吳祖賢

浦北縣張黃中心衛(wèi)生院 廣西 欽州 535300

疝氣主要是指因外力或病變的影響而出現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，使得腹壓快速增加，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，則可能導(dǎo)致疝氣腫塊逐漸增大，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嵌頓現(xiàn)象，導(dǎo)致疝氣嵌頓內(nèi)容物的缺血壞死，對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。臨床上常見的成人疝氣包括腹股溝疝、臍疝、切口疝等，多以手術(shù)治療為主。無張力疝修補(bǔ)術(shù)（TFH）是臨床治療成人疝氣的主要手段，可促使異常組織恢復(fù)至正常結(jié)構(gòu)中，并對(duì)腹壁缺損或先天/后天孔道位置進(jìn)行修補(bǔ)[2]。因此，了解目前國內(nèi)成人疝氣TFH的進(jìn)展對(duì)于指導(dǎo)臨床治療尤為重要，本文就此展開綜述。

1 TFH概念的提出與應(yīng)用

1989年Lichtenstein提出TFH的概念，其在其他學(xué)者的研究基礎(chǔ)上將網(wǎng)片的邊緣與腹壁筋膜相縫合而形成一個(gè)復(fù)合體，利用補(bǔ)片的伸展性能可更好地適應(yīng)人體的不同形態(tài)（直立、腹肌收縮時(shí)腹壓下降），形成一道具有張力性并可阻止筋膜前突的屏障。段菊花[3]等發(fā)現(xiàn)與疝環(huán)充填手術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)能夠明顯改善手術(shù)的疼痛情況，且未見明顯的排異反應(yīng)，同時(shí)在提升患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。該研究中指出，Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)能夠保持適度的松弛、隆起，可有效避免組織拉攏所致的張力變化，保持良好的修補(bǔ)效果。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在正常情況下，腹壁的張力改變時(shí)，腹肌的生理功能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，故于非靜息狀態(tài)下進(jìn)行Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)仍無法完全消除腹壁的張力問題，仍存在部分患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)[4]。鑒于此，Rutkow疝環(huán)充填術(shù)中將網(wǎng)塞改良為“V”形結(jié)構(gòu)，可隨著腹壁生理的收縮而發(fā)生自由的伸縮，顯著提升網(wǎng)片的順應(yīng)性，同時(shí)采用網(wǎng)塞式網(wǎng)片及平片的雙層修補(bǔ)形式，可有效降低復(fù)發(fā)率[5]。但近年來越來越多的研究表明，Rutkow術(shù)中因采取雙層修補(bǔ)，使用的材料較多，易對(duì)周圍神經(jīng)造成壓迫，并對(duì)切口周圍組織及腹膜組織形成刺激，誘發(fā)炎性組織增生及瘢痕形成，導(dǎo)致患者術(shù)后異物感及疼痛感較為明顯[6]。而于志遠(yuǎn)[7]等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，相較于Mesh-plug網(wǎng)塞填充術(shù)，Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)可減少血清腫、血腫的發(fā)生，但會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。由此可見，在實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情選擇合適的無張力修補(bǔ)術(shù)式。

2 修補(bǔ)材料的應(yīng)用

目前臨床上常用的人工合成補(bǔ)片的材料包括聚丙烯、聚酯、膨化聚四氯乙烯等，其中聚丙烯因其具有良好的組織相容性、抗感染力、刺激肉芽生長的能力等在疝修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。目前認(rèn)為，在疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)盡量選擇輕量型的網(wǎng)片，其中常見的為美國巴德網(wǎng)塞（PLP）、美國強(qiáng)生雙層立體補(bǔ)片（PHS）。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PHS修補(bǔ)術(shù)中可對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行后部加強(qiáng)，并加強(qiáng)肌恥骨孔，可在腹壓增高狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)良好的固定效果，同時(shí)實(shí)現(xiàn)肌恥骨孔的永久性修補(bǔ)；修補(bǔ)后不易發(fā)生移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；網(wǎng)孔大，組織相容性好。

