盧為

（平樂縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林，542400）

吞咽困難是腦梗死發(fā)作后常見的并發(fā)癥，在我國的發(fā)病率約為51%～73%，若未及時進行干預，可引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等問題，對預后造成不良影響[1]。護理是腦梗死患者康復中的重要環(huán)節(jié)，通過科學合理的護理干預在強化治療效果、促進康復等方面均有著積極意義。在實際工作中，由于不同醫(yī)院的醫(yī)療條件、護理質(zhì)量水平等存在差異，加之無法準確地將吞咽障礙評估方法及護理干預措施落實到護理工作中，導致不一樣的臨床結(jié)局。鑒于此，本文就近些年關(guān)于腦梗死吞咽困難的護理干預進行綜述，旨在為該類患者的評估及護理方案的完善提供參考。

1 吞咽困難的評估

1.1 初篩評估工具段冉[2]等強調(diào)吞咽功能評估在護理干預中的重要性，該研究中采取的是洼田飲水試驗，并于入院24h 內(nèi)完成，后根據(jù)吞咽困難的不同程度采取針對性的護理干預。但洼田飲水試驗需要患者的主動配合，且對無癥狀的誤吸檢出率低。鑒于此，溫水群[3]等將改良版洼田飲水試驗應用于腦梗死吞咽困難程度的評估，即將一次性飲下30mL 水改為分次遞增飲用，并限制飲水時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可降低嗆咳率、誤吸率及吸入性肺炎發(fā)生率。多倫多床旁吞咽篩查試驗（TOR-BSST）具有篩查快速的優(yōu)勢，檢查時間僅需10min。有研究指出，TOR-BSST試驗判斷吞咽障礙的特異度雖可達到87.1%，但靈敏度僅為61.8%，提示篩查效果不夠理想，還需進一步探索該試驗在中國腦梗死后吞咽困難人群中的應用價值[4]。Gugging 法分為間接吞咽試驗、直接吞咽試驗兩部分，其中間接吞咽試驗主要包括患者主動咳嗽、清嗓子、保持注意力15min，若未出現(xiàn)自主咳嗽、含糊、流涎等癥狀可進入直接吞咽試驗；直接吞咽試驗根據(jù)食物的性狀，包括液體、糊狀、固體三種，對患者進行測試評分。宗麗春[5]等發(fā)現(xiàn)，相較于洼田飲水試驗，Gugging 法可取得更好的反應性，并提升吞咽困難的篩查率。標準吞咽功能評估量表（SSA）主要包括臨床檢查（意識、舌及咽活動度、構(gòu)音障礙、呼吸困難）、5mL 吞咽試驗、60mL 吞咽試驗3 個部分，趙錦穎[6]等發(fā)現(xiàn)SSA 量表進行評估后，再實施標準飲食護理，能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少誤吸的發(fā)生。

李萍[7]等采取進食評估問卷調(diào)查工具-10（RAT-10）、反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、容積-黏度吞咽測試（V-VAST）的序貫多元的評估方案，能夠使得對吞咽困難的評估更加精準、全面，并根據(jù)評估結(jié)果給予精細化的飲食指導及干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對該序貫多元化評估方法的耐受性較好，且吸入性肺炎的發(fā)生率得到降低。

1.2 儀器評估目前臨床上常見的儀器評估方法有纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）、視屏熒光造影（VFSS）兩種，黃妍[8]等認為FEES 檢查可用于腦卒中氣管切開的指導；于秉倫[9]等研究證實VFSS 可用于腦卒中口咽期吞咽障礙的檢查。

2 護理干預措施及效果

2.1 飲食護理《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識》中指出，飲食管理主要主要包括營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)狀況評估、食物的選擇、個體化訓練飲食的調(diào)配、飲食質(zhì)地的調(diào)配等[10]。該共識中推薦應用微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）進行營養(yǎng)風險的評估；充分尊重患者的意愿選擇適宜的食物，禁食易引發(fā)嗆咳、誤吸的食物；根據(jù)吞咽障礙的階段性病情變化，調(diào)配飲食質(zhì)地以幫助患者逐漸適應減退的咀嚼和吞咽功能，常見的飲食質(zhì)地調(diào)配方法包括改變烹飪方式、調(diào)整食物形態(tài)、添加通用設計食品（UDF）等。

