)容物或嘔吐物反流浸入氣管內(nèi)從而造成吸入性肺炎[2-3]。（3）臥床時(shí)間較長 腦出血患者治療過程中要求長期臥床，橫膈肌時(shí)刻處于上升狀態(tài)易導(dǎo)致肺活量較少，肺底部肺泡被壓迫而膨脹不全，靜脈回流及回心血量增加，肺循環(huán)不良從而導(dǎo)致水腫，細(xì)菌侵入并發(fā)感染[4]。（4）其他原因 腦出血患者由于呼吸生理功能及呼吸道纖毛清除功能減退，免疫力下降等因素導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，若排出不暢將導(dǎo)致呼吸道阻塞并誘發(fā)感染。醫(yī)護(hù)人員日常侵入性操作如吸痰、霧化器等若消毒不徹底或氣管切開術(shù)中造成氣管損傷，呼吸機(jī)通氣功能損傷呼吸黏膜等也將導(dǎo)致呼吸屏障功能減弱而誘發(fā)肺部感染[5]。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 提供干凈、衛(wèi)生、舒適、整潔的治療環(huán)境，保持病房溫度、濕度適宜，每日開窗通風(fēng)并做好定期病房消毒滅菌工作。病房保持安靜，除醫(yī)護(hù)人員外盡可能減少家屬探視，避免發(fā)生交叉感染，定期為患者更換病員服及被褥。根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，盡量慎用廣譜抗生素有助于減少菌群失調(diào)、病原菌移位定植而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作均需嚴(yán)格遵照無菌操作原則并進(jìn)一步提高其手衛(wèi)生意識。

2.2 病情觀察 定期監(jiān)測患者血氧飽和度指標(biāo)變化情況并聽診其雙肺呼吸情況，對其體溫、血壓、呼吸、脈搏進(jìn)行測量并做好記錄，觀察其意識變化及肢體活動(dòng)變化等。注意觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫，是否發(fā)生套管脫出、術(shù)后出血、氣管食管瘺等并發(fā)癥；密切觀察患者分泌物量、色、質(zhì)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并采集標(biāo)本進(jìn)行檢測。注意對患者電解質(zhì)、腎功能、肝功能及血?dú)夥治鲋颠M(jìn)行檢測與記錄。

2.3 體位護(hù)理 幫助患者適當(dāng)抬高床頭，對于無禁忌癥患者可將維持抬高床頭15-30°，有助于改善通氣并增加組織供氧，但應(yīng)注意對其管道做好妥善固定并增加巡回次數(shù)，確定管道未出現(xiàn)脫出[7]。每2小時(shí)為患者進(jìn)行翻身與叩背并注意為其調(diào)整為平臥、側(cè)臥體位交替。翻身過程中注意保持患者頭部、頸部與軀干保持在同一軸線，注意保持套管處于正中位，避免發(fā)生位置不正，套管末端對氣道壁造成壓迫導(dǎo)致氣道損傷出血[8]。

2.4 做好口腔護(hù)理 腦出血患者多于早期即進(jìn)行禁食造成痰液分泌減少，口腔自潔能力下降?？谘什考?xì)菌被吸入肺內(nèi)若不及時(shí)清除將導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。部分患者口咽部予以非吸收性抗菌藥物涂抹，可保證患者口腔衛(wèi)生，并維持一定抗菌作用[10]。

2.5 套管護(hù)理 內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒或應(yīng)用3%過氧化氫浸泡消毒。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇粗細(xì)適宜的氣管套管更有助于減少其呼吸道阻力且更有助于吸痰。做好患者氣管套管的固定工作并根據(jù)患者頸部腫脹及消退程度適當(dāng)對松緊度進(jìn)行調(diào)整，若發(fā)現(xiàn)套管被痰液或分泌物污染應(yīng)立即進(jìn)行更換。另外，應(yīng)密切觀察患者氣管切開位置是否出現(xiàn)出血情況，保持切口局部干燥清潔，做好每日1次創(chuàng)口消毒工作。觀察患者切口敷料清潔程度，一般可每日更換1-2次，若發(fā)現(xiàn)紗布被痰液浸漬或被血液污染應(yīng)立即進(jìn)行更換[11]。

