呂瓊婷

陸川縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537700

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見危急癥，主要由于冠脈急性缺血缺氧，導(dǎo)致依賴該支冠脈的心肌發(fā)生缺血壞死，進(jìn)而引起胸痛等癥狀，危及患者生命[1]。由于醫(yī)療條件的限制，基層醫(yī)院針對(duì)AMI的治療以靜脈溶栓為主。瑞替普酶屬3代溶栓藥物，進(jìn)入人體后可在血栓表面及內(nèi)部進(jìn)行溶栓，取得良好的溶栓效果，同時(shí)對(duì)血液循環(huán)及纖溶酶原的影響相對(duì)較小，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。但由于AMI發(fā)病急，可對(duì)患者的身心均造成一定的沖擊，促使患者產(chǎn)生較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，故需進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理。本研究主要針對(duì)溶栓前后的特點(diǎn)，將AMI的臨床護(hù)理進(jìn)行綜述，匯報(bào)如下。

1 溶栓前護(hù)理

1.1 病情評(píng)估 接診到患者后，護(hù)理人員需快速對(duì)患者的病情進(jìn)行全方位的評(píng)估，包括胸痛發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、既往病史、藥物過敏史等，并詳細(xì)記錄，提供給醫(yī)生以幫助醫(yī)生判斷患者是否能夠開展靜脈溶栓治療，確?；颊叻响o脈溶栓指征且無相關(guān)禁忌證；同時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急救治工作，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血型等常規(guī)檢查。由于AMI發(fā)病急、病情進(jìn)展快、致死率高，爭分奪秒的救治尤為關(guān)鍵。為促使醫(yī)護(hù)人員能夠在首診中快速對(duì)患者的病情進(jìn)行科學(xué)合理的判斷及正確的處理，節(jié)約救治時(shí)間，阮小貞[2]等認(rèn)為可在基層醫(yī)院開通胸痛綠色通道，即在接診到胸痛患者后，最大限度減少中間環(huán)節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行快速識(shí)別與用藥，確診為AMI后，開通綠色通道，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步的治療。結(jié)果顯示開通綠色通道后，患者的確診時(shí)間、到上級(jí)醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著縮短，并可降低患者心律失常、心力衰竭發(fā)生率及1周死亡率，降低PCI術(shù)外住院費(fèi)用，并提升患者的首診滿意度。劉杏珍[3]等將優(yōu)化急救流程應(yīng)用于基層醫(yī)院AMI的救治中，即將每個(gè)搶救環(huán)節(jié)規(guī)定在明確的時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，如病情評(píng)估、分診需在3min內(nèi)完成，首份心電圖需在5～10min內(nèi)完成，建立靜脈通道及采血需在10min內(nèi)完成，15min內(nèi)需口服抗凝、抗血小板藥物，30min內(nèi)需完成靜脈溶栓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠縮短患者的分診時(shí)間、心電圖時(shí)間、完成肌鈣蛋白時(shí)間，并改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)，提示優(yōu)化急救流程能夠縮短患者的救治時(shí)間，盡早為患者實(shí)施靜脈溶栓治療。此外，在靜脈溶栓治療前需提前配置好腎上腺素、利多卡因等急救藥物，并準(zhǔn)備好除顫儀、呼吸機(jī)、氣管切開、心臟起搏裝置等急救器械，以便于在患者發(fā)生突發(fā)情況時(shí)能夠給予及時(shí)、快速的干預(yù)。

1.2 心理護(hù)理 吳海燕[4]等認(rèn)為AMI發(fā)作特點(diǎn)會(huì)對(duì)患者造成一定的心理沖擊，促使其出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、恐懼等不良心理，而心理護(hù)理通過積極的心理干預(yù)能夠幫助患者建立正確的認(rèn)知，緩解其不良情緒，促使患者達(dá)到最適宜的身心狀態(tài)，從而利于臨床診治及護(hù)理工作的開展。該研究中通過環(huán)境護(hù)理為患者提供舒適的休息環(huán)境，通過積極的溝通幫助患者快速適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，通過積極的心理暗示及疏導(dǎo)緩解不良情緒，通過音樂療法、慢走訓(xùn)練等幫助患者學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自身的心態(tài)，通過健康宣教提升患者的認(rèn)知，通過家庭支持提升患者的治療信心，可從多個(gè)方面避免不良因素的影響，緩解患者的不良情緒，從而對(duì)病情的控制產(chǎn)生積極影響。結(jié)果顯示護(hù)理后，患者精神衛(wèi)生量表（SCL-90）、焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評(píng)分均較護(hù)理前降低，生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分較護(hù)理前升高，且改動(dòng)幅度大于常規(guī)護(hù)理組，提示心理護(hù)理可改善患者的身心狀態(tài)?？捣f[5]等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的差異，認(rèn)為全程專業(yè)心理護(hù)理個(gè)案管理能夠針對(duì)患者的實(shí)際情況解決問題，從健康教育、心理支持等多個(gè)維度為患者提供持續(xù)性的幫助，及時(shí)滿足患者需求，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的自我調(diào)節(jié)，有利于改善預(yù)后。結(jié)果顯示護(hù)理后患者心力衰竭、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建等主要心血管事件發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組降低，且SF-36評(píng)分較護(hù)理前升高，且高于同時(shí)期的常規(guī)護(hù)理組，證實(shí)全程專業(yè)心理護(hù)理個(gè)案管理能夠改善患者預(yù)后，提升其生活質(zhì)量。竇冬香[6]等在護(hù)理中實(shí)施音樂干預(yù)療法，即在患者非睡眠時(shí)間及治療間隙播放《流水行云》《梅花三弄》等輕柔、舒緩的音樂，能夠改善患者的惡心、嘔吐、多夢(mèng)、失眠等；播放《月兒高》《秋湖月夜》可促進(jìn)胃腸的消化與吸收；播放《牧歌》可緩解肢體寒冷，增強(qiáng)體質(zhì)。不同的音樂曲調(diào)可發(fā)揮不同的治療效果：角調(diào)清緩、柔和，有利宣泄，可促進(jìn)氣機(jī)順暢；宮、商調(diào)莊重、高亢，可穩(wěn)定全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃升降；羽調(diào)哀怨、奔放，可降氣機(jī)、養(yǎng)腎氣；多種曲調(diào)可健運(yùn)脾臟，調(diào)節(jié)情志，改善患者的身心狀態(tài)。

