黃穎華

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome,AIDS）是全世界重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。于2019年10月底，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站最新數(shù)據(jù)顯示，全國報告存活AIDS患者95.8萬[2]。人體免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是侵犯人體主要免疫系統(tǒng)，表現(xiàn)出CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少，導致人體免疫功能缺陷，引起各種機會性感染[3]。AIDS合并肺部感染是機會性感染最為常見的疾患，約占機會性感染50～69.6%，成為AISD患者死亡主要原因，應當加以重視[4]。以往超聲檢查局限在有無胸腔積液及穿刺定位，忽略了肺超聲（lung utrasonography,LUS）。近年來，超聲診斷技術的快速發(fā)展，國內(nèi)外多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)肺部感染尤其在周邊型肺病變現(xiàn)象方面具有獨特作用[5]。文章就超聲影像學在AIDS合并肺部感染情況進行綜述，主要從肺結核與肺炎方面進行闡述。

1、艾滋病合并肺部感染病原菌特點

肺部感染常見致病原近年來發(fā)生變化，且隨不同國家地區(qū)醫(yī)療條件不同而異，但一般而言，院外感染仍是以肺炎球菌、流感桿菌為主，肺炎桿菌、大腸桿菌、金葡菌、支原體、衣原體等也占相當一部分[6]。和院外感染相較，院內(nèi)感染則發(fā)生相應的不同，在發(fā)達國家，隨第三代頭孢菌素，特別是口服制劑的增多，肺炎桿菌、沙雷氏菌屬感染有減少的趨勢，金葡菌、真菌等檢出增多，另外，各種細菌的耐藥性也不斷增加，國內(nèi)某些醫(yī)院，細菌耐藥也極為嚴重，例如，解放軍中醫(yī)院痰中分離出金葡菌90%以上，30%左右耐甲氧西林。除以上規(guī)律外，不同群體致病原組成具有一定差異[7]。例如，青少年病毒、衣原體、支原體感染相對較多，老年人及久病體弱者G一桿菌分離率高，并且銅綠假單胞桿菌分離率要相對較高。趙會如[8]對AIDS合并肺部感染患者血液、痰液及肺泡灌洗液中病原菌的檢出率，其中有25份血液陽性標本中細菌陽性14份，真菌11份，59份陽性痰液標本中細菌陽性43份，真菌陽性8份，分枝桿菌陽性17份，共計檢出87株菌株，98份BALF陽性標本中細菌陽性59份，真菌陽性51份，共檢出131株菌株。可見，艾滋病合并肺部感染患者病原體具有多樣性，早期行支氣管鏡活檢提取BALF標本，聯(lián)合多種檢測方法能夠提高病原菌檢出率，其檢出率顯著高于血液標本與痰液標本，能為早期診斷治療及抗生素的針對性使用提供有效參考。

2、AIDS合并肺結核超聲影像學現(xiàn)狀

據(jù)文獻報道，全球大約由1/3人感染結核分枝桿菌，其中超過3600萬人感染HIV。結核病是AIDS常見機會感染疾病，約占20～50%，HIV感染發(fā)展為活動性肺結核的可能性為感染HIV人群20～30倍[9]。HIV能加速結核病的發(fā)展，并使HIV感染者更易發(fā)展成AIDS，形成惡性循環(huán)。AIDS合并結核病的主要原因是，內(nèi)源性復燃、外源性感染、原發(fā)性感染[10]。在臨床研究中，AIDS合并結核的影像圖像和普通肺結核存在差異，經(jīng)表現(xiàn)為大片肺部實變影以及多發(fā)結節(jié)影、縱膈淋巴淋巴結腫大等，和真菌性感染、卡波濟肉瘤也較難鑒別[11]。

隨著彩色多普勒超聲在肺部疾病診斷不斷深入及超聲顯像技術的提高，接近胸膜的肺結核的超聲觀察成為可能。從最初的大量胸腔積液的診斷到微量胸水的測量，胸膜肥厚、肺實變、肺不張、肺空洞及肺病變時的血流情況都能很好顯示，為臨床提供更有價值的信息，也為臨床治療肺結核提供更為便利的動態(tài)觀察條件[12]。接近胸膜肺結核超聲表現(xiàn)為：散在點狀強回聲、不均勻低回聲、小片狀強回聲、局限液暗區(qū)內(nèi)有網(wǎng)狀分隔，病變周邊云霧狀影，同時伴有胸腔積液、胸膜增厚。超聲顯示病變肺組織血流信號呈細條狀，彩色多普勒頻譜探及呈低速高阻動脈頻譜或動靜脈瘺頻譜[13]。田海燕[14]研究中對比超聲和CT在經(jīng)胸膜肺結核患者價值，結果表示超聲與CT檢查結果差異性不大，說明超聲與CT掃描對肺結核的診斷準確性較高，并表示超聲檢查操作方便，在接近胸膜肺結核檢查時能多切面動態(tài)掃查觀察肺部病變情況。曹兵生[15]等對21例周圍型肺結核瘤給予超聲與穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)環(huán)狀增強是周圍性肺結核瘤超聲造影典型表現(xiàn)。但過去一直認為AIDS患者免疫功能低，穿刺活檢會增加并發(fā)癥患者并發(fā)癥及死亡率，因此臨床上經(jīng)皮肺穿刺活檢少。王俊東[16]研究表示，術前通過控制患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)及預防感染性治療，之后進行超聲引導下肺穿刺活檢術，其結果52例患者穿刺成功率在100%，發(fā)現(xiàn)13例肺結核，真菌感染67例，細菌感染4例，肺腺樣囊性癌2例，卡波息肉瘤1例，顯著，并和CT組對比存在差異（P＜0.05），說明在周圍型肺部病變中更為安全、可行。農(nóng)恒榮[17]研究針對超聲介入肺穿刺活檢病理證實的63例艾滋病并發(fā)肺結核的超聲表現(xiàn)和臨床資料展開回顧性分析，表示超聲影像能顯示AISD相關肺結核周邊型肺病早期各種影像特征，且表示CD4+T細胞下降水平?jīng)Q定肺病灶超聲影像呈多樣性表現(xiàn)。但也需注意，這些超聲影像表現(xiàn)并非AIDS合并肺結核患者獨有，其他肺部炎癥和肺腫瘤也可出類似表現(xiàn)，而常規(guī)超聲有時較難鑒別肺腫瘤、肺炎。若高度懷疑合并肺結核AIDS需盡早行使超聲介入肺穿刺活檢，以進一步為患者展開治療，降低死亡率。

