★ 王睦歌 伍建光 曾清（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 33005；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

龍膽瀉肝湯最早引自《太平惠民和劑局方》，為清瀉肝膽濕熱之證的經(jīng)典方。本方是以大苦大寒之龍膽草為君，上瀉肝膽實(shí)火，下利三焦?jié)駸?；臣以黃芩、梔子瀉火；澤瀉、木通、車前子除濕，使瀉火與除濕兩者兼顧；火旺者必陰虛，故佐以生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，使燥濕而不傷陰，同時(shí)用柴胡以疏肝利膽?？v觀全方，瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，祛邪不傷正，瀉火不伐胃，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，誠為清肝瀉肝之良方［1］。伍老認(rèn)為，龍膽瀉肝湯從臟腑辨證來講，其病位在肝膽；從六經(jīng)辨證來看，病在厥陰與少陽；從氣血辨證來講，其既入氣分又入血分；從三焦辨證看，屬濕熱彌漫三焦偏于下焦為主，現(xiàn)將伍老應(yīng)用龍膽瀉肝湯的思路歸納如下。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 肝膽實(shí)火上炎

火性炎上，肝火上擾可見頭面部諸疾。肝火上沖于頭部，可見頭暈、頭痛，頭痛的部位通常在頭頂或者頭部?jī)蓚?cè)，性質(zhì)多為脹痛拒按或有灼熱感；肝火上犯于面部亦可見面紅；目為肝之外竅，對(duì)于龍膽瀉肝湯證伍老尤其注重眼部癥狀的問診，肝火循經(jīng)上擾目竅可見眼干、眼脹、畏光、眵多或視物不清，挾風(fēng)上犯則見眼癢；肝喜條達(dá)，在志為怒，肝火內(nèi)盛者通常脾氣急躁易怒；肝膽互為表里，少陽風(fēng)火循經(jīng)上攻可見耳脹痛、耳鳴大如潮聲或暴聾，膽火上犯則見口苦。

1.2 肝經(jīng)濕熱下注

濕熱下注于膀胱可見小便短頻、色黃赤、質(zhì)渾濁、有沉淀，或小便時(shí)伴灼熱、急脹疼痛感；下注于大腸可見大便急脹不爽、黏廁、氣味臭穢或大便時(shí)肛門有灼熱感；足厥陰肝經(jīng)繞陰器，肝經(jīng)濕熱下注亦可見男子陰囊潮濕汗多、筋痿，女子陰癢、陰腫或帶下黃臭質(zhì)稠。

1.3 肝膽經(jīng)循行部位諸癥

《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹，夾胃、屬肝、絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……入缺盆。其支者：從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！惫识文懡?jīng)的病變易出現(xiàn)于身體側(cè)面，如頭頸兩側(cè)、兩側(cè)脅肋或少腹等處，伍老問診時(shí)尤其注重詢問患者是否有這些肝膽經(jīng)循行部位的脹、痛、灼熱等不適感。

1.4 風(fēng)象

“厥陰之上，風(fēng)氣主之”，伍老認(rèn)為癢為風(fēng)邪外出的表現(xiàn)，故而風(fēng)邪外泄可見皮膚瘙癢或濕疹、雙目迎風(fēng)流淚等癥狀；火邪易生風(fēng)動(dòng)血，足厥陰肝經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，病變易涉及血分，濕熱與血相搏則見皮膚瘙抓后出現(xiàn)流膿血。

1.5 濕熱阻滯三焦之證

可見口苦口黏、身熱足冷、汗出不徹等濕熱證的共同特征［2］。

1.6 舌脈

舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

1.7 兼見證

張魯峰云：“肝為五臟之長(zhǎng)而屬木，有病則克脾胃之土?！备螌?shí)證尤易克犯脾土，故而本證亦可兼見納呆食少、腹脹便溏等脾虛之證，治療上在苦寒瀉肝的同時(shí)亦需注意扶脾。

1.8 病史特征

龍膽瀉肝湯證的患者通常問診時(shí)可有高血壓、腦梗死、高血脂、乳腺結(jié)節(jié)、脂肪肝、肝囊腫、肝炎、肝硬化、黃疸、膽囊炎、膽囊息肉、膽結(jié)石等病史，體檢或見肝功能異常。

