覃彩云 毛衛(wèi)婷 周群 黃榮華 顏顏美

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧，530000）

急診科是搶救危重患者的重要場所，危重患者接受急診初步處理后，因需明確診斷及后續(xù)治療需進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運。患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運是一個復雜的過程，轉(zhuǎn)運過程中涉及的人員及科室多，且存在諸多的危險因素。據(jù)相關(guān)研究[1]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運雖然是一個短暫的過程，但由于患者病情不穩(wěn)定及轉(zhuǎn)運過程中的條件限制，可造成不良情況的發(fā)生，多數(shù)患者會在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，病死風險較平常顯著上升，常發(fā)生醫(yī)患糾紛。本文就急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險因素及護理措施進展展開綜述，具體如下。

1 轉(zhuǎn)運過程中的危險因素

1.1 人員因素 患者因素：急診危重患者病情復雜危險且常診斷不明確，存在很大的安全隱患。楊強[2]等對急診氣管插管患者的轉(zhuǎn)運危險因素進行分析，認為急診氣管患者轉(zhuǎn)運途中受病情因素影響較大，患者在轉(zhuǎn)運中隨時可能出現(xiàn)呼吸及意識等系統(tǒng)的變化，最危險的情況就是人工氣道的功能喪失及呼吸系統(tǒng)的機能變化，而非轉(zhuǎn)運患者的不良醫(yī)學事件率明顯低于轉(zhuǎn)運患者。葛玲芳[3]等在報道中稱急診危重患者病情復雜且變化快，轉(zhuǎn)運會造成患者的呼吸及循環(huán)功能不穩(wěn)定，嚴重者甚至可能發(fā)生心臟驟停，所以轉(zhuǎn)運風險較高。轉(zhuǎn)運人員因素：（1）轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運過程中責任心不強，部分由專業(yè)知識不強的年輕護士或?qū)嵙曌o士轉(zhuǎn)運，面對突發(fā)事件的應急能力較差。未密切監(jiān)測患者病情情況，未能及時發(fā)現(xiàn)其生命體征的變化。轉(zhuǎn)運過程中未嚴格執(zhí)行監(jiān)護干預，急救技能不熟練。轉(zhuǎn)運過程中患者突發(fā)病情變化，未能立即實施急救處理，從而導致意外事件的發(fā)生；（2）對患者的病情不夠了解，轉(zhuǎn)運方式不當：主要是轉(zhuǎn)運人員專業(yè)知識不夠扎實，在搬運過程中未采取正確的方式，給患者帶來二次傷害；（3）轉(zhuǎn)運流程不暢，實施轉(zhuǎn)運前未能對患者的病情進行準確的評估，轉(zhuǎn)運路線選擇不當，轉(zhuǎn)運前未提前做好相關(guān)準備，導致轉(zhuǎn)運時長增加，患者病情發(fā)生變化時未及時采取正確的搶救措施，從而導致患者發(fā)生不良情況對其生命造成威脅；（4）交接制度執(zhí)行不到位，思想松懈，在轉(zhuǎn)運期間存在患者相關(guān)信息交接不全或遺漏等問題，急診科與接收科室僅進行口頭交接，易出現(xiàn)交接不全等情況從而引發(fā)矛盾糾紛[4-6]。

1.2 醫(yī)療設(shè)備及急救藥品因素氧氣量準備不足或氧氣管道脫落，輸液突然中斷或管道滑脫，呼吸機、心電監(jiān)護儀等醫(yī)療設(shè)備蓄電不足，負壓吸引器負壓不足，急救藥品準備不充分，在患者發(fā)生生命危險時無法對其病情變化進行持續(xù)觀察，并采取針對性的搶救措施，從而延誤最佳救治時機[7]。

