蔣夕虹 李 偉 邵 琪 戴姍珊

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平分院神經(jīng)外科，浙江杭州 311100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平分院呼吸內(nèi)科，浙江杭州 311100

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，主要由顱腦組織被外界暴力打擊所引起，致殘、致死率較高，可造成腦組織、神經(jīng)不同程度的損傷，若不能及時(shí)有效治療，可能導(dǎo)致患者死亡[1,2]。因此實(shí)施合理、科學(xué)的治療對(duì)于挽救患者的生命具有重要意義。目前關(guān)于治療該病多使用維持治療方案，主要是通過維持機(jī)體的正常運(yùn)作，為后續(xù)的治療提供有效的幫助[3]。當(dāng)前多使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持來維持重癥顱腦損傷的營養(yǎng)治療，但是在治療過程中會(huì)出現(xiàn)多種胃腸道并發(fā)癥[4]。研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效的改善機(jī)體的營養(yǎng)代謝情況，同時(shí)對(duì)于患者輸注不同溫度的營養(yǎng)液，可對(duì)患者胃腸道產(chǎn)生不同的影響，若溫度不合適易造成患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥[5]。但是目前關(guān)于對(duì)重癥顱腦損傷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度選擇缺乏研究，基于上述背景，本文旨在研究對(duì)重型顱腦損傷患者基于不同溫度腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)觀察對(duì)胃腸道并發(fā)癥的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平分院收治的重型顱腦損傷患者100例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②3分≤格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；③不能正常自主進(jìn)食者；④均需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)輸注者；⑤患者及其家屬均知情并自愿加入本研究，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有凝血功能障礙者；②全身重要臟器出現(xiàn)疾病者；③嚴(yán)重感染性疾病患者；④嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者；⑤在入院前7d服用過刺激胃腸道的藥物；⑥其他代謝類疾病者；⑦對(duì)本研究藥物存在過敏情況者；⑧不愿接受研究者。研究組中，男26例，女24例；年齡19～78歲，平均（52.84±26.75）歲；病程7～17d，平均（12.45±4.06）d；GCS 3～8分，平均（5.25±1.20）分；損傷類型：開放性29例，閉合性21例。對(duì)照組中，男30例，女20例；年齡18～78歲，平均（53.16±27.01）歲；病程7～16d，平均（12.78±4.13）d；GCS 3～8分，平均（5.50±1.40）分；損傷類型：開放性30例，閉合性20例。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2019）倫審第（68）號(hào)]。

1.2 治療方法

給予研究組患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加溫輸注，使用具有加熱功能的腸內(nèi)營養(yǎng)泵（浙江邁帝康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：ME–11）將適當(dāng)濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液以30～50ml/h勻速進(jìn)行持續(xù)輸注，使輸注溫度一直保持在37～40℃。對(duì)照組給予患者未加溫輸注。兩組輸注均進(jìn)行7d，并每天對(duì)兩組患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，給予相應(yīng)的麥芽糖糊精配方對(duì)血糖進(jìn)行控制。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 血清采集并檢測(cè)生化指標(biāo)水平 抽取入院第1天、治療1d后清晨空腹靜脈血7ml，3000轉(zhuǎn)/min，離心半徑13.5cm，離心15min后收取上清液，置于–70℃低溫冰箱中備用。采用全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號(hào)：DXC800）檢測(cè)TP、HSA、PAB水平，所有步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)IL–6、IL–8水平，酶標(biāo)儀（美國BioTek公司，型號(hào)：Elx800），試劑盒（上海滬震實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：HZ–0201），所有步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。通過丹麥NucleoVCounter–300流式細(xì)胞儀對(duì)兩組CD4+、CD8+水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算出CD4+/CD8+比值。

1.3.2 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)暫停次數(shù)并統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率 記錄兩組在腸內(nèi)營養(yǎng)1d、3d、7d內(nèi)出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)暫停次數(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者胃潴留、腹脹、腹瀉、返流、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（胃潴留+腹脹+腹瀉+返流+嘔吐）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TP、HSA、PAB水平表達(dá)比較

治療前，兩組患者TP、HSA、PAB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的TP、HSA、PAB水平均高于治療前，且研究組TP、HSA、PAB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后TP、HSA、PAB水平表達(dá)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后TP、HSA、PAB水平表達(dá)比較（±s）

2.2 IL–6、IL–8水平表達(dá)比較

治療前，兩組患者IL–6、IL–8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的IL–6、IL–8水平均低于治療前，且研究組IL–6、IL–8均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后IL–6、IL–8水平 表達(dá)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后IL–6、IL–8水平 表達(dá)比較（±s）

