王穎 張倩倩 肖啟強 汪卓赟

近年來，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁發(fā)生，造成的影響和損失不斷升級，處置難度越來越大，嚴重影響人類健康和社會穩(wěn)定。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性、復雜性、不確定性、防控難度大、影響廣泛等特點。鼠疫、人禽流感、新型冠狀病毒肺炎等烈性傳染病防范任務依然艱巨，新發(fā)、再發(fā)傳染病，境外輸入性傳染病，群體性不明原因疾病，流感大流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件危險依然存在，迫切需要增強和提升我國衛(wèi)生應急管理能力。

1 公共衛(wèi)生-臨床診療服務現況

從突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對過程來看，我國疾病預防控制工作中臨床診療服務與公共衛(wèi)生服務之間存在較大“裂痕”，醫(yī)防分離現象明顯，存在分散建設和信息滯后等問題。政府部門、衛(wèi)生行政主管部門、公共衛(wèi)生管理機構、醫(yī)療機構等各個模塊化管理之間的“信息孤島”界限和隔閡依然存在。部分省市級衛(wèi)健委作為衛(wèi)生管理行政部門，在應急管理過程中存在政策法規(guī)和相關標準滯后、反應滯后、監(jiān)管不嚴、物資協(xié)調不迅速等情況；綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生資源供給不足、應急物資相對匱乏、信息化應用能力較弱、協(xié)調不流暢；基層醫(yī)療服務機構突發(fā)事件應對能力弱，應急設備、設施落后，與上一層次應急管理體制不協(xié)調。衛(wèi)生應急資金保障相對匱乏，專業(yè)機構不健全，公衛(wèi)臨床一體化人才匱乏等。因此，臨床醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務協(xié)同融合建設亟待加強。

2 國外衛(wèi)生應急管理體系

美國應急體系以聯(lián)邦應急事務管理總署（FEMA）為主導，形成國家—州—地方縱向三級衛(wèi)生應急管理框架。FEMA職責范圍廣泛，包括全國的災害救援請示、應急資金撥款、災后恢復工作、日常應急培訓等，與地方政府的應急管理機構保持密切聯(lián)系。國家—州—地方三級應急管理主體即疾控中心（CDC）、醫(yī)院應急準備系統(tǒng)（HRSA）、大都市衛(wèi)生應急系統(tǒng)（MMRS）。CDC負責統(tǒng)一管理、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)籌協(xié)調全國的衛(wèi)生應急工作；各州的HRSA是各州公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生服務專業(yè)機構，在公共衛(wèi)生應急工作中負責人員調配、溝通聯(lián)絡等工作；地方的MMRS更多承擔輔助角色，配合CDC和HRSA，聯(lián)系地方醫(yī)院、社區(qū)和警務消防等部門，協(xié)助衛(wèi)生應急管理措施的落實。從橫向來看，美國衛(wèi)生應急橫向整合模式主要包括全國公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生實驗室診斷系統(tǒng)、流行病調查系統(tǒng)、醫(yī)學應急網絡系統(tǒng)、應急物資救援反應系統(tǒng)和健康教育系統(tǒng)[1]，這些橫向子系統(tǒng)在應急過程中相互配合，不可或缺。

英國衛(wèi)生應急管理是從中央到地方的層級體系。中央層級是指英國健康與社會保障部（Department of health and social care，DHSC），主要承擔全國公共衛(wèi)生事件應急管理統(tǒng)籌協(xié)調工作，衛(wèi)生政策與應急預案制定、衛(wèi)生信息系統(tǒng)的構建等。執(zhí)行層級是由英國公共衛(wèi)生部（Public health England，PHE）和英國國家醫(yī)療服務體系（National health service，NHS）及其他下設機構組成，主要負責具體應對措施的落實、提供醫(yī)療服務與保健職能?；鶎拥男l(wèi)生應急管理工作有較為完備的初級保健網絡保障（Primary care networks，PCNs）[2]。初級保健網絡與應急服務機構合作，提供全方位的應急支持與建議。例如在應對新冠肺炎疫情時，英國中央警報系統(tǒng)發(fā)出通知后，首先由醫(yī)療委員會小組對暴露患者進行評估，并讓患者迅速服用抗病毒藥物，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在轉診后2h內提供危機應對服務，并在轉診后2天內為有需要的患者提供恢復護理[3]。在歷次的突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，英國不斷總結經驗、調整優(yōu)化應急管理模式，不斷完善其從中央到地方、從戰(zhàn)略層到執(zhí)行層的應急管理架構。

