朱少文 張錦蘭 磨夏玲 劉仕武 盧展宏

腦血管病為高發(fā)病、常見病，逐漸超過腫瘤、心血管疾病，是我國居民第一大致殘、致死的病因[1]。其中急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率最高，占全部病例的70%～80%[2]。研究表明近1/3的AIS患者預(yù)后不佳，最終死亡或明顯殘疾[3]。臨床上如何早期識別這部分患者至關(guān)重要，如能早期識別可及早給予積極干預(yù)，能夠有效改善致殘或致死的不良結(jié)局。基于以上目的，Myint等[4]構(gòu)建了SOAR評分量表，內(nèi)容包括年齡、卒中類型、牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型和卒中前改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評分4個變量，對預(yù)測AIS患者早期住院死亡風(fēng)險有較高的準(zhǔn)確性。由于該量表不包含反映卒中急性期嚴(yán)重程度的指標(biāo)，Abdul-Rahim等[5]對SOAR評分量表進(jìn)行改良，增加美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）后成為改良SOAR（Stroke subtype，Oxfordshire Community Stroke Project classification，Age and prestroke modified rankin，mSOAR）評分，研究提示改良后對卒中早期死亡風(fēng)險的預(yù)測效能更佳，但由于其主要預(yù)測死亡風(fēng)險，對不良預(yù)后（中重度殘疾）等預(yù)測效能如何，研究結(jié)果仍較少，同時因種族差異等，mSOAR量表是否適用于中國人群，增加NIHSS評分后的mSOAR量表是否優(yōu)于SOAR量表，也需進(jìn)一步驗(yàn)證。為此，本研究分析mSOAR評分與AIS患者出院時發(fā)生不良預(yù)后（中重度殘疾或死亡）風(fēng)險的相關(guān)性，進(jìn)而為AIS的臨床診療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年1月1日～2020年12月31日于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的AIS患者200例，年齡（68.06±12.79）歲，其中男127例，女73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為AIS，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國腦血管疾病分類2015[6]；年齡≥18歲；有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，同時頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)相應(yīng)責(zé)任病灶；起病時間≤7d。排除類卒中、出血性卒中及其他多系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查、批準(zhǔn)，取得所有受試者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 通過住院記錄獲取患者的年齡、性別，通過詢問患者及家屬獲知本次AIS起病前患者的生活自理能力。神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師根據(jù)患者的癥狀及本次影像特征，依照OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[7]，分為以下4種：完全前循環(huán)腦梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環(huán)腦梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、后循環(huán)腦梗死（Posterti or circulation infarction，POCI）、腔隙性腦梗死（Lacunar infarction，LACI），并對每例患者入院時進(jìn)行NIHSS評分，由熟練掌握NIHSS評分的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行，對參與評分的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保評分的一致性。

1.2.2 通過設(shè)計(jì)專用的統(tǒng)一表格進(jìn)行數(shù)據(jù)收集錄入，相應(yīng)人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，最后由負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.3 SOAR量表評分項(xiàng)目內(nèi)容包括卒中類型、OCSP分型、年齡、入院前mRS，增加NIHSS評分后為mSOAR量表評分（見表1），每個項(xiàng)目內(nèi)容分值為0～2分。

入組患者在入院時進(jìn)行上述量表評分。研究的終點(diǎn)為AIS患者出院時是否出現(xiàn)不良預(yù)后，包括：①死亡，本次AIS導(dǎo)致的死亡，不包括其他意外死亡；②中重度殘疾，即mRS評分≥3分[8]，其中mRS=6分為死亡，進(jìn)行預(yù)后mRS評分的人員對mSOAR評分情況不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)出院時不良結(jié)局情況繪制ROC曲線，并通過曲線下面積（AUC）判斷量表對患者不良結(jié)局的預(yù)判準(zhǔn)確度。AUC最大面積為1，AUC越接近1，診斷的準(zhǔn)確性越好。AUC在0.5～0.7時判斷的準(zhǔn)確性一般，0.7～0.9時判斷準(zhǔn)確性良好，>0.9具有較高準(zhǔn)確性。根據(jù)Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行mSOAR量表評分與不良預(yù)后關(guān)聯(lián)程度的評估。

2 結(jié)果

200例患者的基線資料見表2。mSOAR評分、SOAR評分預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線見圖1，AUC值見表3。

從表3可知，針對mSOAR評分、SOAR評分繪制ROC曲線，用于判斷對于不良預(yù)后（mRS≥3分）的診斷價值，mSOAR評分對應(yīng)的AUC值為0.927[95%CI（0.882，0.971）]，SOAR評分對應(yīng)的AUC值為0.833[95%CI（0.768，0.898）]，P=0.000；增加NIHSS評分的mSOAR評分對于不良預(yù)后的診斷價值優(yōu)于SOAR評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。mSOAR評分對應(yīng)的AUC值為0.927，其最佳界值為0.818，當(dāng)評分以2分為截斷值，大于2分時預(yù)測最佳，此時敏感度為84.2%，特異性為97.6%，對應(yīng)陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值為95.52%、91.04%。利用Pearson相關(guān)系數(shù)分析不良預(yù)后（mRS≥3分）和mSOAR評分的關(guān)系，不良預(yù)后和mSOAR評分之間的相關(guān)系數(shù)為0.755，呈顯著正相關(guān)。