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)暫停次數(shù)比較

研究組患者1d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)、3d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)、7d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)暫停次數(shù)比較（±s，次）

2.4 免疫功能比較

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前、CD8+低于治療前，且研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組、CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能比較（±s，/μL）

表4 兩組患者治療前后免疫功能比較（±s，/μL）

2.5 胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者的胃潴留、腹脹、腹瀉、返流、嘔吐少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.453，P=0.011），見表5。

表5 兩組患者胃腸道并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷多由交通事故、高空墜落等意外因素造成，具有較高的死亡率，屬于極為嚴(yán)重的疾病，患者生命體征處于極低狀態(tài)，內(nèi)外因素均會(huì)造成患者死亡[7]。目前并無有效的治療方法，多以綜合干預(yù)患者生命特征為主，以此為后續(xù)工作提供基礎(chǔ)[8]?；诖?，本文主要研究腸內(nèi)營養(yǎng)液不同溫度對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸道并發(fā)癥的影響。

腸內(nèi)營養(yǎng)液可以維持患者營養(yǎng)，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)，促進(jìn)患者恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)液通過對(duì)消化道行營養(yǎng)支持，進(jìn)而使患者獲得足夠的蛋白質(zhì)、能量，保證患者正常的機(jī)體運(yùn)行[9-11]。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注對(duì)重型顱腦損傷的患者具有較好的效果，可以支持滿足患者機(jī)體所需要的營養(yǎng)，尤其加溫輸注效果更佳，有利于促進(jìn)患者的病情恢復(fù)，從而改善預(yù)后，對(duì)于臨床中重型顱腦損傷具有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)重型顱腦損傷患者加溫輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，可減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，減少1d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)、3d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)、7d腸內(nèi)營養(yǎng)累及暫停次數(shù)，為患者后續(xù)治療提供較好基礎(chǔ)。其原因?yàn)橹匦惋B腦損傷患者意識(shí)障礙嚴(yán)重，腸胃得到較為嚴(yán)重的損傷，從而導(dǎo)致患者身體機(jī)能水平極低，無法主動(dòng)進(jìn)行吸收、排泄等活動(dòng)，而加溫輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液可以將溫度上升到機(jī)體適應(yīng)的范圍內(nèi)，減輕對(duì)于機(jī)體的負(fù)擔(dān)，從而起到降低并發(fā)癥的效果[13,14]。

TP是各種蛋白總和的混合物，主要是肝細(xì)胞組成，當(dāng)水平發(fā)生變化時(shí)，說明機(jī)體肝臟出現(xiàn)異常，多用于診斷肝臟等疾病，同時(shí)對(duì)于疾病的預(yù)后、療效觀察均有較好效果[15]。HSA具有血漿容量擴(kuò)充劑用途，是人體血漿中的蛋白質(zhì)，該指標(biāo)的水平表達(dá)可以維持血液中正常的滲透壓[16]。研究顯示，TP、HSA、PAB可以預(yù)測(cè)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，通過早期輸注腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以改善重型顱腦損傷的營養(yǎng)狀態(tài)，利于患者的預(yù)后效果[17]。本文研究結(jié)果顯示，通過加溫輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液可以升高重型顱腦損傷患者血液中TP、HSA、PAB水平表達(dá)。

IL–6屬于炎癥因子，是一種急性反應(yīng)蛋白，在臨床中常用于反映感染程度，在多種感染性疾病中均表達(dá)異常[18]。IL–8是趨化因子家族中的一種細(xì)胞因子，該指標(biāo)具有較強(qiáng)的促血管作用，同時(shí)可與特異性受體相結(jié)合，從而引發(fā)一系列生物學(xué)事件[19]。CD4+可參與多種細(xì)胞免疫、體液免疫，可輔助誘導(dǎo)T細(xì)胞的分泌，用于反映出機(jī)體感染免疫反應(yīng)嚴(yán)重程度，CD8+可有效清除病毒，參與肝細(xì)胞的損傷[20]。研究表明，重型顱腦損傷患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，可減少患者炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，減輕患者的疾病嚴(yán)重程度，為患者后續(xù)治療提供良好基礎(chǔ)，具有良好效果[21]。本研究結(jié)果顯示，通過加溫輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液可以降低重型顱腦損傷患者血液中IL–6、IL–8、CD4+、CD4+/CD8+水平得到升高，CD8+水平得到降低。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷患者輸注加溫腸內(nèi)營養(yǎng)液，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少炎性反應(yīng)，改善免疫功能，為臨床提供一定基礎(chǔ)。但因樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，因此還需后續(xù)進(jìn)一步分析。