周理 劉再英

在手術(shù)前禁食禁飲是目前臨床的常規(guī)做法，但術(shù)前的實施存在一些問題，麻醉醫(yī)師往往忽視了術(shù)前禁食與禁飲的差別，將禁食時間與禁飲時間混為一談，在國內(nèi)禁飲時間經(jīng)常與禁食時間一致，這增加了患者的不適和不良影響，因此禁食與禁飲應(yīng)區(qū)別對待，以避免人為造成的過度禁飲。以往對于長時間禁食禁飲導(dǎo)致口渴、饑餓、焦慮不適感、術(shù)后胰島素抵抗和術(shù)后乏力等方面的研究較多，而對于血流動力學(xué)方面的研究目前較少，本研究主要對禁食禁飲影響圍術(shù)期血流動力學(xué)方面的研究進展進行綜述。

1 禁食禁飲的提出和新理念的發(fā)展

禁食禁飲于1946年由Mendelson[1]提出，患者吸入大量高酸性胃液（pH<2.5）或固體物可引起急性吸入性肺水腫，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，甚至死亡。因此該學(xué)者認為手術(shù)前的禁飲禁食至關(guān)重要，其最先提出的標準為成人術(shù)前禁食12h，禁飲4h，此后禁飲禁食成為擇期手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準備，目的是減少胃內(nèi)容物儲留，防止反流誤吸。然而隨著時代發(fā)展，人們逐步意識到長時間禁飲禁食的弊端，口渴、脫水、低血容量、低血糖等都是圍術(shù)期常見的不良反應(yīng)，因此各國的禁飲禁食觀念逐漸改變。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）[2]在1999年提出了新的術(shù)前禁飲禁食指南，其中建議縮短術(shù)前透明液體的禁飲時間，規(guī)定成人術(shù)前禁飲2h，隨后各國都先后提出了與ASA禁飲禁食指南大同小異的指南共識。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）[3]也在2012年提出縮短術(shù)前透明液體的禁飲時間。我國最新發(fā)布的2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識[4]禁食指南明確指出：清液體禁飲時間不超過2h?？s短禁飲時間已經(jīng)逐漸成為共識，但由于與手術(shù)時間沖突，實施不便等客觀原因，目前縮短禁飲時間在我國臨床上的執(zhí)行情況不佳。

2 圍術(shù)期的血流動力學(xué)影響因素

2.1 麻醉藥物和麻醉方式的影響 丙泊酚因起效快、維持時間短、清醒迅速平穩(wěn)及不良反應(yīng)少，目前普遍運用于全麻的誘導(dǎo)及維持，但丙泊酚對循環(huán)抑制明顯，最常見的副作用就是低血壓。依托咪酯是目前應(yīng)用的麻醉誘導(dǎo)用藥，對于循環(huán)影響較小是其突出的優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于老年患者、血流動力學(xué)不平穩(wěn)患者的麻醉誘導(dǎo)。有研究將丙泊酚與依托咪酯按照1：1的比例混合用于全麻誘導(dǎo)，與單獨使用丙泊酚或依托咪酯相比，有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)[5]。咪達唑侖、地西泮等常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)功能抑制輕微。阿片類鎮(zhèn)痛藥物普遍都對循環(huán)有抑制作用，目前研究顯示舒芬太尼與瑞芬太尼的麻醉效果要優(yōu)于芬太尼[6]，能夠提供圍術(shù)期平穩(wěn)的血流動力學(xué)。

關(guān)于右美托咪啶在麻醉中的應(yīng)用研究目前較多。右美托咪啶對循環(huán)影響較小，能有效保持患者術(shù)中血流動力學(xué)指標的穩(wěn)定，并在降低麻醉藥物用量的同時增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[7]，這可能也與右美托咪啶能夠降低圍術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[8]。不同麻醉藥物的聯(lián)合使用能帶來更好的麻醉效果，楊明德等[9]發(fā)現(xiàn)右美托咪啶聯(lián)合七氟烷全麻比聯(lián)合丙泊酚在老年腹腔鏡手術(shù)中能達到更穩(wěn)定的血流動力學(xué)；常用的吸入麻醉藥如七氟烷、地氟烷、異氟烷等對心肌均有不同程度的抑制作用，七氟烷、地氟烷相對較輕。肌松藥物對循環(huán)抑制輕微本研究不做敘述。