2 臨證化裁

臨證若見患者大便干結(jié)難解，常加蘆薈或郁李仁潤(rùn)腸通便；如大便夾有白色黏液，加六月霜健脾祛濕；如兼見腹瀉，加炒白術(shù)健脾止瀉，肝郁甚者，同時(shí)加白芍抑肝扶脾；伴肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高者，多加雞骨草、垂盆草、鳳尾草或葉下珠清熱利濕解毒；兼見黃疸或膽紅素升高者，常加豨薟草、茜草或茵陳以清熱利濕退黃；兼有胃脘嘈雜、反酸者，合百合烏藥散治療；伴便前腸鳴腹痛，便后痛減者，合用痛瀉要方治療；若小便頻急澀痛等濕熱下注膀胱之證顯著者，常合萆薢分清飲治療；對(duì)于中風(fēng)后遺癥痰涎壅盛者，常合用資壽解語丹治療；兼見陽痿、早泄、腰膝酸軟等腎虛精關(guān)不固之證者，常合用水陸二仙丹益腎固精；伴小便頻數(shù)量多屬膀胱虛寒者，多合用縮泉丸治療；伴有性欲下降兼唇舌紫暗等瘀血征象者，加土鱉蟲、蜈蚣活血搜風(fēng)通絡(luò)；兼見心慌汗多者，常加煅牡蠣寧心斂汗；兼見水腫或腹水者，可加川椒目、大腹皮等利水消腫；伴下肢靜脈曲張者，常加益母草、澤蘭活血利水；伴見皮膚瘙癢，抓破后流膿血者，加連翹、赤小豆利水滲濕，解毒排膿。伍老對(duì)本方的臨證加減運(yùn)用靈活多變，故不一一列舉。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 不寐

患者戴某，男，42歲。失眠5年余。難入睡，無睡意，寐淺，易醒，醒后難入睡。平素情緒欠佳，脾氣急躁易怒，口干欲飲涼水，口苦，口黏，目畏光，目眵不多。巔頂脹痛，頭暈，心悸，納差，食后腹脹，易疲勞，小便黃而渾濁，大便不爽，質(zhì)成形偏軟，肛門有灼熱感。舌質(zhì)暗，苔黃，邊有齒痕，舌下靜脈粗，脈弦細(xì)。治療上予龍膽瀉肝湯加減，具體用藥如下：龍膽草6 g，焦梔子6 g，黃芩6 g，甘草6 g，柴胡10 g，生地10 g，車前子10 g包煎，澤瀉10 g，當(dāng)歸 10 g，甘松 10 g，丹參 10 g，炒白術(shù) 10 g，酸棗仁15 g，夜交藤15 g，川木通3 g。服藥7劑。二診時(shí)患者訴服藥后睡眠改善大半，囑患者守方繼用7劑。

按語：不寐病首分虛實(shí)，伍老對(duì)于不寐病的患者，欲寐不能寐的多從虛證著手，不欲寐的患者多從實(shí)證入手?！镀諠?jì)本事方·卷一》有云：“平人肝不受邪……今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！蔽槔铣母握撝尾幻虏?，尤其注重對(duì)患者平素情緒的問診，患者肝氣郁久化火，故平素脾氣急躁，脈弦；肝脈與督脈交會(huì)于巔頂，肝火上擾則見巔頂脹痛、頭暈、目畏光，膽火上炎則口苦；肝火擾心，母病及子則心悸；肝氣乘脾、木郁克土則見納差，食后腹脹；肝經(jīng)濕熱下注則見小便色黃而渾濁、肛門灼熱、大便不爽、舌苔黃膩。根據(jù)患者舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈粗的特點(diǎn)，可知兼夾瘀血，辨證為肝膽實(shí)火上炎、肝經(jīng)濕熱下注，兼有脾虛夾瘀。本案中患者情緒不佳、納差腹脹等肝郁脾虛之象，看似逍遙散證，然患者下焦?jié)駸嶂箫@著，亦有巔頂脹痛、目畏光等肝火循經(jīng)上擾之象，故予以龍膽瀉肝湯急以治標(biāo)，佐以炒白術(shù)健脾止瀉以先安未受邪之地。方中丹參活血清心除煩，甘松開郁醒脾行氣，使氣行則血行，夜交藤、酸棗仁是伍老治療失眠的常用藥對(duì)，以養(yǎng)心安神。

3.2 顫證

患者韓某，男，40歲。手足時(shí)有抽動(dòng)，肌肉麻木抖動(dòng)。眼干澀，稍畏光，有眼眵，嚴(yán)重脫發(fā)，從巔頂向外擴(kuò)大，記憶力差，腦鳴，口苦，口黏，腰痛，陰囊潮濕，肛門及小腹有下墜感。平素情緒欠佳，四肢不溫，食后腹脹，寐可，小便不利，大便質(zhì)黏。舌體胖，苔黃膩，脈沉細(xì)稍弦。方擬龍膽瀉肝湯合水陸二仙丹加減，具體用藥如下：龍膽草6 g，焦梔子 6 g，黃芩6 g，柴胡 10 g，生地10 g，車前子10 g包煎，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，川木通3 g，甘草6 g，蜈蚣1條。服藥7劑。二診患者訴手足抽動(dòng)及肌肉抖動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)，眼干及脫發(fā)較前好轉(zhuǎn)，覺頭重。守上方加豨薟草10 g、蔓荊子10 g，繼服7劑。