人工材料修補(bǔ)雖取得一定的療效，但瘢痕愈合方式會(huì)對(duì)腹壁順應(yīng)性造成影響，同時(shí)引起的異物感、不適感及疼痛感仍是預(yù)后過程中不可忽視的問題，也是疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的主要原因之一[8]。鑒于此，法國通用Aspide公司推出非編織聚丙烯補(bǔ)片，采用最小微孔（100μm）的設(shè)計(jì)，可促進(jìn)組織的快速長入，避免聚丙烯材料瘢痕皺縮的缺點(diǎn)，同時(shí)還能保留聚丙烯材料的優(yōu)點(diǎn)[9]。目前已有研究證實(shí)，非編織聚丙烯補(bǔ)片的療效與普通聚丙烯補(bǔ)片相當(dāng)，而前者具有更好的組織相容性，可減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[10]。在疝修補(bǔ)術(shù)中，補(bǔ)片的固定與神經(jīng)、血管的損傷及復(fù)發(fā)有關(guān)。孫顥[11]等發(fā)現(xiàn)，生物蛋白膠固定補(bǔ)片不會(huì)損傷血管、神經(jīng)，可有效減輕術(shù)后疼痛，應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)中可取得良好的療效及安全性。

3 術(shù)式的進(jìn)展分析

Rutkow疝環(huán)充填術(shù)、Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)是目前治療成人疝氣的主流術(shù)式，均具有操作簡(jiǎn)便、療效確切、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢(shì)。隨著TFH概念的提出，相關(guān)的手術(shù)技術(shù)也得到快速的發(fā)展，可根據(jù)手術(shù)方式分為腹橫筋膜前的肌前修補(bǔ)、腹橫筋膜后的腹膜前修補(bǔ)；根據(jù)手術(shù)路徑可分為腹膜前的前入路、后入路手術(shù)。在相關(guān)研究中，張保平[12]等發(fā)現(xiàn)在成人腹股溝疝的治療中，采取前入路腹膜前間隙TFH無需深度解剖腹股溝，可縮短手術(shù)時(shí)間，并減輕創(chuàng)傷；術(shù)中補(bǔ)片無需縫合于腹股溝韌帶，降低對(duì)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的影響，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生正性作用；入路曲線較短，且腹股溝間隙無神經(jīng)分布，可有效改善術(shù)后疼痛情況，并減少異物感，同時(shí)符合腹股溝的生理解剖，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為，前入路手術(shù)涉及腹股溝區(qū)神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)高，而后入路手術(shù)操作簡(jiǎn)便，不易損傷髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，可減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[13]。

隨著微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術(shù)在TFH中得到良好的應(yīng)用。（1）腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)（TAPP）：該術(shù)式主要是經(jīng)腹腔鏡進(jìn)入腹膜前間隙，將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外緣、肌腱釘合的術(shù)式，療效佳，患者滿意度高；但術(shù)中在腹膜內(nèi)操作，易造成剝離殘留位置的粘連。（2）腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）：該術(shù)式目前在切口疝中有著廣泛應(yīng)用，但術(shù)中未解剖腹股溝，易增加術(shù)后補(bǔ)片移位及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（3）完全腹膜外修補(bǔ)（TES）：其使用的補(bǔ)片及固定方式與TAPP相同，但手術(shù)入路與TAPP存在差異，可不經(jīng)過腹腔而直接進(jìn)入腹膜間隙進(jìn)行手術(shù)操作，但操作空間較小。朱江[14]等將IPOM與TES做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TES在縮短腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減輕疼痛、減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面均具有優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)操作時(shí)間較IPOM長，由于手術(shù)空間小，在直徑＞5cm臍疝的治療中仍存在局限性。茍宇峰[15]等發(fā)現(xiàn)TES與TAPP的療效、安全性相當(dāng)，但TAPP的創(chuàng)傷更高，故認(rèn)為在臨床上應(yīng)結(jié)合機(jī)體的情況選擇合適的術(shù)式。

4 小結(jié)

目前臨床上針對(duì)成人疝氣的手術(shù)治療，多以減少創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等為主要目標(biāo)。隨著TFH的不斷發(fā)展，其手術(shù)方式、補(bǔ)片材料等也在不斷地更新，此外也對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)有著較高要求。目前TFH手術(shù)呈多樣化，具體何種術(shù)式的療效及安全性最高尚無統(tǒng)一結(jié)論，臨床上多根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。因此在今后的研究中，還需建立更為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的手術(shù)操作流程，最大程度提升臨床治療效果。目前尚未建立統(tǒng)一的TFH治療成人疝氣的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，故在今后的研究中尚需進(jìn)行不斷的研究，實(shí)現(xiàn)成人疝氣治療的規(guī)范化。