不同的麻醉方式對患者的血流動力學(xué)影響也很顯著，李懔等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉對老年骨科患者的血流動力學(xué)影響更小。而超聲技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛，很多研究[11～13]都發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下單純神經(jīng)阻滯或神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較于單純?nèi)砺樽砗脱猜?lián)合麻醉的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

2.2 手術(shù)前操作的影響 麻醉前的外周靜脈穿刺輸液、有創(chuàng)動脈的穿刺置管、中心靜脈穿刺和氣管插管等對患者造成的刺激均會導(dǎo)致患者的血壓波動，如何在保證患者安全的前提下減少術(shù)前對患者的疼痛刺激還需要我們進一步探討。

2.3 手術(shù)因素的影響 手術(shù)因素對患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定也有很大影響，手術(shù)的難易程度、操作方式、術(shù)者對術(shù)式的熟練水平以及術(shù)中出血量等均會影響血流動力學(xué)。

2.4 患者自身狀態(tài)的影響 麻醉前準備，尤其是患者自身狀態(tài)的準備對其耐受麻醉至關(guān)重要，麻醉前需要調(diào)整內(nèi)環(huán)境，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，若患者貧血或凝血功能異常，必要時按需輸血。完善術(shù)前準備，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受力，一定程度上能夠減少圍術(shù)期低血壓的發(fā)生[14]。

3 禁食禁飲對患者血容量的影響

傳統(tǒng)上，我們認為長時間禁食禁飲會對患者造成不良影響，會使患者水分流失，而這些體液的損失通常被認為是汗液蒸發(fā)和尿液排出的結(jié)果，這些損失量都需要通過消化道的補充來維持穩(wěn)定的細胞外容積。根據(jù)流體靜水壓原理，細胞外液體的減少會導(dǎo)致血管內(nèi)液體向細胞外擴散，這可能是導(dǎo)致血容量不足的原因。在對大鼠長時間禁食禁飲的研究中發(fā)現(xiàn)禁食禁飲4h后，所有大鼠的體重顯著下降，禁食禁飲16h后大鼠血液濃縮，血紅蛋白濃度升高[15]，還有研究發(fā)現(xiàn)當術(shù)前縮短禁飲時間后，在手術(shù)開始時患者的總水分丟失明顯減少[16]。

盡管如此，也有研究認為長時間的隔夜禁食禁飲后，血容量仍然是正常的。Jacob等[17]的一項研究發(fā)現(xiàn)，在53例患有子宮頸惡性腫瘤的患者禁食禁飲10h后進行全身麻醉誘導(dǎo)，通過雙標記技術(shù)（分別用吲哚青綠和用熒光素標記的紅細胞）測量總血漿容量（PV）和紅細胞容量（RCV），再從年齡、身高和體重分別計算相應(yīng)的正常值，發(fā)現(xiàn)禁食禁飲后患者的測量值甚至超過了患者禁食禁飲前的正常值，但差異不顯著。被動抬腿實驗（Passive leg raise，PLR）能夠有效預(yù)測容量反應(yīng)性，Muller等[18]通過經(jīng)胸超聲心動圖測量發(fā)現(xiàn)術(shù)前8h禁食禁飲不會增加PLR試驗陽性患者的比例。在一項跟蹤術(shù)前禁飲禁食12h前后血容量個體變化的前瞻性臨床研究中[19]發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)前禁食禁飲不會導(dǎo)致低血容量，因此對于成年患者，長時間禁食禁飲還不能證實會造成其血容量不足。

4 禁食禁飲與圍術(shù)期血流動力學(xué)

一些研究發(fā)現(xiàn)小兒禁食禁飲與圍術(shù)期低血壓的發(fā)生有關(guān)。Simpao等[20]在一項對15 543名小兒禁飲時間影響血壓的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)完成后到手術(shù)開始，不同禁食時間組間的低血壓發(fā)生率存在差異，但并未呈現(xiàn)線性關(guān)系。Hajian等[21]對50名3～12歲兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，禁食禁飲持續(xù)時間與SBP呈顯著負相關(guān)；大于6h禁食禁飲組的兒童SBP明顯低于小于6h禁食禁飲組兒童，這可能是長時間禁食禁飲導(dǎo)致患兒攝入不足、脫水所致。而縮短禁食禁飲時間，通過術(shù)前2h飲用清飲這種優(yōu)化的術(shù)前禁食禁飲管理，可能會給兒童患者在麻醉誘導(dǎo)期間帶來更穩(wěn)定的代謝和血流動力學(xué)[22]。因此為防止小兒患者麻醉誘導(dǎo)期的嚴重低血壓，現(xiàn)在普遍認為應(yīng)該杜絕過長時間的術(shù)前禁飲食。

