張理 張凱彬 秦然 潘竹 宋華榮

老年腦卒中病人在慢性康復(fù)期往往遺留肢體肌力減退，甚至一側(cè)的肢體偏癱，使跌倒受傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。流行病學(xué)研究報(bào)道，腦卒中合并肢體偏癱病人發(fā)生髖部骨折的概率約比正常人群高3.7倍；其中在腦血管意外發(fā)生的5年內(nèi)，有16%～38%的病人會(huì)發(fā)生股骨頸骨折，且大多數(shù)出現(xiàn)在偏癱側(cè)[1-2]。這些老年病人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命明顯降低，給家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是股骨頸骨折的經(jīng)典治療手段，但由于老年偏癱病人的肌肉相互協(xié)調(diào)和約束能力喪失，偏癱側(cè)術(shù)后假體脫位率會(huì)顯著增加[3-4]。因此，如何保證假體穩(wěn)定和防止脫位已成當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本研究首次對(duì)老年偏癱側(cè)股骨頸骨折病人運(yùn)用一種新型限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入了本院2018～2020年收治的老年偏癱側(cè)股骨頸骨折病人共16例，其中男9例，女7例，年齡64～87歲，平均(74.3±6.5)歲。左側(cè)受累11例，右側(cè)受累5例，受傷至手術(shù)時(shí)間為18～51 h，平均(37.8±9.4)h。受傷原因?yàn)槠铰沸凶叩鴤?2例，車禍傷2例，高處墜落傷2例。骨折分型：GardenⅢ型4例，GardenⅣ型12例。根據(jù)6級(jí)肌力評(píng)價(jià)法，患肢踝背伸肌力為2級(jí)3例，3級(jí)8例，4級(jí)5例。所有病人及其家屬知曉研究?jī)?nèi)容和流程，均自愿參加本研究，簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)診斷為新發(fā)的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折，初次接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(3)3個(gè)月前有腦卒中病史，遺留肢體偏癱，肌力≥3級(jí)；(4)病歷資料完整，能配合臨床隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或陳舊性骨折，既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史；(2)患有難以控制的糖尿病、肝腎功能不全、心血管疾病等全身性疾病；(3)凝血功能異?；蚧加新韵男约膊?；(4)惡性腫瘤；(5)嚴(yán)重精神或心理疾病，檢查隨訪不配合。

1.3 限制性內(nèi)襯全髖關(guān)節(jié)假體 采用Pinnacle ES限制性內(nèi)襯全髖關(guān)節(jié)假體(DePuy Orthopaedics公司，美國(guó))。股骨假體為生物直柄，頸干角為130°。髖臼假體設(shè)計(jì)旨在最大限度地提高初始穩(wěn)定性，結(jié)合宏紋理和微紋理拓?fù)淇蔀楣趋乐厮芴峁┯欣臋C(jī)械加載環(huán)境，并提高細(xì)胞黏附力。見(jiàn)圖1。

圖1 Pinnacle ES限制性內(nèi)襯示意圖及大體觀圖

1.4 治療方法 所有手術(shù)均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成。麻醉方式采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，病人體位選擇健側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)改良Hardinge外側(cè)入路，在大轉(zhuǎn)子中軸線上與股骨長(zhǎng)軸平行做一個(gè)長(zhǎng)約10 cm切口，切開(kāi)闊筋膜張肌，向后牽切開(kāi)臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子和臀中肌。在大轉(zhuǎn)子前緣切開(kāi)臀中肌前中1/3，切開(kāi)部分臀小肌纖維。顯露關(guān)節(jié)囊，外旋髖關(guān)節(jié)使其前脫位，暴露和截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，顯露髖臼，切除髖臼盂唇和前方殘余的關(guān)節(jié)囊，髖臼銼打磨合適，置入髖臼杯，螺釘固定，裝入Pinnacle ES限制性內(nèi)襯。屈曲和外旋髖關(guān)節(jié)，股骨近端開(kāi)槽擴(kuò)髓至合適大小，打入股骨假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合臀中肌，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素抗凝，預(yù)防性使用抗生素48 h。若術(shù)后24 h引流量<50 mL，拔除引流管。術(shù)后第2天開(kāi)始患肢功能鍛煉。

1.5 功能康復(fù) 術(shù)后拔除引流管后開(kāi)始進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈和直腿抬高訓(xùn)練。逐漸坐在床邊開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。術(shù)后第3天開(kāi)始站立平衡訓(xùn)練，患肢部分負(fù)重。術(shù)后第5天在助行器輔助下開(kāi)始平地行走訓(xùn)練，患肢部分負(fù)重，逐漸糾正患肢的偏癱步態(tài)。以后漸漸增加患肢負(fù)重，到6～8周患肢完全負(fù)重。

