張理 張凱彬 秦然 潘竹 宋華榮
老年腦卒中病人在慢性康復(fù)期往往遺留肢體肌力減退,甚至一側(cè)的肢體偏癱,使跌倒受傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。流行病學(xué)研究報(bào)道,腦卒中合并肢體偏癱病人發(fā)生髖部骨折的概率約比正常人群高3.7倍;其中在腦血管意外發(fā)生的5年內(nèi),有16%~38%的病人會(huì)發(fā)生股骨頸骨折,且大多數(shù)出現(xiàn)在偏癱側(cè)[1-2]。這些老年病人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命明顯降低,給家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。
全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是股骨頸骨折的經(jīng)典治療手段,但由于老年偏癱病人的肌肉相互協(xié)調(diào)和約束能力喪失,偏癱側(cè)術(shù)后假體脫位率會(huì)顯著增加[3-4]。因此,如何保證假體穩(wěn)定和防止脫位已成當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本研究首次對老年偏癱側(cè)股骨頸骨折病人運(yùn)用一種新型限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體,現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。
1.1 研究對象 本研究納入了本院2018~2020年收治的老年偏癱側(cè)股骨頸骨折病人共16例,其中男9例,女7例,年齡64~87歲,平均(74.3±6.5)歲。左側(cè)受累11例,右側(cè)受累5例,受傷至手術(shù)時(shí)間為18~51 h,平均(37.8±9.4)h。受傷原因?yàn)槠铰沸凶叩鴤?2例,車禍傷2例,高處墜落傷2例。骨折分型:GardenⅢ型4例,GardenⅣ型12例。根據(jù)6級肌力評價(jià)法,患肢踝背伸肌力為2級3例,3級8例,4級5例。所有病人及其家屬知曉研究內(nèi)容和流程,均自愿參加本研究,簽署了知情同意書。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)診斷為新發(fā)的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折,初次接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);(3)3個(gè)月前有腦卒中病史,遺留肢體偏癱,肌力≥3級;(4)病歷資料完整,能配合臨床隨訪。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折或陳舊性骨折,既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史;(2)患有難以控制的糖尿病、肝腎功能不全、心血管疾病等全身性疾??;(3)凝血功能異常或患有慢性消耗性疾??;(4)惡性腫瘤;(5)嚴(yán)重精神或心理疾病,檢查隨訪不配合。
1.3 限制性內(nèi)襯全髖關(guān)節(jié)假體 采用Pinnacle ES限制性內(nèi)襯全髖關(guān)節(jié)假體(DePuy Orthopaedics公司,美國)。股骨假體為生物直柄,頸干角為130°。髖臼假體設(shè)計(jì)旨在最大限度地提高初始穩(wěn)定性,結(jié)合宏紋理和微紋理拓?fù)淇蔀楣趋乐厮芴峁┯欣臋C(jī)械加載環(huán)境,并提高細(xì)胞黏附力。見圖1。
圖1 Pinnacle ES限制性內(nèi)襯示意圖及大體觀圖
1.4 治療方法 所有手術(shù)均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成。麻醉方式采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,病人體位選擇健側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)改良Hardinge外側(cè)入路,在大轉(zhuǎn)子中軸線上與股骨長軸平行做一個(gè)長約10 cm切口,切開闊筋膜張肌,向后牽切開臀大肌,顯露大轉(zhuǎn)子和臀中肌。在大轉(zhuǎn)子前緣切開臀中肌前中1/3,切開部分臀小肌纖維。顯露關(guān)節(jié)囊,外旋髖關(guān)節(jié)使其前脫位,暴露和截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭,顯露髖臼,切除髖臼盂唇和前方殘余的關(guān)節(jié)囊,髖臼銼打磨合適,置入髖臼杯,螺釘固定,裝入Pinnacle ES限制性內(nèi)襯。屈曲和外旋髖關(guān)節(jié),股骨近端開槽擴(kuò)髓至合適大小,打入股骨假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié),縫合臀中肌,放置引流管,逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素抗凝,預(yù)防性使用抗生素48 h。若術(shù)后24 h引流量<50 mL,拔除引流管。術(shù)后第2天開始患肢功能鍛煉。
1.5 功能康復(fù) 術(shù)后拔除引流管后開始進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈和直腿抬高訓(xùn)練。逐漸坐在床邊開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉,促進(jìn)肌力恢復(fù)。術(shù)后第3天開始站立平衡訓(xùn)練,患肢部分負(fù)重。術(shù)后第5天在助行器輔助下開始平地行走訓(xùn)練,患肢部分負(fù)重,逐漸糾正患肢的偏癱步態(tài)。以后漸漸增加患肢負(fù)重,到6~8周患肢完全負(fù)重。
1.6 臨床隨訪及療效評價(jià)