對于成年患者，長時間禁飲對血流動力學(xué)的影響是否存在年齡差異還尚有爭議。在一項行硬膜外麻醉的不同年齡和不同禁食時間的對照研究中[23]，所有患者手術(shù)前一天晚8點以后禁食，不輸注任何液體，青年患者禁食12h術(shù)中的CI、MAP、PV與術(shù)前的基礎(chǔ)值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，禁食16h的老年患者CI、MAP、PV明顯低于同時間的青年組，且差異顯著。Tsukamoto等[24]在探究禁食禁飲時間對成年患者體液和血流動力學(xué)的影響中，將30例ASAI～Ⅱ級的健康成年患者分為一天的第一例和第二例手術(shù)組，第二例手術(shù)組禁食禁飲時間比第一例手術(shù)組長，研究發(fā)現(xiàn)患者的體液成分和血流動力學(xué)參數(shù)無顯著性變化，禁食禁飲時間的差異不會造成不穩(wěn)定的血流動力學(xué)變化。Muller等[18]通過經(jīng)胸超聲心動圖測量禁食禁飲前和禁食禁飲8h后的患者心臟充盈情況及每搏量，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)禁食禁飲前后是否有顯著變化;然而研究對象大多數(shù)是健康的、且年齡<65歲人群，這些結(jié)果不能類推到老年人、兒童或高危患者。縮短禁食禁飲時間，在術(shù)前飲用清液或碳水化合物飲料已經(jīng)逐漸成為共識，術(shù)前飲用碳水化合物清飲料相對于靜脈補液能夠促進術(shù)后早期胃腸道功能的恢復(fù)，更好地維持胃腸道擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定[25]。

國內(nèi)對于ASA分級在Ⅲ級以下的中青年的這方面研究也有不少，劉輝等[26]在術(shù)前不同禁飲時間對血壓的影響中發(fā)現(xiàn)，禁食固體食物與術(shù)前平均動脈壓波動之間相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，禁食水與術(shù)前平均動脈壓之間存在負相關(guān)。長時間禁飲后的平均動脈壓與該組患者生理狀態(tài)下的MAP均數(shù)差值約10mmHg，而一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)禁飲與低血壓有關(guān)；麻慧慧[27]在對術(shù)前2h是否飲用10%葡萄糖溶液的腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在入室后5min、麻醉誘導(dǎo)時、麻醉誘導(dǎo)后5min、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時這5個不同時點的MAP相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此在國內(nèi)外的一系列研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)目前長時間禁食禁飲是否會影響圍術(shù)期患者的血流動力學(xué)還存在爭議，而這也可能會受到年齡影響。

5 結(jié)論與展望

目前對術(shù)前禁食禁飲影響患者血容量及血流動力學(xué)的研究大部分在小兒麻醉方面，這可能與小兒全身血容量較小對機體體液調(diào)節(jié)能力不足有關(guān)，禁食禁飲更容易影響其生理狀態(tài)及血容量的相對減少。目前的研究還不能說明禁食禁飲會對血容量及圍術(shù)期血流動力學(xué)產(chǎn)生確切影響，可能是因為研究對象選取的不同，這些研究選取的對象大部分都是ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的健康成年人，而不是老年人、兒童和高危人群。老年人的血管和心臟順應(yīng)性及自主反應(yīng)能力下降，心室順應(yīng)性下降，心臟儲備的減少在麻醉期間極易出現(xiàn)血壓的劇烈波動，且老年人的器官功能減退尤其是腎臟功能的減退，對體液和血壓的調(diào)節(jié)能力都是顯著減退的，老年患者在長時間禁食禁飲的狀態(tài)下進行麻醉和手術(shù)，更易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂或障礙，圍術(shù)期長時間的低血壓會嚴重影響老年患者的麻醉安全及術(shù)后蘇醒及創(chuàng)傷恢復(fù)，目前對于老年患者長時間禁食禁飲后的血容量及血流動力學(xué)方面的研究較少，需要我們進一步的探索。