2 護理措施

2.1 規(guī)范轉(zhuǎn)運制度及優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程制定轉(zhuǎn)運指南或規(guī)范是提高危重患者轉(zhuǎn)運安全的第一步，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運前的合作及溝通、伴隨人員、伴隨設(shè)備及轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測。許可[8]等采用危重癥患者安全轉(zhuǎn)運臨床路徑對醫(yī)務(wù)人員進行危重患者轉(zhuǎn)運安全性及風險性評估、轉(zhuǎn)運用物備物、轉(zhuǎn)運病情觀察及應急處理方案、轉(zhuǎn)運評估的指導及規(guī)范，有效降低轉(zhuǎn)運中意外脫管、病情惡化等并發(fā)癥。與轉(zhuǎn)運相關(guān)的文書應包括轉(zhuǎn)運評估單、記錄單、急診及科室或手術(shù)室的交接單，詳細記錄患者呼吸及循環(huán)情況、活動能力及疼痛鎮(zhèn)痛評分、引流管類別、傷口情況、轉(zhuǎn)運過程中的病情變化及不良事件以及相應的處理措施。此外需為危重患者應開通“綠色通道”，安排優(yōu)先檢查以使轉(zhuǎn)運時間縮短，制定轉(zhuǎn)運流程，做好突發(fā)情況的應急預案，轉(zhuǎn)運前再次對轉(zhuǎn)運指征進行確定，攜帶患者相關(guān)病例資料、檢查單及搶救物品及藥品，選擇直接安全的路線進行轉(zhuǎn)運。

2.2 轉(zhuǎn)運前準備轉(zhuǎn)運前充分準備及預處理：由于患者需轉(zhuǎn)運至一個陌生的環(huán)境，且在轉(zhuǎn)運過程中存在風險，會使清醒的患者產(chǎn)生應激反應。因此，護理人員要對患者的心理狀態(tài)進行評估，實施相應的心理干預，并提供專業(yè)及優(yōu)質(zhì)的照護，讓患者及其家屬感到安全及信任，循環(huán)系統(tǒng)方面應評估血壓、心率、中心靜脈壓、尿量及有無持續(xù)出血，確定是否需要可攜帶的心電監(jiān)護儀，并根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物，補充血容量，使血液動力學參數(shù)維持在一個相對為穩(wěn)定的狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)方面應評估患者呼吸深淺度、節(jié)律、血氧飽和度及血氣分析，確定是否需要機械通氣、置入人工氣道。對已建立人工氣道者，應檢查氣道是否通暢，固定是否妥當，并給予充分吸氧，吸凈口鼻腔分泌物；需借助呼吸機輔助通氣者，應調(diào)整便攜式呼吸機參數(shù)，證實患者能耐受且各項呼吸參數(shù)平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)方面應進行格拉斯哥評分、鎮(zhèn)靜評分，觀察瞳孔、意識、有無顱骨骨折，并針對病情進行脫水治療，防止發(fā)生腦疝。嚴重躁動、抽搐者應給予適當鎮(zhèn)靜，妥善約束。創(chuàng)傷方面應評估損傷或骨折部位有無活動性出血，并給予有效的止血、包扎及固定。評估患者的皮膚、引流管、活動能力、疼痛及溝通交流能力，并妥善固定吸氧管、靜脈置管、胸腔引流管、留置導尿管等管道，給予適當鎮(zhèn)靜，拉上床欄防止患者墜床[9-10]。合理安排轉(zhuǎn)運人員：院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員包括外勤隊工友及護理人員各1 名，若患者病情十分不穩(wěn)定可安排急診醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運，選擇專業(yè)知識扎實及急救技能較強的護理人員負責危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的工作，以確?；颊吣茉诎踩那闆r下接受轉(zhuǎn)運。加強急診人員的急救技能培訓，急救場景模擬演練，增強醫(yī)護人員急救技能及責任心，提高搬運人員的能力，以確保危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。醫(yī)療設(shè)備及急救藥品：轉(zhuǎn)運過程中必備的醫(yī)療設(shè)備及急救藥物是監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)及處理轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生不良事件的必需條件、確保儀器設(shè)備性能較好，是確保轉(zhuǎn)運安全的重要因素。強調(diào)，由于轉(zhuǎn)運過程中無電源及氣源補充，對使用呼吸機的患者需提前做好氣源及電源的準備工作，采用蓄電池的醫(yī)療設(shè)備，需在轉(zhuǎn)運前進行多次檢查，以確保轉(zhuǎn)運過程中能正常使用。醫(yī)療器械由轉(zhuǎn)運人員進行交接，使用后需立即補充且需做好設(shè)備的維護工作。