2 溶栓時(shí)護(hù)理

2.1 靜脈通路的選擇 行靜脈溶栓治療時(shí)，應(yīng)選擇近心端的上肢靜脈進(jìn)行穿刺，并同時(shí)開放兩條靜脈通路，一條行靜脈溶栓治療，另一條以備搶救。

2.2 嚴(yán)密觀察 在靜脈溶栓過程中需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心律的變化，預(yù)見心室纖顫。因此，護(hù)理人員需掌握AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)溶栓前后18導(dǎo)聯(lián)心電圖變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停并進(jìn)行搶救。一般情況下，溶栓后每隔30min進(jìn)行1次常規(guī)心電圖（ECG）檢查，持續(xù)24h；后每天進(jìn)行1～2次ECG檢查，直至ST段恢復(fù)正常；缺乏心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)每隔1～2h記錄心電圖1次，每隔4h記錄生命體征1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、尿量變化。

2.3 疼痛護(hù)理 晏小梅[7]等認(rèn)為，疼痛評(píng)估是疼痛處理的最為關(guān)鍵且規(guī)范的步驟，通過病史評(píng)估、表征評(píng)估及生化檢查評(píng)估，全面掌握患者的疼痛情況及耐受度，繼而實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，能夠有效改善患者的疼痛情況。肖麗[8]等認(rèn)為在上述評(píng)估的基礎(chǔ)上，還可采用轉(zhuǎn)移注意法、意志控制法、情緒穩(wěn)定法及自我暗示法等多種鎮(zhèn)痛方法以改善胸痛情況。范勤琴[9]等認(rèn)為正念音樂訓(xùn)練能夠給予患者情感上的支持與鼓勵(lì)，在改善其焦慮、抑郁等不良情緒的同時(shí)還能緩解疼痛，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的提升。

3 溶栓后護(hù)理

靜脈溶栓是在有效時(shí)間窗內(nèi)為患者實(shí)現(xiàn)犯罪冠脈再通的重要手段，但其會(huì)對(duì)凝血機(jī)制產(chǎn)生影響，具有較高的出血率。況志彬[10]指出，靜脈溶栓中存在各種激活機(jī)體凝血系統(tǒng)的因素，治療后可促使血栓溶解，斑塊破裂，使得創(chuàng)面重新暴露，導(dǎo)致腦出血、胃腸道出血、腹膜出血等。因此，在靜脈溶栓治療后的護(hù)理中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，觀察有無皮膚黏膜出血、口腔出血、嘔血、便血、注射部位淤血等情況，還需監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔，警惕顱內(nèi)出血。由于靜脈溶栓治療時(shí)輸注的速度較快，故還需加強(qiáng)對(duì)患者血壓的監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓[11]。心律失常也是靜脈溶栓常見并發(fā)癥，多于治療后30～60min發(fā)生，故護(hù)理人員需對(duì)心律失常有充分的認(rèn)知，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)不同心梗部位及多發(fā)時(shí)間的差異，密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，觀察有無室性前期收縮等表現(xiàn)，并注意記錄發(fā)作日期、時(shí)間及心電圖特點(diǎn)，及時(shí)通知醫(yī)生采取措施；還需警惕高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)等，提前準(zhǔn)備好搶救藥物及儀器設(shè)備[12]。大量的研究證實(shí)，預(yù)見性護(hù)理能夠準(zhǔn)確識(shí)別靜脈溶栓治療中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并采取預(yù)防性的護(hù)理措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥[13-14]。

4 小結(jié)

瑞替普酶靜脈溶栓的療效及安全性值得肯定，但由于AMI病情的影響，會(huì)引起患者出現(xiàn)不良的心理情緒，故需加強(qiáng)積極的護(hù)理干預(yù)。在溶栓前，快速的病情評(píng)估尤為重要，臨床上通過開通綠色通道以最大程度省略中間環(huán)節(jié)，以便于在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行緊急救治，同時(shí)規(guī)范急救護(hù)理流程，節(jié)約溶栓前準(zhǔn)備時(shí)間；加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，避免情緒波動(dòng)，促使其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療；溶栓中需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，加強(qiáng)對(duì)心電圖的監(jiān)測(cè)，同時(shí)實(shí)施積極的疼痛護(hù)理以緩解疼痛；溶栓后需加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察，包括出血、心律失常、低血壓等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行早期處理。但目前針對(duì)基層醫(yī)院AMI溶栓治療的護(hù)理，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，故在今后的工作中尚需進(jìn)行不斷地探索，以實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理的規(guī)范化。