許菊青 方樂(lè)平 沈龍芳 楊舒 王琳 樊衛(wèi)飛

完全植入式輸液港(totally implantable access port，TIAP)是一種新型的靜脈輸液裝置，主要用于需要中心靜脈輸液治療及外周血管條件差的病人，具有攜帶方便、維護(hù)周期長(zhǎng)、并發(fā)癥少、病人生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[1]。TIAP在留置過(guò)程中可能因?qū)Ч苎?、感染、?dǎo)管移位、堵管等并發(fā)癥而影響輸液港使用壽命[2]。提高置管成功率、降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是目前臨床高度關(guān)注的話題。目前超聲引導(dǎo)穿刺置管技術(shù)及腔內(nèi)心電定位技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，研究表明超聲引導(dǎo)能提高中心靜脈穿刺的成功率，腔內(nèi)心電定位可提高置管的準(zhǔn)確性，但將兩者結(jié)合應(yīng)用于TIAP植入術(shù)的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過(guò)回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)在TIAP植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年1月至2021年12月在我科收治的行胸壁TIAP植入術(shù)的腫瘤病人共204例，年齡60～104歲，其中男117例，女87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床及隨訪資料完整；(2)簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短期失訪病人；(2)惡液質(zhì)狀態(tài)病人；(3)上腔靜脈壓迫綜合征病人。該研究通過(guò)江蘇省老年病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2021)院倫審字第030號(hào)]。

根據(jù)植入方式不同，將所有研究對(duì)象分為超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位組(A組，n=133)和常規(guī)體表定位穿刺聯(lián)合X線定位組(B組，n=71)。所有病人中穿刺路徑選擇頸內(nèi)靜脈83例，腋靜脈84例，鎖骨下靜脈37例，其中右側(cè)置管175例，左側(cè)置管29例。呼吸系統(tǒng)腫瘤80例，消化系統(tǒng)腫瘤92例，其他腫瘤32例。輸液港耗材采用貝朗植入式給藥裝置(型號(hào)：04436946)。

1.2 手術(shù)方法 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位植入TIAP過(guò)程：應(yīng)用多普勒超聲進(jìn)行血管評(píng)估，篩選合適的穿刺血管，病人取仰臥位，頭頸部偏向?qū)?cè)，上臂外展，采用超聲確定擬穿刺靜脈位置，明確穿刺靜脈與伴行動(dòng)脈的關(guān)系，頸內(nèi)靜脈入路穿刺點(diǎn)選擇胸鎖乳突肌外緣中、下1/3交點(diǎn)處，腋靜脈入路穿刺點(diǎn)選擇在囊袋設(shè)計(jì)的位置，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，穿刺針與皮膚呈30°～45°，帶負(fù)壓進(jìn)針，超聲清晰顯示針尖進(jìn)入靜脈，回抽見(jiàn)回血，后經(jīng)穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲，退出穿刺針，超聲探查無(wú)名靜脈及同側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈，判斷導(dǎo)絲走向，確定導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈后，放入導(dǎo)管拔出導(dǎo)絲，再通過(guò)腔內(nèi)心電定位輔助導(dǎo)管尖段定位。具體方法：術(shù)者將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚(yú)夾一端夾于中心靜脈導(dǎo)管尾端的金屬針頭，另一端交予助手夾于心電監(jiān)護(hù)右上肢肢體(RA)導(dǎo)聯(lián)的金屬環(huán)，將心電RA導(dǎo)聯(lián)與中心靜脈導(dǎo)管鏈接，通過(guò)觀察心電圖中P波在Ⅱ?qū)?lián)上的形態(tài)和振幅變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖段與竇房結(jié)的距離，當(dāng)位于上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管尖段距離竇房結(jié)越近時(shí)，P波為正向且振幅逐漸加大，當(dāng)導(dǎo)管尖段達(dá)到上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波高聳，振幅達(dá)到最大值，此時(shí)導(dǎo)管位置最佳(圖1)；當(dāng)導(dǎo)管尖段深入右心房時(shí)，此時(shí)P波呈現(xiàn)正負(fù)雙相波，且隨著導(dǎo)管逐漸深入，負(fù)向波逐漸加深。頸內(nèi)靜脈入路需在穿刺點(diǎn)及囊袋之間建立皮下隧道，并剪除多余導(dǎo)管，最后將導(dǎo)管與港體連接，港體置入囊袋后縫合。常規(guī)體表定位穿刺植入TIAP術(shù)(以頸內(nèi)靜脈穿刺為例)可參考文獻(xiàn)[3]，此文不再重復(fù)敘述，術(shù)后進(jìn)行X線攝片確定導(dǎo)管位置。