日本衛(wèi)生應急管理網絡體系縱向來看由國家和地方兩部分構成，最高指揮為日本首相，自上而下的三層層級結構為厚生勞動省—都道府縣（中國的省級）衛(wèi)生健康局—市町村。其中，厚生勞動省是國家衛(wèi)生應急管理工作的主管部門，通過頒布政府政令等形式直接領導處理突發(fā)事件；與之相對應的國家系統(tǒng)主要有檢疫所、國立大學醫(yī)學院、國立醫(yī)院、國立療養(yǎng)院等[4]。都道府縣衛(wèi)生健康局、市町村保健中心等地方應急系統(tǒng)與醫(yī)師會等民間組織機構建立協(xié)調機制，共同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]。此外，日本政府十分重視法律、信息、教育等體系在衛(wèi)生應急中的作用。日本頒布了《災害對策基本法》，涵蓋對各類危機事件的處置應對辦法；重視應急信息化能力建設，建立了覆蓋全國、功能完善的防災通信網絡及其依托的無線通信技術[4]；重視全民應急宣傳與教育，編制防災指南等讀本，將安全教育引入中小學課堂，定期演練，使居民掌握基本逃生、自救技能。日本有縱向的三級應急管理系統(tǒng)，輔之以法律、信息和教育等體系，共同形成突發(fā)事件應急管理網絡體系。

3 我國衛(wèi)生應急管理存在的問題與挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)防融合效率較低，應急組織職能分散 從臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生服務整合的角度，我們應重新審視兩者之間的關系。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，臨床醫(yī)學側重于研究疾病的發(fā)病機理和病理過程，而公共衛(wèi)生更加側重于研究社會因素和環(huán)境因素對人群疾病和健康的影響[6]。二者的嚴重割裂影響我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展?，F代醫(yī)學對于臨床研究的重視使得公共衛(wèi)生的研發(fā)潛力被大大削弱，并逐漸被邊緣化。醫(yī)防融合效率較低，導致面對傳染病疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，不能及時采取科學高效的應急管理措施。與此同時，現行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系存在扁平化、分割式的弊端，政府部門負責衛(wèi)生應急管理的政策制定與信息發(fā)布、輿情控制工作，衛(wèi)生行政部門負責管理醫(yī)療機構醫(yī)療救治與監(jiān)督管理等工作，疾病預防控制部門負責流行病學調查、現場處置和實驗室檢驗等技術工作，看似權責清晰，實際有職能交叉、資源分散、管理低效等諸多問題。

3.2 信息溝通銜接不暢，信息化水平有待提高 衛(wèi)生應急管理過程中的信息管理短板主要表現在部門之間信息溝通不暢與信息化水平的落后。疫情發(fā)生初期，基層的轄區(qū)居民登記、生活物資發(fā)放主要靠基層工作人員親自上門，該方式不僅耗時耗力，也增加了基層工作人員的感染幾率。在絕大部分定點醫(yī)院、集中隔離點和公共場所，醫(yī)療救助、重點物資配送、消殺作業(yè)等工作幾乎全靠一線工作人員人工操作，大數據、人工智能、機器人、物聯(lián)網等智能化手段尚未發(fā)揮足夠作用，凸顯出我國公共衛(wèi)生應急管理體系的智能化程度不高[7]。應急管理過程中，公共衛(wèi)生管理部門與醫(yī)療機構之間會出現信息分割、信息獲取渠道單一、捕獲延遲、統(tǒng)計不夠精確等問題，嚴重影響了衛(wèi)生應急管理部門對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)展趨勢的預判。

3.3 專業(yè)應急人才匱乏，人員結構不合理 應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、提高診療救治能力的核心力量是醫(yī)護工作者，而兼?zhèn)淅碚撝R和實踐技能的綜合性應急人才也是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要組成部分。現階段我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)中人力資源的現存問題主要是專業(yè)應急人才匱乏，人員結構不合理，出現人才“假飽和”現象[8]，即人員整體素質偏低，高職稱人員占比偏低，缺少全能型人才[9]。有報道[10]分析了中國2003～2016年公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展現狀，公共衛(wèi)生人員總體數量和在四大執(zhí)業(yè)醫(yī)師中所占比例都呈明顯下降趨勢。同時還存在醫(yī)護人員對新發(fā)傳染病意識不強、地方專業(yè)應急人才缺乏等問題。

