許菊青 方樂平 沈龍芳 楊舒 王琳 樊衛(wèi)飛

完全植入式輸液港(totally implantable access port，TIAP)是一種新型的靜脈輸液裝置，主要用于需要中心靜脈輸液治療及外周血管條件差的病人，具有攜帶方便、維護周期長、并發(fā)癥少、病人生活質量高等優(yōu)點[1]。TIAP在留置過程中可能因導管血栓、感染、導管移位、堵管等并發(fā)癥而影響輸液港使用壽命[2]。提高置管成功率、降低導管相關并發(fā)癥是目前臨床高度關注的話題。目前超聲引導穿刺置管技術及腔內心電定位技術在臨床應用廣泛，研究表明超聲引導能提高中心靜脈穿刺的成功率，腔內心電定位可提高置管的準確性，但將兩者結合應用于TIAP植入術的相關研究較少。因此，本研究通過回顧性分析，探討超聲引導聯合腔內心電定位技術在TIAP植入術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年1月至2021年12月在我科收治的行胸壁TIAP植入術的腫瘤病人共204例，年齡60～104歲，其中男117例，女87例。納入標準：(1)臨床及隨訪資料完整；(2)簽署手術知情同意書。排除標準：(1)短期失訪病人；(2)惡液質狀態(tài)病人；(3)上腔靜脈壓迫綜合征病人。該研究通過江蘇省老年病醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)院倫審字第030號]。

根據植入方式不同，將所有研究對象分為超聲引導聯合腔內心電定位組(A組，n=133)和常規(guī)體表定位穿刺聯合X線定位組(B組，n=71)。所有病人中穿刺路徑選擇頸內靜脈83例，腋靜脈84例，鎖骨下靜脈37例，其中右側置管175例，左側置管29例。呼吸系統腫瘤80例，消化系統腫瘤92例，其他腫瘤32例。輸液港耗材采用貝朗植入式給藥裝置(型號：04436946)。

1.2 手術方法 超聲引導聯合腔內心電定位植入TIAP過程：應用多普勒超聲進行血管評估，篩選合適的穿刺血管，病人取仰臥位，頭頸部偏向對側，上臂外展，采用超聲確定擬穿刺靜脈位置，明確穿刺靜脈與伴行動脈的關系，頸內靜脈入路穿刺點選擇胸鎖乳突肌外緣中、下1/3交點處，腋靜脈入路穿刺點選擇在囊袋設計的位置，超聲實時引導穿刺，穿刺針與皮膚呈30°～45°，帶負壓進針，超聲清晰顯示針尖進入靜脈，回抽見回血，后經穿刺針放入導絲，退出穿刺針，超聲探查無名靜脈及同側頸內、鎖骨下靜脈，判斷導絲走向，確定導絲進入上腔靜脈后，放入導管拔出導絲，再通過腔內心電定位輔助導管尖段定位。具體方法：術者將無菌導聯線的鱷魚夾一端夾于中心靜脈導管尾端的金屬針頭，另一端交予助手夾于心電監(jiān)護右上肢肢體(RA)導聯的金屬環(huán)，將心電RA導聯與中心靜脈導管鏈接，通過觀察心電圖中P波在Ⅱ導聯上的形態(tài)和振幅變化來判斷導管尖段與竇房結的距離，當位于上腔靜脈內的導管尖段距離竇房結越近時，P波為正向且振幅逐漸加大，當導管尖段達到上腔靜脈與右心房交界處時，P波高聳，振幅達到最大值，此時導管位置最佳(圖1)；當導管尖段深入右心房時，此時P波呈現正負雙相波，且隨著導管逐漸深入，負向波逐漸加深。頸內靜脈入路需在穿刺點及囊袋之間建立皮下隧道，并剪除多余導管，最后將導管與港體連接，港體置入囊袋后縫合。常規(guī)體表定位穿刺植入TIAP術(以頸內靜脈穿刺為例)可參考文獻[3]，此文不再重復敘述，術后進行X線攝片確定導管位置。

圖1 腔內心電定位顯示Ⅱ導聯P波動態(tài)變化

1.3 觀察指標 收集所有病人的一般資料、置管成功例數、術后近期并發(fā)癥(氣胸、動脈損傷、導管異位、局部血腫、切口感染、有無更換穿刺路徑等)、遠期并發(fā)癥(導管移位、導管夾閉或堵管、導管相關血栓或感染、港體移位或翻轉、囊袋感染、導管斷裂等)以及計劃外取港的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件分析數據，計數資料以頻數、百分比(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人年齡、性別、BMI和腫瘤類型差異均無統計學意義(P>0.05)；2組病人在血管穿刺路徑選擇上差異有統計學意義(P<0.05)，A組病人選擇經腋靜脈穿刺置管最多，其次是頸內靜脈，最后是鎖骨下靜脈，而B組病人選擇頸內靜脈穿刺最常見，腋靜脈穿刺最少，見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組置管成功率比較 A組133例病人中，僅1例病人置管失敗，該例為104歲的高齡病人，既往有輸液港植入及多次中心靜脈穿刺置管術史，A組置管成功率高達99.2%(132/133)，B組置管成功率為91.5%(65/71)，A組置管成功率明顯高于B組(P<0.05)。

