蒙艷青

南寧市武鳴區(qū)婦幼保健院 廣西 南寧 530199

1 臨床資料

選取2018年1月至12月我院收治的新生兒RDS 28例作為研究對(duì)象，男女比例為17：11，胎齡（27+6～41）周，體重（950～3550）g，其中早產(chǎn)兒20例(71.4%)。28例患兒中3例單用機(jī)械通氣治療，11例單用CPAP治療。機(jī)械通氣和CPAP相互轉(zhuǎn)換使用的患兒有14例。

2 搶救護(hù)理措施

2.1.機(jī)械通氣護(hù)理

2.1.1.插管配合：當(dāng)護(hù)理人員評(píng)估患兒有機(jī)械通氣指征時(shí),應(yīng)立即連接呼吸機(jī)管路、氧源和電源并開(kāi)機(jī)，遵醫(yī)囑選擇呼吸模式并初設(shè)參數(shù)及報(bào)警范圍，接模擬肺試機(jī)正常后備用；準(zhǔn)備吸痰器、呼吸囊、合適型號(hào)的喉鏡和氣管導(dǎo)管等，與醫(yī)生配合插管成功并妥善固定。

2.1.2.護(hù)理：①呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)：保持呼吸機(jī)正常工作狀態(tài)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理異常報(bào)警。盡可能以較低的FiO2和氣道壓來(lái)維持正常血?dú)?，防止氧中毒和氣壓傷。每班測(cè)量導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，過(guò)長(zhǎng)提示脫管，過(guò)短提示插入過(guò)深或移位。②保持呼吸道通暢。若患兒出現(xiàn)懷疑是分泌物堵塞氣道引起的躁動(dòng)、TcSO2和VT下降、氣道壓增高等異常情況，或氣管導(dǎo)管有可見(jiàn)的分泌物或血液等，應(yīng)立即吸痰。③病情觀察：注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、胸廓起伏、雙側(cè)肺呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性以及自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性等；神志、T、HR、Bp、TcSO2變化；觀察皮膚色澤和彈性、前囟、肌張力、記錄24h出入量；視患兒實(shí)際情況，按“仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位-仰臥位”順序，雙人配合予變換臥位Q3h,注意防止脫管；應(yīng)予動(dòng)脈置管，便于血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定。當(dāng)自主呼吸恢復(fù)，血?dú)庵笜?biāo)改善，應(yīng)逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉自主呼吸，爭(zhēng)取安全撤機(jī)并選擇適宜的氧療方式過(guò)渡，撤機(jī)24h內(nèi)仍需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒呼吸和TcSO2變化，有異常及時(shí)調(diào)整氧療方案。

2.2.CPAP護(hù)理

2.2.1.清理呼吸道分泌物后，根據(jù)患兒體重選擇合適的鼻塞和帽子，測(cè)量患兒上唇、鼻孔間距及鼻部大小，將水膠體敷料裁剪成大小與之相適的“工”字型貼于上唇和鼻部，將鼻塞塞入患兒雙側(cè)鼻孔并妥善固定。

2.2.2.加強(qiáng)巡視，保持CPAP正常工作狀態(tài)，控制好壓力和吸入氧濃度。保持呼吸道通暢，按需吸痰。觀察患兒生命體征、呼吸頻率和節(jié)律，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，避免患兒因哭鬧或躁動(dòng)張口漏氣影響療效，插胃管預(yù)防腹脹。定時(shí)翻身及變換固定帽子系帶的位置，若病情允許每2h取下鼻塞并輕輕按摩局部數(shù)分鐘，避免管道重力作用及鼻塞長(zhǎng)久壓迫局部，引起鼻粘膜和鼻中隔損傷。

2.3.PS用藥護(hù)理 有研究表明,RDS患兒越早使用PS，搶救成功率越高[2]。充分清理呼吸道分泌物后，將藥液緩慢滴入氣管內(nèi)，配合醫(yī)生輕輕變換患兒體位，予仰臥、左側(cè)、右側(cè)體位，使藥物均勻滴入各肺葉，滴完藥予復(fù)蘇囊加壓給氧1～2min，再接呼吸機(jī)繼續(xù)輔助通氣。用藥后6h內(nèi)禁止吸痰，除外有很明顯的呼吸道堵塞。

