石成文 田 野 趙 巖 鄧琪琦 許微微 李麗華

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157011

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的需求也越來越大[1]。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，不僅反映了醫(yī)院護(hù)理工作的水平，也反映了醫(yī)院管理水平。護(hù)理管理人員大多來自臨床，缺乏必要的管理理論和技能，工作質(zhì)量往往取決于經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐。在新的醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢(shì)下，如何運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理方法，改進(jìn)陳舊的護(hù)理管理方式，提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者需求，提高患者滿意度，成為護(hù)理管理者的目標(biāo)[2]。

PDCA循環(huán)作為開展質(zhì)量管理活動(dòng)的科學(xué)工作程序，在各個(gè)領(lǐng)域都取得了豐碩的成果，越來越受到各行業(yè)管理者的關(guān)注和贊賞。它是由美國(guó)質(zhì)量監(jiān)督管理學(xué)專家休哈特博士率先提出，后由戴明吸取內(nèi)涵、宣傳，因此又叫“戴明環(huán)”[3]。PDCA循環(huán)因其運(yùn)轉(zhuǎn)科學(xué)、嚴(yán)密且適合于各種管理，目前已被國(guó)內(nèi)外各行業(yè)證實(shí)為一個(gè)行之有效的辦法[4,5]。本文旨在對(duì)疾病預(yù)防、治療及預(yù)后3個(gè)方面的護(hù)理進(jìn)行國(guó)內(nèi)相關(guān)研究綜述，論述PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量管理中的重要性。

1 PDCA循環(huán)的概念與特點(diǎn)

1.1 概念

PDCA循環(huán)在護(hù)理中的應(yīng)用必須遵循計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）和處理（A）4個(gè)階段。在計(jì)劃階段要關(guān)注問題，廣泛深入地收集數(shù)據(jù)，運(yùn)用演繹、歸納等科學(xué)方法，準(zhǔn)確分析問題的原因，明確要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，隨后提出相應(yīng)的對(duì)策和具體的操作方案；在實(shí)施階段，應(yīng)組織護(hù)理人員實(shí)施計(jì)劃，包括明確目標(biāo)和嚴(yán)格執(zhí)行方法步驟；在檢查階段，應(yīng)根據(jù)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查計(jì)劃執(zhí)行的完整性、目標(biāo)定位的正確性等，發(fā)現(xiàn)偏差及時(shí)糾正；在處理階段，要及時(shí)總結(jié)，鞏固已取得的成績(jī)，吸收完成較好的優(yōu)點(diǎn)，關(guān)注存在的問題和不足，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)入下一個(gè)周期，解決本周期未解決的問題。

1.2 特點(diǎn)

1.2.1 相對(duì)獨(dú)立，密切相關(guān) PDCA循環(huán)的4個(gè)階段是相對(duì)的，不僅相對(duì)獨(dú)立，而且相互關(guān)聯(lián)，不可分割。無論項(xiàng)目規(guī)模大小，是個(gè)人業(yè)務(wù)還是單位規(guī)劃，從科學(xué)思維和規(guī)劃的角度出發(fā)，都必須經(jīng)過PDCA循環(huán)的全過程[6]。這個(gè)過程包括在周期前期進(jìn)行仔細(xì)調(diào)查、研究、討論和分析，做出準(zhǔn)確的判斷和決策，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理（總結(jié)）和逐步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的任務(wù)，形成一個(gè)完整的周期，若發(fā)現(xiàn)問題則進(jìn)入下一個(gè)周期?？梢哉f，PDCA循環(huán)可以保證任何活動(dòng)的有效實(shí)施，是一種實(shí)踐過的、有規(guī)律的工作程序，在大量的管理活動(dòng)中得到了體現(xiàn)，并得到了廣泛的應(yīng)用。

1.2.2 循環(huán)往復(fù)，相互促進(jìn) PDCA循環(huán)的科學(xué)性主要體現(xiàn)在其適用于各種管理工作和管理的各個(gè)方面[7]。整個(gè)系統(tǒng)按照PDCA循環(huán)運(yùn)行，各子系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)也按照PDCA循環(huán)運(yùn)行，各循環(huán)獨(dú)立發(fā)揮作用，保證了通用大循環(huán)的實(shí)現(xiàn)。但無論循環(huán)大小，都必須圍繞總體目標(biāo)：只有將PDCA循環(huán)的大小工作緊密聯(lián)系起來，相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)，才能促進(jìn)總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。可見，PDCA循環(huán)是一種進(jìn)行有效質(zhì)量活動(dòng)的科學(xué)方法，在共同目標(biāo)的指導(dǎo)下，通過內(nèi)部鏈接和協(xié)調(diào)，不斷改進(jìn)和解決問題，幫助實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