2.3 2組手術并發(fā)癥及計劃外取港率比較 A組病人術后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(6.8%比33.8%,P<0.05)，A組累計9例病人出現近期并發(fā)癥，其中氣胸1例，動脈損傷3例，局部血腫1例，切口感染1例，術中更換穿刺路徑3例。A組病人的氣胸為遲發(fā)型(術后24 h出現)，術后攝片未見氣胸，動脈損傷及局部血腫均為輕型，局部壓迫后癥狀改善，切口感染1例為術后1周出現，表現為港周皮膚紅腫熱痛，與病人手術時存在菌血癥相關，隨后進行取港；B組發(fā)生氣胸2例，動脈損傷7例，局部血腫5例，導管異位4例，切口感染3例，更換穿刺路徑3例，2例氣胸均為速發(fā)型，1例術中出現胸悶，1例術后胸片提示氣胸，單側肺壓縮超過80%，2例病人均進行了胸腔閉式引流，B組4例發(fā)生導管異位病人均需進行二次手術調整導管位置。2組動脈損傷、局部血腫及導管異位發(fā)生率差異有統計學意義(P<0.05)。

A組病人的遠期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于B組(3.0%比24.0%，P<0.05)，B組導管夾閉或堵管的發(fā)生率較高，有7例，而A組為0例(P=0.001)，提示傳統體表定位發(fā)生導管夾閉或堵管的概率較高。

A組病人非計劃取港3例，其中1例為切口感染，2例為導管相關血管感染；B組發(fā)生非計劃取港8例，其中切口感染1例，導管夾閉或堵管2例、導管相關血流感染3例，導管相關血栓2例，2組計劃外取港率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

TIAP在老年病人中運用廣泛，可減少反復靜脈穿刺,避免藥物外滲所致的血管及皮下組織損傷，維護周期長、不影響日常生活[4]。常用置港部位為胸壁。胸壁港靜脈入路選擇常見的有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈。

傳統體表定位穿刺法是基于體表解剖標志定位的穿刺技術，一般選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺入路，該穿刺方法受病人個體因素影響較大，穿刺的成功與否還與操作者的熟練程度有關，術中并發(fā)癥的發(fā)生率較高。超聲引導穿刺置管是運用多普勒超聲引導穿刺置管的技術，與體表定位穿刺相比，超聲能準確引導穿刺，避免反復穿刺損傷，還能實時監(jiān)控及調整導絲走向，避免導管異位的發(fā)生。相關研究證實，使用超聲可以減少中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性和準確性[5]。

導管位置影響了輸液港的使用壽命，最佳的導管尖段位置應位于上腔靜脈與右心房交界處，過淺會增加導管移位、血栓風險，位置過深易增加心律失常風險[6]。目前臨床常用體表測量預測置管長度，或選擇X線或數學減影血管造影(DSA)進行術中或術后導管定位，前者準確性較低，后者有射線暴露風險。腔內心電定位技術操作簡單、安全便捷，適合幾乎所有病人(心房顫動除外)。其原理是：P波為右心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置。用中心靜脈導管的尖段取代RA電極作為腔內電極，觀察心電圖中P波在Ⅱ導聯上的形態(tài)和振幅變化來判斷導管尖段與竇房結的距離，以此確定最佳的導管尖段位置。相關研究表明，腔內心電定位技術在輸液港導管定位中較傳統X線定位更加精準和安全[7]。

本研究結果顯示，133例選擇超聲引導穿刺聯合腔內心電定位，71例選擇常規(guī)體表定位穿刺和X線定位，2組病人在年齡、性別、BMI、腫瘤類型和置管位置無明顯差異，在穿刺路徑選擇上存在差異(P<0.05)，傳統體表定位穿刺最常選用頸內靜脈，鎖骨下靜脈次之，腋靜脈最少，而超聲引導靜脈穿刺路徑最常選擇腋靜脈，其次是頸內靜脈，最后是鎖骨下靜脈。頸內靜脈穿刺入路易于體表定位，操作簡單，成功率高，安全性較高，無論盲穿或超聲引導均可選擇，但需打較長的皮下隧道，操作費時，且影響美觀。經鎖骨下靜脈入路無需皮下長隧道，但穿刺不當容易引發(fā)氣胸、誤傷動脈，發(fā)生導管夾閉的概率也較高。腋靜脈體表標志不明顯，盲穿難度較大，在超聲引導置管中選用較多，無需建立皮下隧道。

與體表定位相比，超聲引導穿刺一次性置管成功率高，僅1例病人發(fā)生置管失敗，該例操作失敗原因可能與病人超高齡、血管斑塊形成、管腔狹窄以及既往多次置管導致血管損傷有關。

本研究比較2組的近期并發(fā)癥，發(fā)現選擇超聲引導可減少穿刺損傷，誤穿動脈及局部血腫的發(fā)生率明顯減低，相較于術后X線定位，腔內心電定位術中即能精準確定導管最佳位置，降低導管異位的發(fā)生，避免因調整導管進行二次手術，極大降低了操作風險及感染概率，提高了老年病人的手術安全性。

遠期并發(fā)癥分析顯示，A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，分別為3.0%、24.0%(P<0.05)，常規(guī)體表定位穿刺法導管夾閉或堵管的發(fā)生率較高(7/71)，可能與常規(guī)穿刺組較多選擇鎖骨下靜脈有關。研究顯示，鎖骨下靜脈入路發(fā)生導管夾閉綜合征的概率較高。2組病人其他遠期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統計學差異。A組非計劃取港率也顯著低于B組，除因導管夾閉或堵管，大多與導管相關感染及血栓相關。以上提示超聲引導聯合腔內心電定位可降低意外取港率，進而延長輸液港的使用周期。

綜上，本研究結果表明，超聲引導聯合腔內心電定位技術在TIAP植入術中可提高一次置管成功率、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、延長輸液港使用壽命，具有更安全、更高效、更便捷的特點，在老年腫瘤病人中值得推廣應用。