1.6.1 手術(shù)操作評估:記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況以及術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥等資料。
1.6.2 髖關(guān)節(jié)功能評估:根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。該評分標(biāo)準(zhǔn)分別從疼痛、功能、畸形和活動(dòng)范圍4個(gè)方面進(jìn)行評估,總分為100分,分值越高,代表關(guān)節(jié)功能越好??偡帧?0分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為中,<70分為差,計(jì)算優(yōu)良率。
1.6.3 影像學(xué)評估:在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片,評估假體位置,觀察有無脫位、松動(dòng)、假體下沉和骨溶解等情況。
1.6.4 偏癱側(cè)肢體功能評估:(1)運(yùn)用Fugl-Meyer評估量表(Fugl-Meyer assessment scale,F(xiàn)MA)評價(jià)偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度。該量表滿分為100分,分值越高,代表肢體功能越好。(2)根據(jù)Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分期評估下肢功能。1期:無任何運(yùn)動(dòng);2期:有極少的隨意運(yùn)動(dòng);3期:在坐和站立位上,有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲;4期:在坐位上,可屈膝90°以上,足可向后滑動(dòng)。足跟不離地的情況下,足可背伸;5期:健腿立位,患肢可先屈膝后伸髖,伸膝下,踝可背屈;6期:站立位,髖關(guān)節(jié)外展并能超過骨盆范圍,坐位下伸直膝能內(nèi)旋和外旋下肢,伴有足內(nèi)外翻。
1.6.5 并發(fā)癥評估:記錄住院期間以及出院后出現(xiàn)的并發(fā)癥,例如深靜脈血栓形成、感染、脫位等。
2.1 手術(shù)情況及隨訪情況 所有手術(shù)均順利完成,無血管、神經(jīng)損傷和假體周圍骨折發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為39~81 min,平均(54.7±8.3)min;術(shù)中出血量為134~528 mL,平均(198.3±41.6)mL。所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為12~21個(gè)月,平均(15.7±3.1)個(gè)月。
2.2 髖關(guān)節(jié)功能情況 術(shù)前和末次隨訪時(shí)的平均Harris髖關(guān)節(jié)評分分別為(17.4±2.6)分和(88.1±8.7)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí),關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)10例,良4例,中1例,差1例,優(yōu)良率是93.75%。
2.3 影像學(xué)結(jié)果 所有病人髖臼杯外展角為41°~49°,平均為(45.6±3.1)°;股骨柄軸線與股骨干髓腔軸線的夾角在0.6°~2.8°,平均為(2.05±0.31)°。隨訪期間髖臼杯及股骨柄假體位置無明顯變化,未見骨溶解、假體松動(dòng)、下沉和假體周圍骨折。典型病例見圖2。
注:男性,67歲,腦梗死后6個(gè)月,遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,左下肢肌力4級,平路行走時(shí)摔倒。術(shù)前正位(a)和側(cè)位(b)X線片示左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,髓腔形態(tài)為Dorr A型。術(shù)后3個(gè)月正位(c)和側(cè)位(d)X線片示假體位置、角度良好,股骨柄位于中立位,雙下肢基本等長,未見骨溶解、假體脫位、松動(dòng)及下沉
2.4 偏癱側(cè)肢體功能 所有病人術(shù)前的FMA評分平均為(73.6±5.2)分,末次隨訪時(shí)增加到(95.3±7.1)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前患肢Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分期為4期9例(56.25%),5期4例(25%),6期3例(18.75%);末次隨訪時(shí)4期5例(31.25%),5期3例(18.75%),6期8例(50%),運(yùn)動(dòng)功能分期獲得顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.257,P<0.001)。
2.5 并發(fā)癥 術(shù)后有1例病人出現(xiàn)腘靜脈血栓,經(jīng)低分子肝素溶栓治療后血管再通,并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(1/16)。隨訪期間未觀察到肺炎、褥瘡、感染、假體周圍骨折等其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
腦血管事件常會(huì)導(dǎo)致病人遺留一側(cè)肢體偏癱,使髖關(guān)節(jié)外展肌力減弱,容易出現(xiàn)跛行[5]。老年病人合并肢體骨質(zhì)疏松,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降,更容易摔倒[6],發(fā)生髖部骨折概率顯著增加,尤其是股骨頸骨折。Ramnemark等[7]對436例腦血管病遺留偏癱病人開展了一項(xiàng)隨訪研究,發(fā)現(xiàn)14.3%的病例發(fā)生了跌倒后的髖部骨折,骨折平均發(fā)生時(shí)間是在腦血管病后4.2年。