2.2 健康教育由于吞咽功能恢復的周期長，且腦梗死患者自理能力下降，加之知識缺乏，易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒。健康教育是臨床護理工作中的重要組成部分，通過積極的知識宣教及飲食、用藥、康復訓練等指導能夠提升患者的認知度及自我管理能力，對康復產(chǎn)生積極影響。朱麗麗[11]等在健康教育中應用思維導圖，通過生動形象的方式更有利于患者對宣教內(nèi)容的理解、記憶與掌握，提升其健康知識水平及自護技能水平。羅淑敏[12]等強調(diào)醫(yī)護聯(lián)合，即主管醫(yī)師進行治療方式、臨床癥狀、常見并發(fā)癥等知識的講解，責任護士負責講解體位、食物性狀、進食速度、進食后風險等，并利用微信平臺加強患者的學習，住院期間采取醫(yī)護共同查房方式，能夠加強醫(yī)護患三者間的溝通與配合，達到良好的教育效果。

2.3 口腔護理吞咽困難患者相較于常人唾液分泌減少，且食物易殘留于口腔，導致細菌繁殖，增加口腔感染風險。高蓓蓓[13]等實施冷熱交替沖洗式口腔護理，即先使用溫鹽水沖洗口腔，后使用冷鹽水拂刷唇舌（腭）面，結(jié)果能夠改善患者的吞咽功能，并縮短住院時間，效果優(yōu)于常規(guī)冰刺激。該研究中指出，相較于冰刺激，冷熱交替式?jīng)_洗是利用流動水對口腔進行刺激，刺激時間更加充裕，同時能夠與敏感位置充分接觸，不僅能夠有效去除口腔內(nèi)血痂、污漬、牙菌斑等，還能積極預防肺部感染。毛二莉[14]等在沖洗式口腔護理的基礎上使用吸痰管牙刷的“刮苔器”行K 點刺激，并對唇、舌、軟腭、咽喉壁、峽部進行快速負壓刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠改善口腔清潔情況及吞咽功能。邵婷婷[15]等發(fā)現(xiàn)中藥藥棒咽刺激聯(lián)合中醫(yī)康復護理不僅能夠降低患者的焦慮、抑郁評分，還能改善洼田飲水試驗評級、Gugging法評分、VFSS 評分以及生活質(zhì)量評分，且未出現(xiàn)明顯的不良反應，提示該護理方案在改善患者心理狀態(tài)、吞咽功能、生活質(zhì)量方面的效果，同時具備較高的安全性。

2.4 多學科協(xié)作護理隨著醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，臨床上越來越重視多學科協(xié)作在患者臨床治療及康復中的價值。劉嘯妍[16]等主張由神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、呼吸科、口腔科、康復科、精神科共同組成多學科協(xié)作小組，并強調(diào)家屬在患者康復過程中的督促作用，通過討論會形式將醫(yī)生、護士、家屬集中在一起，由管床醫(yī)生及護士介紹患者病情、康復醫(yī)師制定吞咽訓練方案、營養(yǎng)科醫(yī)師進行膳食管理及指導、呼吸科醫(yī)師指導及制定防誤吸及誤吸后的急救措施、口腔科醫(yī)師指導口腔衛(wèi)生、精神科醫(yī)師加強心理干預，管床護士進行匯總并制定護理方案，嚴格落實，家屬在護理過程中加強配合，發(fā)現(xiàn)能夠減少吸入肺炎的發(fā)生，改善治療效果、吞咽功能、生活質(zhì)量及滿意度。多學科協(xié)作護理的優(yōu)勢在于充分強調(diào)各個專業(yè)的精細化管理，獲得最大化的治療效果。

3 小結(jié)

目前臨床上推薦應對腦梗死患者盡早進行吞咽障礙的篩查，并加強早期的治療及護理，以促進患者的康復、降低經(jīng)濟費用。目前臨床上評估吞咽困難程度的量表呈多樣化，不同的量表具有自身獨特的優(yōu)勢，而多種量表聯(lián)合應用的評估方案能夠更為細致、精準、全面地了解患者的吞咽功能，從而利于制定精細化的護理方案。通過評估吞咽困難程度后，根據(jù)量表評分采取個性化的護理方案，能夠最大程度改善治療效果，促進患者吞咽功能的恢復，達到最佳的身心狀態(tài)。在護理干預中，通過飲食護理能夠為患者選擇合適的進食方案，改善其營養(yǎng)狀態(tài)；通過健康教育能夠提升患者的知識水平，促進其良好的配合，并在一定程度上緩解心理紊亂的問題；通過口腔護理能夠保持口腔清潔，降低感染風險，并利于吞咽功能的改善。隨著研究的深入，臨床上提倡多學科協(xié)作的護理模式，符合現(xiàn)代精細化醫(yī)學的發(fā)展，從多個角度為患者提供全面、精細、優(yōu)質(zhì)的護理，取得良好的護理效果。相信隨著臨床研究的不斷深入，腦梗死后吞咽困難患者的臨床護理將變得更加完善、標準、規(guī)范，從而對改善臨床結(jié)局產(chǎn)生幫助。