圖1 腔內(nèi)心電定位顯示Ⅱ?qū)?lián)P波動(dòng)態(tài)變化

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有病人的一般資料、置管成功例數(shù)、術(shù)后近期并發(fā)癥(氣胸、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管異位、局部血腫、切口感染、有無(wú)更換穿刺路徑等)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、導(dǎo)管夾閉或堵管、導(dǎo)管相關(guān)血栓或感染、港體移位或翻轉(zhuǎn)、囊袋感染、導(dǎo)管斷裂等)以及計(jì)劃外取港的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人年齡、性別、BMI和腫瘤類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病人在血管穿刺路徑選擇上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組病人選擇經(jīng)腋靜脈穿刺置管最多，其次是頸內(nèi)靜脈，最后是鎖骨下靜脈，而B(niǎo)組病人選擇頸內(nèi)靜脈穿刺最常見(jiàn)，腋靜脈穿刺最少，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組置管成功率比較 A組133例病人中，僅1例病人置管失敗，該例為104歲的高齡病人，既往有輸液港植入及多次中心靜脈穿刺置管術(shù)史，A組置管成功率高達(dá)99.2%(132/133)，B組置管成功率為91.5%(65/71)，A組置管成功率明顯高于B組(P<0.05)。

2.3 2組手術(shù)并發(fā)癥及計(jì)劃外取港率比較 A組病人術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(6.8%比33.8%,P<0.05)，A組累計(jì)9例病人出現(xiàn)近期并發(fā)癥，其中氣胸1例，動(dòng)脈損傷3例，局部血腫1例，切口感染1例，術(shù)中更換穿刺路徑3例。A組病人的氣胸為遲發(fā)型(術(shù)后24 h出現(xiàn))，術(shù)后攝片未見(jiàn)氣胸，動(dòng)脈損傷及局部血腫均為輕型，局部壓迫后癥狀改善，切口感染1例為術(shù)后1周出現(xiàn)，表現(xiàn)為港周皮膚紅腫熱痛，與病人手術(shù)時(shí)存在菌血癥相關(guān)，隨后進(jìn)行取港；B組發(fā)生氣胸2例，動(dòng)脈損傷7例，局部血腫5例，導(dǎo)管異位4例，切口感染3例，更換穿刺路徑3例，2例氣胸均為速發(fā)型，1例術(shù)中出現(xiàn)胸悶，1例術(shù)后胸片提示氣胸，單側(cè)肺壓縮超過(guò)80%，2例病人均進(jìn)行了胸腔閉式引流，B組4例發(fā)生導(dǎo)管異位病人均需進(jìn)行二次手術(shù)調(diào)整導(dǎo)管位置。2組動(dòng)脈損傷、局部血腫及導(dǎo)管異位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A組病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于B組(3.0%比24.0%，P<0.05)，B組導(dǎo)管夾閉或堵管的發(fā)生率較高，有7例，而A組為0例(P=0.001)，提示傳統(tǒng)體表定位發(fā)生導(dǎo)管夾閉或堵管的概率較高。

A組病人非計(jì)劃取港3例，其中1例為切口感染，2例為導(dǎo)管相關(guān)血管感染；B組發(fā)生非計(jì)劃取港8例，其中切口感染1例，導(dǎo)管夾閉或堵管2例、導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例，導(dǎo)管相關(guān)血栓2例，2組計(jì)劃外取港率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

TIAP在老年病人中運(yùn)用廣泛，可減少反復(fù)靜脈穿刺,避免藥物外滲所致的血管及皮下組織損傷，維護(hù)周期長(zhǎng)、不影響日常生活[4]。常用置港部位為胸壁。胸壁港靜脈入路選擇常見(jiàn)的有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈。