1.6 臨床隨訪及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 手術(shù)操作評(píng)估：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況以及術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥等資料。

1.6.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估：根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別從疼痛、功能、畸形和活動(dòng)范圍4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值越高，代表關(guān)節(jié)功能越好?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差，計(jì)算優(yōu)良率。

1.6.3 影像學(xué)評(píng)估：在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片，評(píng)估假體位置，觀察有無(wú)脫位、松動(dòng)、假體下沉和骨溶解等情況。

1.6.4 偏癱側(cè)肢體功能評(píng)估：(1)運(yùn)用Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)價(jià)偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度。該量表滿分為100分，分值越高，代表肢體功能越好。(2)根據(jù)Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分期評(píng)估下肢功能。1期：無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；2期：有極少的隨意運(yùn)動(dòng)；3期：在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲；4期：在坐位上，可屈膝90°以上，足可向后滑動(dòng)。足跟不離地的情況下，足可背伸；5期：健腿立位，患肢可先屈膝后伸髖，伸膝下，踝可背屈；6期：站立位，髖關(guān)節(jié)外展并能超過(guò)骨盆范圍，坐位下伸直膝能內(nèi)旋和外旋下肢，伴有足內(nèi)外翻。

1.6.5 并發(fā)癥評(píng)估：記錄住院期間以及出院后出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如深靜脈血栓形成、感染、脫位等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及隨訪情況 所有手術(shù)均順利完成，無(wú)血管、神經(jīng)損傷和假體周圍骨折發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為39～81 min，平均(54.7±8.3)min；術(shù)中出血量為134～528 mL，平均(198.3±41.6)mL。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～21個(gè)月，平均(15.7±3.1)個(gè)月。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能情況 術(shù)前和末次隨訪時(shí)的平均Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分分別為(17.4±2.6)分和(88.1±8.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)10例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率是93.75%。

2.3 影像學(xué)結(jié)果 所有病人髖臼杯外展角為41°～49°，平均為(45.6±3.1)°；股骨柄軸線與股骨干髓腔軸線的夾角在0.6°～2.8°，平均為(2.05±0.31)°。隨訪期間髖臼杯及股骨柄假體位置無(wú)明顯變化，未見(jiàn)骨溶解、假體松動(dòng)、下沉和假體周圍骨折。典型病例見(jiàn)圖2。

注：男性，67歲，腦梗死后6個(gè)月，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，左下肢肌力4級(jí)，平路行走時(shí)摔倒。術(shù)前正位(a)和側(cè)位(b)X線片示左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型，髓腔形態(tài)為Dorr A型。術(shù)后3個(gè)月正位(c)和側(cè)位(d)X線片示假體位置、角度良好，股骨柄位于中立位，雙下肢基本等長(zhǎng)，未見(jiàn)骨溶解、假體脫位、松動(dòng)及下沉

2.4 偏癱側(cè)肢體功能 所有病人術(shù)前的FMA評(píng)分平均為(73.6±5.2)分，末次隨訪時(shí)增加到(95.3±7.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前患肢Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分期為4期9例(56.25%)，5期4例(25%)，6期3例(18.75%)；末次隨訪時(shí)4期5例(31.25%)，5期3例(18.75%)，6期8例(50%)，運(yùn)動(dòng)功能分期獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.257，P<0.001)。

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后有1例病人出現(xiàn)腘靜脈血栓，經(jīng)低分子肝素溶栓治療后血管再通，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(1/16)。隨訪期間未觀察到肺炎、褥瘡、感染、假體周圍骨折等其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

腦血管事件常會(huì)導(dǎo)致病人遺留一側(cè)肢體偏癱，使髖關(guān)節(jié)外展肌力減弱，容易出現(xiàn)跛行[5]。老年病人合并肢體骨質(zhì)疏松，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降，更容易摔倒[6]，發(fā)生髖部骨折概率顯著增加，尤其是股骨頸骨折。Ramnemark等[7]對(duì)436例腦血管病遺留偏癱病人開(kāi)展了一項(xiàng)隨訪研究，發(fā)現(xiàn)14.3%的病例發(fā)生了跌倒后的髖部骨折，骨折平均發(fā)生時(shí)間是在腦血管病后4.2年。