3.4 衛(wèi)生應急經費不足，應急物資匱乏 相對于小城市和基層醫(yī)療機構而言，經濟較為發(fā)達的大城市中技術先進的醫(yī)療機構和更加豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源較為集中，以致于在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，小城市與基層醫(yī)療服務機構易出現財政資金、醫(yī)療物資短缺的情況。我國大部分傳染病?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院的傳染科由于創(chuàng)收能力不強、收入較低等原因，普遍存在設備陳舊、人才短缺、物資不足等問題[11]。

4 “醫(yī)院協(xié)同”視角下公共衛(wèi)生臨床中心－綜合醫(yī)院－基層醫(yī)療服務機構應急管理策略

從公共衛(wèi)生臨床中心綜合救治網絡的角度來看，近年來各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁發(fā)生。傳統(tǒng)的傳染病管理模式功能單一、發(fā)展受限，已不能適應新時期衛(wèi)生應急管理的要求。推進公共衛(wèi)生臨床中心—綜合醫(yī)院—基層醫(yī)療服務機構三級應急管理體系，是政府落實中共中央關于加強公共衛(wèi)生體系建設、保障人民身體健康和生命安全的重要舉措，如遇突發(fā)情況時可通過三級應急綜合網絡體系，通過業(yè)務溝通、會商協(xié)同、管理調度與信息互通完成公共衛(wèi)生事件的集中救治，全面提高衛(wèi)生應急救治能力。

4.1 完善應急組織架構，深度推進醫(yī)防融合 完善三級應急管理網絡建設標準，地方的公共衛(wèi)生臨床中心采用產學研用一體化建設模式，集醫(yī)療救治、疾病防控、應急管理、科研教學、人工智能等為一體的綜合性機構。建設從公共衛(wèi)生臨床中心到綜合醫(yī)院再到基層醫(yī)療服務機構的三級應急管理網絡，理論上應探索三級衛(wèi)生應急管理運行機制，主要包括基于應急物流活性理論的衛(wèi)生應急物資管理、基于分工理念的三級應急管理協(xié)同管理、基于崗位勝任力模式的應急處置隊伍培訓演練管理、基于危機管理4R理論（Reduction，Readiness，Response，Recovery）的衛(wèi)生應急處置管理及基于三角模糊數的模糊多屬性群決策方法的衛(wèi)生應急能力組合評價管理等。實踐上應從規(guī)模設置、基礎設施、資源配備、救治流程、協(xié)同運行、考核評價等方面制定標準化、規(guī)范化的建設方案。同時，逐步構建醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務高效協(xié)同、聯(lián)防聯(lián)控的應急管理體系。將衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制機構、綜合醫(yī)院及其他衛(wèi)生應急聯(lián)動單位等通過公共衛(wèi)生臨床中心形成一個權責統(tǒng)一、協(xié)調一致、緊密合作、上下聯(lián)動的應急管理組織架構，改善傳統(tǒng)衛(wèi)生應急管理中醫(yī)療衛(wèi)生資源分割嚴重或多頭管理的局面。

4.2 完善應急管理制度，落實法規(guī)政策細則 逐步完善應急管理制度，建立平戰(zhàn)結合的疾病診療協(xié)作機制。通過重點加強公共衛(wèi)生臨床中心相關學科建設，以相關傳染病病種為中心，統(tǒng)一協(xié)調從公共衛(wèi)生臨床中心到基層醫(yī)療服務機構相關疾病救治的組織架構。借鑒分級診療實施模式，建立“同質化”的技術提升機制，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一流程、技術幫扶、資金支持、資源共享、信息互通。逐步實現“上下一體化、大小一體化、城鄉(xiāng)一體化”的標準化公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系。習近平總書記強調“要堅持依法防控，在法治軌道上統(tǒng)籌推進各項防控工作”[12]。構建新型衛(wèi)生應急管理體系，應加強衛(wèi)生應急管理法律法規(guī)制度建設。在參照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理條例》等一系列相關法律法規(guī)制度的基礎上，不斷強化危機意識和應急意識，建立符合各地區(qū)衛(wèi)生實際和具體環(huán)節(jié)的規(guī)范文件，同時利用多種途徑加強對公民關于衛(wèi)生應急法律及制度的宣傳和教育，確保整個衛(wèi)生應急管理制度落實到位。