1.2.3 階梯上升，不斷提高 PDCA循環(huán)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的循環(huán)，單純的重復(fù)沒有實(shí)際意義，它得到的是逐漸上升和更高水平的改進(jìn)，這是循環(huán)的最終目標(biāo)。應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的目的是通過每個(gè)循環(huán)來解決現(xiàn)有問題，為尚未解決的新問題制定新的計(jì)劃，在更高的基礎(chǔ)上開始下一個(gè)循環(huán)[8]。PDCA循環(huán)不僅可以促進(jìn)問題的解決和改進(jìn)，而且可以使我們的思維和工作方法更條理化、系統(tǒng)化、更具科學(xué)性。

2 PDCA循環(huán)在三級(jí)預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 在一級(jí)預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，是對(duì)慢性病進(jìn)行的防治措施，即對(duì)高危發(fā)病原因進(jìn)行嚴(yán)格限制，從而以將慢性病的發(fā)生率降低為最終目的。具體內(nèi)容包括：①通過對(duì)已找到的發(fā)病原因?qū)嵤└深A(yù)，并進(jìn)行健康宣教，提高患者健康水平；②通過檢索文獻(xiàn)得知PDCA循環(huán)護(hù)理已廣泛應(yīng)用于一級(jí)預(yù)防疾病護(hù)理。PDCA循環(huán)在患者的日常生活護(hù)理和術(shù)后及慢性病預(yù)防中已取得良好的效果。

2.1.1 在日常生活護(hù)理中的應(yīng)用 有研究表明，在腦卒中及后氣管內(nèi)切開患者肺部感染的防治中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可以精確發(fā)現(xiàn)肺部感染潛在的威脅原因，并根據(jù)原因制定詳細(xì)合理的規(guī)劃，可改善患者臨床癥狀，提高預(yù)防效果及日?；顒?dòng)能力，從而降低感染的發(fā)生率[9]。張宗雪等[10]在防止住院患者跌倒的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PDCA循環(huán)能有效提高護(hù)士對(duì)跌倒患者的管理質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)護(hù)士對(duì)防止跌倒措施的知曉率，達(dá)到雙贏的效果。由此可見，在日常生活護(hù)理中應(yīng)用PDCA循環(huán)可以有效地減少感染和跌倒這兩種常見的高危因素。

2.1.2 在術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用 在術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防中，可通過科學(xué)化、合理化且個(gè)體化的護(hù)理方案，使患者認(rèn)識(shí)到預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的重要性，繼而消除DVT形成的危險(xiǎn)因素，提高護(hù)理管理的質(zhì)量和效率[11]。在控制外痔上皮黏膜環(huán)切術(shù)后導(dǎo)尿管與尿路的感染中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可減少導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)病危險(xiǎn)性，這對(duì)提升臨床護(hù)理品質(zhì)、確保護(hù)理效益的順利實(shí)現(xiàn)有著非常關(guān)鍵的意義[12]。在手術(shù)患者壓瘡預(yù)防中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可降低術(shù)后患者的壓瘡發(fā)病率，改善手術(shù)室護(hù)士服務(wù)質(zhì)量[13]。

2.1.3 在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用 應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖的主要因素進(jìn)行剖析并制定相應(yīng)措施，持續(xù)進(jìn)行檢查和反饋，發(fā)現(xiàn)實(shí)施質(zhì)量不斷提高，這對(duì)中老年糖尿病患者低血糖發(fā)病率的控制有極大好處[14]。可見，PDCA循環(huán)在一級(jí)預(yù)防護(hù)理疾病中的應(yīng)用目前在國(guó)內(nèi)已趨于成熟。

2.2 在二級(jí)預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

二級(jí)預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，是指在疾病臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，為防止或延緩疾病的發(fā)展而采取的措施。護(hù)理治療就是在病情出現(xiàn)后進(jìn)行的臨床護(hù)理，一般分為早期和恢復(fù)期，是避免疾病進(jìn)一步加重而采取的預(yù)防。具體內(nèi)容包括患者高危因素的管理、護(hù)理和培訓(xùn)輔導(dǎo)、衛(wèi)生宣教與心理引導(dǎo)等，以此改善患者的生存品質(zhì)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.2.1 在疾病治療護(hù)理中的應(yīng)用 在冠心病監(jiān)護(hù)病房心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)率的研究中采用PDCA循環(huán)干預(yù)，建立嚴(yán)格的冠心病監(jiān)護(hù)病房心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行流程，同時(shí)加強(qiáng)巡檢，將有利于保證心電監(jiān)護(hù)儀的正常、有效運(yùn)行；搞好工作環(huán)境監(jiān)督管理，可減少或免除各種因素對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀工作的影響，使心電監(jiān)護(hù)儀可以真正達(dá)到相應(yīng)功效，從而保證工作質(zhì)量；另外，搞好對(duì)患者的教育工作，可提高患者對(duì)醫(yī)療的遵從性[15]。