3 討論

卒中具有高致殘率及高致死率，同時發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，而缺血性卒中占其中70%以上；AIS是常見病，其導(dǎo)致殘疾、死亡的不良事件風(fēng)險較高[9]，早期準(zhǔn)確預(yù)測AIS住院患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險非常關(guān)鍵，有利于更好地醫(yī)患溝通、減少醫(yī)療糾紛；同時針對這部分患者，臨床醫(yī)師可能需要擯棄常規(guī)治療，采取更有效的積極治療手段，合理利用醫(yī)療資源，以更好地改善患者預(yù)后。因此，相應(yīng)的預(yù)測量表是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[10]，預(yù)測的準(zhǔn)確性是研究難點(diǎn)。

研究量表的目的是指導(dǎo)臨床，便于臨床使用的量表應(yīng)兼顧簡便易行及評估的準(zhǔn)確性。對于簡便易行，mSOAR量表符合其特征，mSOAR量表在SOAR量表[項(xiàng)目包括卒中類型、梗死區(qū)域（OCSP分型）、年齡、卒中前殘疾（mRS）]的基礎(chǔ)上增加卒中嚴(yán)重度（NIHSS），而本研究探討缺血性卒中，卒中類型已簡化，只需獲取后4個變量，這些變量于卒中早期即可獲取數(shù)據(jù)并易于計(jì)算，同時不增加患者的疾病負(fù)擔(dān)。mSOAR評分各構(gòu)成要素在其各自領(lǐng)域已得到驗(yàn)證，NIHSS評分評估神經(jīng)缺損癥狀的嚴(yán)重程度，本身能夠評估預(yù)后情況；mRS評分是目前使用最廣泛的描述生活能力的量表，已通過廣泛驗(yàn)證并獲得認(rèn)可[8，11]，同時卒中前mRS評分已被證明是卒中死亡風(fēng)險的一個獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[12，13]。

量表推廣前需要進(jìn)行多方面的驗(yàn)證，包括不同種族、不同經(jīng)緯度地區(qū)等，mSOAR量表是針對歐美人群設(shè)置的，對亞洲人群，特別是中國人群AIS患者出院時不良結(jié)局事件的預(yù)測準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探討，雖然目前國內(nèi)也有類似的驗(yàn)證研究，但其主要是基于大型三甲醫(yī)院為基礎(chǔ)研發(fā)驗(yàn)證[14]，還未在基層醫(yī)院進(jìn)行驗(yàn)證。我院為縣級市醫(yī)院，目前為國家綜合防治卒中中心，在縣級基層卒中防治同質(zhì)化診療中有一定代表性。根據(jù)本研究ROC曲線結(jié)果所示，mSOAR評分可作為患者出院時不良預(yù)后（mRS≥3分）的預(yù)測工具，具有較高的準(zhǔn)確性，AUC值為0.927[95%CI（0.882，0.971）]，結(jié)果顯示增加NIHSS評分的mSOAR評分較SOAR評分對不良預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性更高。本研究雖然是我院單中心驗(yàn)證了mSOAR具有良好的出院時不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測能力，但在國家縣級防治卒中中心同質(zhì)化診療建設(shè)下，本研究具有一定的代表性。

與部分國內(nèi)外研究相比[15～18]，本研究的AUC值更高，可能與以下原因所致結(jié)果偏倚有關(guān)。由于經(jīng)費(fèi)限制等原因，本研究的終點(diǎn)結(jié)局以出院時mRS評分為分界點(diǎn)，mRS評分的時間點(diǎn)過早，導(dǎo)致部分經(jīng)過康復(fù)鍛煉可獲得良好預(yù)后的病例納入不良結(jié)局組，同時本研究的死亡例數(shù)較少，考慮也與終點(diǎn)結(jié)局的時間設(shè)置較短有關(guān)，故未單獨(dú)討論對死亡風(fēng)險的預(yù)測能力。

鑒于mSOAR各構(gòu)成要素能夠在不增加患者負(fù)擔(dān)情況下早期獲得，簡便易行，比較適合基層醫(yī)院小型中心預(yù)測缺血性卒中患者的不良結(jié)局[16～19]，從而進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，mSOAR評分是患者出院時不良結(jié)局事件的良好預(yù)測工具，mSOAR評分可用于預(yù)測AIS患者出院時發(fā)生不良預(yù)后事件的風(fēng)險，為臨床診療決策提供幫助。本研究結(jié)果雖然AUC值較既往研究稍高，但總體與國內(nèi)外mSOAR相關(guān)研究結(jié)果保持一致。本研究存在以下不足：由于為單中心研究，不可避免限制研究結(jié)果的普遍性；其次，未針對不同治療手段進(jìn)行分組比較，如溶栓、介入治療、單純藥物保守治療對功能預(yù)后的影響，有待今后進(jìn)一步完善。