2.4.氣管內(nèi)吸痰護(hù)理 選擇吸痰管外徑約為插管內(nèi)徑的1/3～1/2；負(fù)壓值：足月兒 <0.026MPa,早產(chǎn)兒 <0.013MPa；吸痰管插入長(zhǎng)度為氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度+0.5～1cm[3]。吸痰前觀察患兒，若TcSO2低于正常值則予預(yù)充氧,即吸痰前30～60s或吸痰后立即在原FiO2基礎(chǔ)上增加10%[4]，待TcSO2上升至90%以上即可吸痰。一人協(xié)助呼吸機(jī)的分開(kāi)與連接，另一人負(fù)責(zé)吸痰：測(cè)量插入長(zhǎng)度，試吸生理鹽水后，阻斷負(fù)壓，將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)至所需長(zhǎng)度或患兒出現(xiàn)反射性咳嗽，松開(kāi)負(fù)壓吸痰，邊吸邊旋轉(zhuǎn)、上提吸痰管，持續(xù)負(fù)壓時(shí)間勿超過(guò)5S，一次吸痰時(shí)間<15s。若一次未吸凈，重復(fù)次數(shù)不宜超過(guò)3次。吸痰結(jié)束，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)通氣參數(shù)及生命體征變化，以防不良反應(yīng),并評(píng)估吸痰效果；記錄吸出物的粘稠度、色、質(zhì)、量，必要時(shí)送痰培養(yǎng)檢查。

2.5.預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；加強(qiáng)患兒皮膚、口、眼、臍、臀部等基礎(chǔ)護(hù)理；遵醫(yī)囑合理使用有效抗生素；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；室內(nèi)定時(shí)空氣消毒，定時(shí)通風(fēng)，定期空氣培養(yǎng)。

2.6.其他護(hù)理 ①環(huán)境管理：保持室內(nèi)溫、濕、光、聲適宜，有利于患兒睡眠，促進(jìn)其大腦發(fā)育。②輸液護(hù)理：開(kāi)放兩條靜脈通道，以保證常規(guī)用藥和特殊用藥順利進(jìn)行。③喂養(yǎng)護(hù)理：危重期呼吸急促時(shí)暫禁食，予靜脈全營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量。當(dāng)病情穩(wěn)定，應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充腸道營(yíng)養(yǎng)，無(wú)吞咽和吸吮能力的患兒予管飼，有能力者經(jīng)口喂養(yǎng)，注意觀察喂養(yǎng)耐受性。④健康教育：與家長(zhǎng)多溝通，告知疾病和治療的相關(guān)信息，及時(shí)準(zhǔn)確地向家屬通報(bào)治療現(xiàn)狀，幫助家屬樹(shù)立信心，為后期進(jìn)一步救治工作的順利開(kāi)展提供家庭支持保障。

3 結(jié)果

臨床治愈26例，轉(zhuǎn)院2例（嚴(yán)重肺出血1例，敗血癥未能控制1例），病死率為0。

4 體會(huì)

RDS患兒的治療多為侵入性操作，護(hù)士不僅要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，還要嚴(yán)格掌握各項(xiàng)操作治療的指征和方法。例如吸痰術(shù)，要求護(hù)士必需掌握適宜的吸痰時(shí)機(jī)，按需吸痰，避免不必要的過(guò)度吸痰刺激引起氣管支氣管痙攣、心率減慢、顱壓升高引發(fā)顱內(nèi)出血等；同時(shí)要掌握正確的吸痰技術(shù)，避免方法不當(dāng)導(dǎo)致脫管、氣道粘膜損傷，甚至導(dǎo)致氣胸。

RDS嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，由于大部分患兒入科時(shí)已處于危重狀態(tài)，且多數(shù)為早產(chǎn)兒，具有多種潛在危險(xiǎn)因素，需要多種儀器搶救和監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，嫻熟的急救技能，并熟練掌握各種呼吸治療相關(guān)儀器的使用方法和指征。在本組28例患兒的搶救治療中，護(hù)理人員“主動(dòng)護(hù)理”的理念發(fā)揮了重要的作用：主動(dòng)評(píng)估患兒、主動(dòng)備齊搶救器械，準(zhǔn)確高效地進(jìn)行護(hù)理配合，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸治療后反應(yīng)，主動(dòng)采取按需吸痰、變換臥位、控制氧濃度等有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而提高氧療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率；搶救過(guò)后及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，爭(zhēng)取信任和支持，增加治療依從性。經(jīng)過(guò)積極搶救配合和精心護(hù)理，本組除2例患兒病情惡化轉(zhuǎn)院外，其余26例患兒均治愈出院，患兒的生存率和生存質(zhì)量都達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，體現(xiàn)了護(hù)理工作“三分治療七分護(hù)理”“護(hù)理與治療效果并重”的價(jià)值。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫綜合征為臨床兒科常見(jiàn)危急重癥，配合臨床有效針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可有效控制病程進(jìn)展，改善預(yù)后，臨床應(yīng)用效果顯著。