4.3 加大信息建設力度，實現信息資源共享 建立互通有無的信息資源共享機制，對于傳染病病毒在人群中發(fā)病、傳播方式的認知需要時間和過程，藥物與疫苗研制更需要漫長的過程。建立從公共衛(wèi)生臨床中心覆蓋到基層醫(yī)療服務機構的公共衛(wèi)生動態(tài)信息監(jiān)測系統(tǒng)將有利于重要信息資源及時共享。以衛(wèi)生應急管理三級網絡為依托，開展對公共衛(wèi)生事件的動態(tài)信息監(jiān)測，如定期對可能發(fā)生的病毒變異、發(fā)生的人群傳染病風險進行專家層面的討論形成共識，判定風險等級、制訂風險應對措施，上報國家相關管理機構形成檔案以備突發(fā)疫情防治使用，對社會公眾發(fā)布傳染病風險預警、提高群眾防護意識與公共衛(wèi)生習慣。同時不斷加大信息化水平建設，充分發(fā)揮互聯(lián)網行業(yè)的技術優(yōu)勢，不斷開發(fā)和完善更加智能、高效的疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)。打通政府部門、衛(wèi)生行政主管部門、公共衛(wèi)生管理機構、醫(yī)療機構、基層醫(yī)療服務機構等各個模塊化管理之間的“信息孤島”界限和隔閡，整合分散資源，運用大數據、互聯(lián)網+醫(yī)療等技術更好服務于應急管理工作，提高效率、資源共享，確保指揮命令下達后能夠在真實信息支撐下，準確、有序、快速地執(zhí)行。充分開發(fā)與利用大數據、人工智能、機器人、物聯(lián)網技術在醫(yī)療救助與物資配送領域的作用，減輕人員工作負擔，降低交叉感染幾率。

4.4 重視應急隊伍培養(yǎng)，加大科研攻關力度 完善衛(wèi)生應急管理體系，必須加強基層、綜合醫(yī)院、疾控部門等衛(wèi)生應急處置人才隊伍建設。在人才選拔方面，各醫(yī)療機構選取部分高水平醫(yī)護人員組成衛(wèi)生應急醫(yī)療隊，平時醫(yī)護人員在各自科室各司其職，遇有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應急醫(yī)療隊隨時待命，迅速救援，以此形成區(qū)域范圍內涵蓋各級各類衛(wèi)生專業(yè)人員的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援隊伍儲備庫。在培訓演練方面，在公共衛(wèi)生臨床中心建設和制定一批醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務相結合的培訓基地與培訓教材，有計劃、有組織地接收衛(wèi)生應急隊伍、醫(yī)療機構其他醫(yī)護人員與疾控中心工作人員等，對其開展衛(wèi)生應急處置培訓工作。針對不同類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件定期進行演練。并且，將衛(wèi)生應急培訓工作納入本地繼續(xù)教育項目，完成培訓者可獲得相應學分。建立相關疾病防治科研攻關和教學培訓機制，以公共衛(wèi)生臨床中心-綜合醫(yī)院-基層醫(yī)療服務機構三級網絡為軸線，組織開展常態(tài)化科研攻關，提前儲備防疫技術。同時開展藥物研發(fā)和疫苗研發(fā)等技術儲備，以公共衛(wèi)生臨床中心為平臺，公共衛(wèi)生事件相關病種為中心，整合上述醫(yī)療救治資源，組織建立?？茖＜谊犖?，建立多渠道業(yè)務教學培訓途徑，為各層級醫(yī)療單位培養(yǎng)掌握綜合臨床診療技術和公衛(wèi)應急能力的人才，提高綜合救治能力。

4.5 提高資源配置效率，完善后勤物資保障 我國在應急物資后勤保障方面的建設亟需完善，應急醫(yī)療物資的快速持續(xù)供應，直接決定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控成效和未來走向。構建衛(wèi)生應急管理新模式，衛(wèi)生應急后勤保障工作也是重要內容之一。通過公共衛(wèi)生臨床中心-綜合醫(yī)院-基層醫(yī)療服務機構實現對應急物資的集中管理、統(tǒng)一調撥、平戰(zhàn)結合、采儲結合的目標，優(yōu)化作為中間載體的醫(yī)療機構重要應急物資保障和地域調配，通過建立集中儲備和調撥機制，構建起完備的三級應急物資供應保障網絡。

總之,隨著社會的發(fā)展，公共衛(wèi)生應急工作也面臨著更嚴峻的挑戰(zhàn)。我國的衛(wèi)生應急工作始終以“一案三制”的應急體系為核心，經過多年的努力和探索，相繼取得了一定成效，但由于起步較晚，仍存在不足。因此，在總結以往經驗的基礎上，不斷探索和完善衛(wèi)生應急管理新模式對于全面提高衛(wèi)生應急能力、加強公共衛(wèi)生體系建設、促進醫(yī)防深度融合、保障人民身體健康和生命安全具有重要意義。