傳統(tǒng)體表定位穿刺法是基于體表解剖標(biāo)志定位的穿刺技術(shù)，一般選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺入路，該穿刺方法受病人個(gè)體因素影響較大，穿刺的成功與否還與操作者的熟練程度有關(guān)，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較高。超聲引導(dǎo)穿刺置管是運(yùn)用多普勒超聲引導(dǎo)穿刺置管的技術(shù)，與體表定位穿刺相比，超聲能準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺，避免反復(fù)穿刺損傷，還能實(shí)時(shí)監(jiān)控及調(diào)整導(dǎo)絲走向，避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。相關(guān)研究證實(shí)，使用超聲可以減少中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性和準(zhǔn)確性[5]。

導(dǎo)管位置影響了輸液港的使用壽命，最佳的導(dǎo)管尖段位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處，過(guò)淺會(huì)增加導(dǎo)管移位、血栓風(fēng)險(xiǎn)，位置過(guò)深易增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前臨床常用體表測(cè)量預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度，或選擇X線或數(shù)學(xué)減影血管造影(DSA)進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后導(dǎo)管定位，前者準(zhǔn)確性較低，后者有射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)心電定位技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全便捷，適合幾乎所有病人(心房顫動(dòng)除外)。其原理是：P波為右心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置。用中心靜脈導(dǎo)管的尖段取代RA電極作為腔內(nèi)電極，觀察心電圖中P波在Ⅱ?qū)?lián)上的形態(tài)和振幅變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖段與竇房結(jié)的距離，以此確定最佳的導(dǎo)管尖段位置。相關(guān)研究表明，腔內(nèi)心電定位技術(shù)在輸液港導(dǎo)管定位中較傳統(tǒng)X線定位更加精準(zhǔn)和安全[7]。

本研究結(jié)果顯示，133例選擇超聲引導(dǎo)穿刺聯(lián)合腔內(nèi)心電定位，71例選擇常規(guī)體表定位穿刺和X線定位，2組病人在年齡、性別、BMI、腫瘤類型和置管位置無(wú)明顯差異，在穿刺路徑選擇上存在差異(P<0.05)，傳統(tǒng)體表定位穿刺最常選用頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈次之，腋靜脈最少，而超聲引導(dǎo)靜脈穿刺路徑最常選擇腋靜脈，其次是頸內(nèi)靜脈，最后是鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺入路易于體表定位，操作簡(jiǎn)單，成功率高，安全性較高，無(wú)論盲穿或超聲引導(dǎo)均可選擇，但需打較長(zhǎng)的皮下隧道，操作費(fèi)時(shí)，且影響美觀。經(jīng)鎖骨下靜脈入路無(wú)需皮下長(zhǎng)隧道，但穿刺不當(dāng)容易引發(fā)氣胸、誤傷動(dòng)脈，發(fā)生導(dǎo)管夾閉的概率也較高。腋靜脈體表標(biāo)志不明顯，盲穿難度較大，在超聲引導(dǎo)置管中選用較多，無(wú)需建立皮下隧道。

與體表定位相比，超聲引導(dǎo)穿刺一次性置管成功率高，僅1例病人發(fā)生置管失敗，該例操作失敗原因可能與病人超高齡、血管斑塊形成、管腔狹窄以及既往多次置管導(dǎo)致血管損傷有關(guān)。

本研究比較2組的近期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)選擇超聲引導(dǎo)可減少穿刺損傷，誤穿動(dòng)脈及局部血腫的發(fā)生率明顯減低，相較于術(shù)后X線定位，腔內(nèi)心電定位術(shù)中即能精準(zhǔn)確定導(dǎo)管最佳位置，降低導(dǎo)管異位的發(fā)生，避免因調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)行二次手術(shù)，極大降低了操作風(fēng)險(xiǎn)及感染概率，提高了老年病人的手術(shù)安全性。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析顯示，A組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，分別為3.0%、24.0%(P<0.05)，常規(guī)體表定位穿刺法導(dǎo)管夾閉或堵管的發(fā)生率較高(7/71)，可能與常規(guī)穿刺組較多選擇鎖骨下靜脈有關(guān)。研究顯示，鎖骨下靜脈入路發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征的概率較高。2組病人其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組非計(jì)劃取港率也顯著低于B組，除因?qū)Ч軍A閉或堵管，大多與導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓相關(guān)。以上提示超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位可降低意外取港率，進(jìn)而延長(zhǎng)輸液港的使用周期。

綜上，本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)在TIAP植入術(shù)中可提高一次置管成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)輸液港使用壽命，具有更安全、更高效、更便捷的特點(diǎn)，在老年腫瘤病人中值得推廣應(yīng)用。