目前臨床上對于有移位(Garden Ⅲ型或Ⅳ型)的股骨頸骨折的主要治療方式是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。主要目的是為了能早期下地功能鍛煉,避免長時(shí)間臥床引起的深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。通常認(rèn)為,患側(cè)肌力在3級及以上,受傷前可獨(dú)立或拄拐行走的病人應(yīng)積極選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)[9-10]。但是,對于老年偏癱側(cè)股骨頸骨折,需根據(jù)肌力情況和病人傷前的活動(dòng)狀態(tài)確定治療方案,若保守治療造成的臥床時(shí)間增加使相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加,則應(yīng)積極采取關(guān)節(jié)置換治療。本研究所納入的病人均為Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折,術(shù)前患側(cè)肌力均大于3級,符合當(dāng)前關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征的共識。有學(xué)者對20例老年偏癱股骨頸骨折病人使用限制性內(nèi)襯假體進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的優(yōu)良率為92.8%,且無假體脫位[11]。另一項(xiàng)研究采用高限制型防脫位CombiCup全髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)治療合并偏癱的老年股骨頸骨折病人43例,隨訪14個(gè)月未見再次脫位發(fā)生,平均Harris評分由術(shù)前的21.6分提高到91.4分,優(yōu)良率達(dá)到89.7%[12]。本研究中,16例老年病人平均年齡達(dá)到74.3歲,所有病例在術(shù)后第3天就開始下床進(jìn)行功能鍛煉,末次隨訪時(shí)的Harris髖關(guān)節(jié)評分顯著高于術(shù)前水平,優(yōu)良率為93.75%,表明病人的關(guān)節(jié)功能得到明顯改善,臨床療效肯定,與既往研究報(bào)道相符合。說明采用限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行手術(shù),不受病人年齡限制。
假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最常見并發(fā)癥之一,老年偏癱病人由于合并遲緩性癱瘓和肌張力增高,假體脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有學(xué)者報(bào)道,偏癱側(cè)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月的脫位率約是1.9%,術(shù)后3年脫位率約為6.7%[13]。按照髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位Dorr分型,偏癱側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位大多屬于軟組織失衡性脫位[14]。為了減少脫位的發(fā)生,有學(xué)者提出運(yùn)用人工雙動(dòng)頭股骨頭置換,通過增加頭臼比,來防止髖關(guān)節(jié)脫位[15]。但是,接受股骨頭置換的病人若活動(dòng)量較大,會(huì)使髖臼磨損率增加,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛[16]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)指南推薦全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),最大優(yōu)勢是減少了因髓臼磨損而造成的二次翻修[17]。
本研究采用的高限制型防脫位內(nèi)襯假體具有突脊結(jié)構(gòu),可以防止限制環(huán)的滑移;具有抗旋轉(zhuǎn)翼片,增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性;斜面限制環(huán)也易于安裝;較大的內(nèi)徑使活動(dòng)度明顯增加;而位于內(nèi)襯邊緣的凹槽使防脫位能力大大增強(qiáng)。手術(shù)操作注意事項(xiàng)包括:髖臼側(cè)顯露需注意徹底清理骨贅,防止在髓臼活動(dòng)中起到杠桿作用,而造成關(guān)節(jié)脫位;髖臼假體盡量做到同心圓放置,植入后要確保各方向的穩(wěn)定性,保證任何活動(dòng)角度均無股骨頸與防脫位高邊撞擊;在股骨側(cè)的操作方面,要特別注意準(zhǔn)確安放假體,適當(dāng)增加偏心距,使股骨柄假體與髓腔壓配合適。此外,本研究盡量選擇了長頸型股骨頭,避免股骨頸過多截骨而造成有效長度縮短;術(shù)中還對關(guān)節(jié)囊及外旋肌群仔細(xì)縫合,將外旋肌群緊縮縫合于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處,不僅可以減少死腔殘留,降低感染率,還可以防止內(nèi)旋來增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。隨訪期間,影像學(xué)檢查顯示所有病例假體位置合適,無松動(dòng)及假體周圍骨折發(fā)生,表明該限制性內(nèi)襯假體安全性佳,穩(wěn)定性可靠。
綜上所述,老年偏癱側(cè)股骨頸骨折運(yùn)用限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體治療,能夠有效改善髖關(guān)節(jié)及偏癱側(cè)肢體功能,降低術(shù)后假體脫位率,有助于病人早期功能鍛煉,提高生活質(zhì)量,臨床療效滿意,值得進(jìn)一步推廣。