2.3 轉(zhuǎn)運中護理病情監(jiān)測：患者在轉(zhuǎn)運的過程中會突發(fā)病情變化及意外情況，因此需做好患者監(jiān)護及生命支持。轉(zhuǎn)運人員需在轉(zhuǎn)運過程中密切觀察患者病情變化，尤其是對呼吸、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測，在轉(zhuǎn)運過程中若患者血壓突然下降可對多巴胺的速度實施調(diào)節(jié)或開通多條靜脈通路加快補液速度，血氧飽和度下降時可加大氧流量，確保靜脈通路通暢，采用微量泵對輸入速度進行控制，并根據(jù)患者病情情況調(diào)整用藥劑量，若發(fā)生針頭滑脫或移位局部出現(xiàn)腫脹的情況要立即予以相關(guān)處理，以確保有效的靜脈用藥。危重患者在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生窒息的危險性較高，需做好管道護理工作，攜帶氣管插管設(shè)備，有條件的攜帶便攜式呼吸機以確保呼吸通暢。轉(zhuǎn)運途中轉(zhuǎn)運人員需始終站在在患者頭端位置，注意觀察其面色、呼吸及瞳孔等體征。查看心電監(jiān)護數(shù)據(jù)，查看管道有無發(fā)生扭曲或滑脫，查看穿刺部位、補液速度等情況。應急護理：維持患者生命體征穩(wěn)定，若在轉(zhuǎn)運的過程中患者突發(fā)心臟驟停，需保持鎮(zhèn)靜，立即實施搶救措施，呼救就近醫(yī)護人員配合救治。轉(zhuǎn)運時保持轉(zhuǎn)運車車速平穩(wěn)，避免顛簸，上下坡時患者頭部需在高處位置，以避免增加患者的不適感。做好患者的保暖工作，對于出現(xiàn)煩躁的患者，給予鎮(zhèn)靜及約束，以防止患者發(fā)生墜落傷。轉(zhuǎn)運過程中護理人員需給予患者足夠的心理支持，以穩(wěn)定其心理狀態(tài)。需對轉(zhuǎn)運過程中的患者的病情進行詳細記錄，如生命體征及意識情況等。

2.4 轉(zhuǎn)運后交接

到達目的地后需加強患者的安全護理，保證轉(zhuǎn)運末期患者的安全。轉(zhuǎn)運人員將患者護送至目的地后，交接雙方人員站在患者的床邊，通過腕帶、病歷等信息共同確認患者身份，與接收科室人員共同安置患者。床邊交接后，由雙方護理人員共同填寫轉(zhuǎn)運登記本，雙方確認無誤后均應簽全名，以體現(xiàn)護理記錄的及時性、客觀性及合法性[11]。強調(diào)進行床邊交接時，注意使用保護性語言，避免交接的內(nèi)容對患者產(chǎn)生不良情緒及心理影響。急診危重癥患者需要交接的內(nèi)容較多。有研究表明[12]，開展品管圈活動推進急診患者安全轉(zhuǎn)運交接管理，不僅能降低急診收入院患者轉(zhuǎn)運交接班漏項情況，保證患者的安全，同時還能提高護理人員的質(zhì)量管理意識，創(chuàng)新意識及組織策劃能力。

3 小結(jié)

急診危重患者轉(zhuǎn)運值得作為一個項目實施質(zhì)控，涉及患者疾病、轉(zhuǎn)運人員、儀器設(shè)備及急救藥品等多個方面。醫(yī)院需實施持續(xù)質(zhì)量改進，對轉(zhuǎn)運期間發(fā)生的不良情況及發(fā)生原因進行進一步分析，從人員、儀器設(shè)備等方面實施改進，加強急診護理人員的專業(yè)知識及技能培訓，重視轉(zhuǎn)運期間的藥物及醫(yī)療設(shè)備管理，重視轉(zhuǎn)運前的風險評估、轉(zhuǎn)運前各項準備工作及轉(zhuǎn)運過程的監(jiān)護等多個環(huán)節(jié)管理，從而全面控制風險。