3、AIDS合并肺炎超聲影像學現(xiàn)狀

AIDS合并肺炎是主要有馬爾尼菲藍狀菌肺炎（penicillium marneffei pneumonia,PMP）、細菌性肺炎、肺孢子菌肺炎（pneumocystis jeroveci pneumonia,PJP）等，以上疾病常依賴臨床表現(xiàn)、CT、胸部X線片、病原學檢查等，胸部CT是診斷肺炎目前較為可靠的影像學手法[18]。肺炎類型的不同，影像學表現(xiàn)亦不同，局灶與彌漫大葉或小葉以及實質(zhì)、間質(zhì)超聲也表現(xiàn)不一。診斷肺炎典型征象是肺實變、肺泡間質(zhì)綜合征，相關資料顯示[19]，98%重癥肺炎患者胸膜及胸膜下肺組織受到一定侵犯，對此，肺實變?yōu)榉尾砍曉\斷肺炎關鍵，其中，典型的胸膜下肺實變?yōu)檫吔缒：?、不?guī)則等回聲與低回聲，且伴含液支氣管征、含氣支氣管征、局部遠場B線。有學者表示[20]肺超聲在血CD4+T細胞計數(shù)低的AIDS合并肺孢子菌肺炎患者具有治療作用，6例患者入院時通過肺超聲檢查均提示具有間質(zhì)綜合征B線，之后在隨訪的肺超聲中觀察到B線減少，與臨床療效改善有關，說明肺超聲能作為評估AIDS合并肺炎獨特手段。另外，隨訪中4例存在肺實變、內(nèi)見散在高回聲點，提示為本病典型超聲表現(xiàn)。在臨床實踐中，并不是所有超聲肺實變均存在肺炎，例如，肺膨脹不全、肺挫傷、肺栓塞等，其存在肺實變超聲改變，對此，需結合臨床有關資料鑒別[21]。

其中，PMP是引起HIV感染者出現(xiàn)并發(fā)癥與死亡的重要原因，因此，明確淋巴結的性質(zhì)尤為重要。由于PMP需盡早接受治療，通過真菌血癥患者活檢標本或血液涂片發(fā)現(xiàn)該真菌特征性表現(xiàn)來做出推定診斷需要一定時間，且活檢為有創(chuàng)檢查，尤其是頸部淋巴結周圍往往伴行頸部血管及重要神經(jīng)，穿刺活檢必然面臨出血、感染及各種副損傷風險。故超聲作為一種簡單快速實時的診斷工具，對PMP診斷具有重要提示。主要側重觀察淋巴結大小、形態(tài)、內(nèi)部結構、淋巴門及血供，判斷病變淋巴結的性質(zhì)。單濤[22]研究中顯示馬爾尼菲籃狀菌淋巴結呈相對特征性改變，淋巴結內(nèi)部呈彌漫性等回聲改變，其中83%淋巴門結構消失，而淋巴門消失是公認的淋巴結消失。結合病史，超聲檢查能提示本病。農(nóng)恒榮[23]研究顯示，通過肺超聲檢查顯示，肺病灶呈星點樣聲像，實性低回聲、黑洞樣聲像，并與CT對比肺病灶形態(tài)基本相符，以及發(fā)現(xiàn)AIDS并發(fā)馬爾尼菲藍狀菌肺炎患者，機體免疫力輕度損傷時肺病理學以陽性細胞浸潤為主，超聲表現(xiàn)出星點樣聲像；當免疫功能嚴重衰竭肺病理呈壞死、增生樣。同時有學者認為，肺超聲對肺炎準確性高于胸部X線片，和CT準確性一致。

4、小結

AIDS合并肺部感染是AIDS患者死亡常見原因之一，故研究影像學超聲特點，能有效幫助臨床早期確診獲得及時精準的治療，進而降低患者病死率。肺超聲雖無法提供完整肺部臟器影像，在中央型非病灶也較難顯示，但對周邊形肺病灶含氣極少的肺實變區(qū)，肺超聲能較好顯示，進而為臨床通過具有診斷價值的信心。近些年，肺部超聲造影和介入超聲成為肺部病灶鑒別和診斷的有效方式，并為臨床提供了科學依據(jù)。相信在未來臨床肺超聲能作為CT互補的影像檢查，對AIDS合并肺部感染診斷進一步發(fā)揮作用。