2.6 吸痰處理 吸痰操作前應(yīng)對患者心率、血壓等生命體征變化情況做好評估工作。既往臨床多認(rèn)為應(yīng)每2h進(jìn)行吸痰一次。但后續(xù)研究指出[12]，該方法不僅將導(dǎo)致護(hù)理人員工作量增加，更可能對患者氣道黏膜造成損傷。因此目前都根據(jù)患者實(shí)際臨床指征進(jìn)行吸痰，當(dāng)患者氣道分泌物聚集，聽診出現(xiàn)痰鳴音、肺部干濕啰音、呼吸音低及呼吸次數(shù)增加時(shí)則應(yīng)考慮吸痰[13]。對患者進(jìn)行吸痰時(shí)應(yīng)盡可能保持動(dòng)作輕柔，避免由于負(fù)壓過大對呼吸道黏膜造成損傷，但也應(yīng)掌握力度確保痰液可被完全吸出。一般來說應(yīng)將吸痰時(shí)間控制在15s以內(nèi)，若患者顱內(nèi)壓過高則吸痰時(shí)間不可超過3s。吸痰管應(yīng)在無負(fù)壓情況下插入并將深度控制在10-15cm，避免由于刺激過大導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作原則。注意觀察患者痰鳴音、咳嗽及血氧飽和度變化情況，做到適當(dāng)、有效、及時(shí)的吸痰[14]。吸痰前后可適當(dāng)給予患者純氧吸入2-3min，霧化吸入，1次/8h，避免痰痂形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.7 呼吸功能訓(xùn)練 患者恢復(fù)較好時(shí)可嘗試進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練以降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下幫助患者掌握腹式呼吸、局部呼吸方法并學(xué)習(xí)排痰咳嗽、有效呼吸的方法，以每日練習(xí)3次，每次15min為宜，有助于幫助肺部獲得適當(dāng)通氣。正確的呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于改善機(jī)體呼吸肌耐力與協(xié)調(diào)性，更有助于改善患者胸廓活動(dòng)度并進(jìn)一步增加心肺功能[15]。

2.8 飲食護(hù)理 由于患者長期臥床且無法進(jìn)食，因此多為其提供靜脈營養(yǎng)。待其胃腸道功能恢復(fù)時(shí)可聞及腸鳴音，這一階段可嘗試為患者提供流質(zhì)類食物，同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)為其準(zhǔn)備富含蛋白質(zhì)、維生素及低脂的流質(zhì)食物，確保每日補(bǔ)充機(jī)體所需。食物由胃管緩慢注入，注入的食物應(yīng)保持溫度適中，每4h進(jìn)食一次，避免對食管及胃黏膜造成燙傷或由于消化不良引發(fā)腹瀉。

綜上所述，腦出血患者具有病情變化快、病勢兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，患者多存在昏迷及咳嗽呼吸反射減弱等情況。及時(shí)進(jìn)行氣管切開有助于解除呼吸道梗阻，避免腦組織缺氧，但氣管切開屬于有創(chuàng)人工氣道，因此應(yīng)做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)工作，對降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極意義。本研究總結(jié)了腦出血患者氣管切開后肺部感染的各類原因并提出針對性預(yù)防護(hù)理措施，以為患者提供整潔、舒適的病房為前提進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理、氣道管理、營養(yǎng)支持等工作可顯著降低氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而也要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感與熟練的操作技術(shù)，密切觀察患者病情變化情況，對可能誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素提供預(yù)防干預(yù)措施。但同時(shí)我們認(rèn)為，降低腦出血的根本措施仍在于對病因的預(yù)防，即對血壓的控制。目前我國在高血壓防治工作方面盡管獲得了較大的進(jìn)步，但高血壓患者人數(shù)仍不斷增加且患者呈年輕化趨勢發(fā)展，做好血壓控制工作對降低腦出血發(fā)生率及死亡率具有積極重要的意義。