目前臨床上對(duì)于有移位(Garden Ⅲ型或Ⅳ型)的股骨頸骨折的主要治療方式是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。主要目的是為了能早期下地功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。通常認(rèn)為，患側(cè)肌力在3級(jí)及以上，受傷前可獨(dú)立或拄拐行走的病人應(yīng)積極選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)[9-10]。但是，對(duì)于老年偏癱側(cè)股骨頸骨折，需根據(jù)肌力情況和病人傷前的活動(dòng)狀態(tài)確定治療方案，若保守治療造成的臥床時(shí)間增加使相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，則應(yīng)積極采取關(guān)節(jié)置換治療。本研究所納入的病人均為Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折，術(shù)前患側(cè)肌力均大于3級(jí)，符合當(dāng)前關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征的共識(shí)。有學(xué)者對(duì)20例老年偏癱股骨頸骨折病人使用限制性內(nèi)襯假體進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的優(yōu)良率為92.8%，且無(wú)假體脫位[11]。另一項(xiàng)研究采用高限制型防脫位CombiCup全髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)治療合并偏癱的老年股骨頸骨折病人43例，隨訪14個(gè)月未見(jiàn)再次脫位發(fā)生，平均Harris評(píng)分由術(shù)前的21.6分提高到91.4分，優(yōu)良率達(dá)到89.7%[12]。本研究中，16例老年病人平均年齡達(dá)到74.3歲，所有病例在術(shù)后第3天就開(kāi)始下床進(jìn)行功能鍛煉，末次隨訪時(shí)的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于術(shù)前水平，優(yōu)良率為93.75%，表明病人的關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，臨床療效肯定，與既往研究報(bào)道相符合。說(shuō)明采用限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行手術(shù)，不受病人年齡限制。

假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，老年偏癱病人由于合并遲緩性癱瘓和肌張力增高，假體脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有學(xué)者報(bào)道，偏癱側(cè)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月的脫位率約是1.9%，術(shù)后3年脫位率約為6.7%[13]。按照髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位Dorr分型，偏癱側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位大多屬于軟組織失衡性脫位[14]。為了減少脫位的發(fā)生，有學(xué)者提出運(yùn)用人工雙動(dòng)頭股骨頭置換，通過(guò)增加頭臼比，來(lái)防止髖關(guān)節(jié)脫位[15]。但是，接受股骨頭置換的病人若活動(dòng)量較大，會(huì)使髖臼磨損率增加，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛[16]。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南推薦全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，最大優(yōu)勢(shì)是減少了因髓臼磨損而造成的二次翻修[17]。

本研究采用的高限制型防脫位內(nèi)襯假體具有突脊結(jié)構(gòu)，可以防止限制環(huán)的滑移；具有抗旋轉(zhuǎn)翼片，增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；斜面限制環(huán)也易于安裝；較大的內(nèi)徑使活動(dòng)度明顯增加；而位于內(nèi)襯邊緣的凹槽使防脫位能力大大增強(qiáng)。手術(shù)操作注意事項(xiàng)包括：髖臼側(cè)顯露需注意徹底清理骨贅，防止在髓臼活動(dòng)中起到杠桿作用，而造成關(guān)節(jié)脫位;髖臼假體盡量做到同心圓放置，植入后要確保各方向的穩(wěn)定性，保證任何活動(dòng)角度均無(wú)股骨頸與防脫位高邊撞擊；在股骨側(cè)的操作方面，要特別注意準(zhǔn)確安放假體，適當(dāng)增加偏心距，使股骨柄假體與髓腔壓配合適。此外，本研究盡量選擇了長(zhǎng)頸型股骨頭，避免股骨頸過(guò)多截骨而造成有效長(zhǎng)度縮短；術(shù)中還對(duì)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群仔細(xì)縫合，將外旋肌群緊縮縫合于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處，不僅可以減少死腔殘留，降低感染率，還可以防止內(nèi)旋來(lái)增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。隨訪期間，影像學(xué)檢查顯示所有病例假體位置合適，無(wú)松動(dòng)及假體周圍骨折發(fā)生，表明該限制性內(nèi)襯假體安全性佳，穩(wěn)定性可靠。

綜上所述，老年偏癱側(cè)股骨頸骨折運(yùn)用限制性內(nèi)襯髖關(guān)節(jié)假體治療，能夠有效改善髖關(guān)節(jié)及偏癱側(cè)肢體功能，降低術(shù)后假體脫位率，有助于病人早期功能鍛煉，提高生活質(zhì)量，臨床療效滿意，值得進(jìn)一步推廣。