2.2.2 在并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用 在血液病患者護(hù)理依從性問題和并發(fā)癥研究中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可使護(hù)理操作更加標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)豐富護(hù)理人員的知識(shí)，從而促進(jìn)其護(hù)理技術(shù)的提高，增強(qiáng)患者信任感，提升治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。陳國(guó)連等[17]研究顯示，對(duì)靜脈化療患者的護(hù)理應(yīng)用PDCA循環(huán)，可增加化療藥經(jīng)中心靜脈輸液量，減少心靜脈炎、化學(xué)治療藥外滲發(fā)生率，增加護(hù)理滿意度。

對(duì)于PDCA循環(huán)在二級(jí)預(yù)防護(hù)理疾病中的應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)取得良好的效果。但因?yàn)樽o(hù)理人員數(shù)量很少，且隨訪的持續(xù)時(shí)間也較短，所以在今后的研究中，必須更加關(guān)注持續(xù)隨訪。

2.3 PDCA循環(huán)在三級(jí)預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

三級(jí)預(yù)防即針對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者采取的適時(shí)有效的處理，以防疾病的惡化，促使功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘的發(fā)生。具體內(nèi)容主要涉及訓(xùn)練輔導(dǎo)、心理引導(dǎo)、科學(xué)知識(shí)的科普傳播等方面，并盡可能修復(fù)或補(bǔ)償患者所缺失的功能。PDCA循環(huán)不同于傳統(tǒng)單向的教育方式，其注重與患者的具體情況結(jié)合以及對(duì)實(shí)施效果的評(píng)估和持續(xù)性改進(jìn)[18]，以此進(jìn)一步提高其參加社會(huì)日常生活的綜合能力，加強(qiáng)自理能力和自身效能感，從而改善病患的日常生活質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

2.3.1 提高自我管理能力 研究表明，在中老年股骨骨折術(shù)后的患者預(yù)后中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可加強(qiáng)中老年股骨骨折術(shù)后患者管理力度，提升患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提升修復(fù)效率[19]。武水蕓等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA循環(huán)的健康教育能夠提高鼻咽癌放療患者自我管理能力，使其對(duì)功能鍛煉認(rèn)識(shí)更加全面、正確，能有效提高其康復(fù)鍛煉依從性，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。

2.3.2 提高自我效能感 在婦產(chǎn)科胎位異常分娩產(chǎn)婦預(yù)后中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可有針對(duì)性地提出醫(yī)生治療對(duì)策目標(biāo)，合理地提高醫(yī)院臨床治療質(zhì)量，保障圍生期產(chǎn)婦和新生兒的身心健康，也可以提高剖宮產(chǎn)婦對(duì)妊娠期的基本理解，增加女性陰道分娩成功率，提高產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后水平，使醫(yī)護(hù)與患者關(guān)系更為密切和諧[21]。

2.3.3 提高生存質(zhì)量 在外科腹腔鏡檢查胃穿孔恢復(fù)術(shù)兒童的預(yù)后中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可以降低患兒的痛楚感，降低術(shù)后并發(fā)癥影響，改善患兒的生存質(zhì)量，減少入院醫(yī)療時(shí)限和收費(fèi)，從而產(chǎn)生較好的臨床醫(yī)療效果[22]。戴晴霞[23]利用PDCA循環(huán)對(duì)56例支氣管哮喘患者進(jìn)行研究，密切觀察患者生命體征和情緒變化，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有效提高患者的生存質(zhì)量。

2.3.4 提高護(hù)理質(zhì)量 林雪華等[24]針對(duì)實(shí)施消化內(nèi)鏡檢查患者積極開展PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以準(zhǔn)確查找護(hù)理工作中潛在可誘發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的因素，有效減少消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提升患者及家屬的護(hù)理滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量。

3 總結(jié)與展望

PDCA循環(huán)在三級(jí)預(yù)防護(hù)理中起著重要的作用，對(duì)疾病的預(yù)防至關(guān)重要，對(duì)于疾病治療甚至預(yù)后也有著巨大的作用，這是一個(gè)連續(xù)的過程。國(guó)內(nèi)對(duì)于PDCA循環(huán)的研究也存在一定的局限性，如對(duì)PDCA循環(huán)在治療方面的護(hù)理研究較多，但在預(yù)后方面的研究較少等。在疾病預(yù)后尤其是康復(fù)護(hù)理方面，可以進(jìn)一步加強(qiáng)研究，進(jìn)一步將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用到患者護(hù)理的隨訪當(dāng)中，必要時(shí)延長(zhǎng)隨訪和觀察時(shí)間，以便進(jìn)一步評(píng)價(jià)干預(yù)效果，更好的為患者提供服務(wù)，促進(jìn)康復(fù)，提高健康水平。另外，干預(yù)性研究護(hù)理中的研究樣本量較小，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，而且多數(shù)研究在計(jì)劃階段并未充分考慮患者的個(gè)體差異性，未來應(yīng)加以細(xì)化。以上這些問題和不足需要引起重視，并作為今后研究的方向。