按語：此患者病證屬中醫(yī)之“顫證”。顫證是因腦髓失充，筋脈、肢體失控而發(fā)生的以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖、不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一類病證?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》曰：“顫，搖也；振，動(dòng)也……手足動(dòng)而頭不動(dòng)者，皆木氣太過而兼火之化也?！保?］不僅指出了本病的臨床特征，而且指出本病之病因與肝木風(fēng)火相關(guān)。患者肝氣郁結(jié)日久而成郁熱，郁熱生風(fēng)則見手足抽動(dòng)、肌肉抖動(dòng)，化燥則見脫發(fā)。然而本案中患者除了手足抽動(dòng)、肌肉麻木顫動(dòng)等肝風(fēng)擾動(dòng)之象外，還有一派口苦口黏、小便不利、陰囊潮濕、舌體胖、苔黃膩等濕熱之象。濕熱內(nèi)阻，陽氣不達(dá)四末，則四肢不溫。但從患者腰痛、腦鳴、脈沉細(xì)等癥狀可知患者亦有腎虛精虧之征象。本例患者屬虛實(shí)夾雜之證， 實(shí)者予龍膽瀉肝湯清瀉肝膽之火及肝經(jīng)濕熱，虛者予水陸二仙丹補(bǔ)腎固澀，加蜈蚣以息風(fēng)鎮(zhèn)痙、搜風(fēng)通絡(luò)。而因本案實(shí)象更盛，濕熱明顯，且陰虛之象不顯著，故伍老運(yùn)用龍膽瀉肝湯以清瀉肝膽實(shí)火及濕熱，而未予大定風(fēng)珠、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯一類滋陰熄風(fēng)。二診患者出現(xiàn)濕濁上蒙之頭重，故加豨薟草、蔓荊子以祛風(fēng)除濕，清利頭目。

3.3 赤眼

患者鐘某，女，44歲。雙目紅腫發(fā)癢2 d。右側(cè)眼眶下有硬結(jié)，眵多，稍畏光，視物模糊。右側(cè)臉頰脹痛，頭頂偶有不適感，皮膚瘙癢，怕風(fēng)，稍疲乏?？诟?，稍口黏，有口腔潰瘍。汗多，汗出不徹，面部出汗甚，汗出黃染。食后腹脹，寐欠佳，易醒。小便稍灼熱，色黃，且有急脹感，尿常規(guī)提示尿路感染。大便不爽，質(zhì)偏軟，解大便時(shí)肛門稍有灼熱感。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈細(xì)稍弦。方擬龍膽瀉肝湯加減，具體用藥如下：龍膽草3 g，焦梔子3 g，黃芩3 g，川木通3 g，柴胡6 g，生地6 g，車前子6 g包煎，澤瀉6 g，當(dāng)歸6 g，甘草1 g，滑石6 g包煎。服藥10劑。二診患者訴眼周及臉頰脹痛明顯好轉(zhuǎn)，咽喉有阻塞感、咽干、咽痛、咽紅，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈細(xì)稍弦寸旺。守方繼服10劑，另予銀花10 g、連翹10 g、馬勃5 g、射干10 g、牛蒡子6 g，共5劑，研末沖服。1月后回訪患者眼周及臉頰脹痛已愈，咽喉不適感已除。

按語：本案診斷上需與狐惑病相鑒別，狐惑病通常表現(xiàn)為口、眼、生殖器三聯(lián)征，潰瘍的特征通常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作纏綿難愈，可伴有關(guān)節(jié)痛等其他臟器的表現(xiàn)，而本案中患者無二陰部潰瘍，潰瘍亦非反復(fù)發(fā)作，故可鑒別。案中患者眼癢、稍畏光、眵多，小便黃、有急脹感、稍灼熱，皮膚瘙癢等均為運(yùn)用龍膽瀉肝湯的可靠指征。然患者食后腹脹、大便偏軟，故予小劑量龍膽瀉肝湯以防其寒涼而敗脾胃?；颊咝”慵泵浻凶茻岣?、肛門灼熱，故加滑石，即合用六一散加強(qiáng)清利下焦?jié)駸嶂Α６\時(shí)患者咽喉紅、咽干痛，從肝經(jīng)循行部位來講，龍膽瀉肝湯證本可以出現(xiàn)咽喉不利的癥狀，然患者寸脈浮，故伍老合用其常用方銀翹馬勃散清熱利咽，同時(shí)助清上焦?jié)駸帷，F(xiàn)代研究表明，龍膽瀉肝湯有抗炎、抗病毒、利尿作用，可增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能，伍老在臨床中也將本方廣泛運(yùn)用于肝炎、前列腺炎、尿潴留、肝硬化腹水等疾病。

伍老臨證治療多不拘泥于病，而重于證，故常有同病異治、異病同治之法，對(duì)于疑難雜病，往往效如桴鼓。使用本方需注意的是，本方苦寒太盛，不宜常服，以免化燥，反使腎陰、腎氣受損。熱證可以用本方，但也需注意有無下焦肝腎陰虛，特別是沖任虛寒的情況［4］。因此，伍老使用本方通常不忘兼顧虛實(shí)兩端，注意臟腑之間的相互影響，重視肝脾之間的關(guān)系，在運(yùn)用本方清瀉肝火的同時(shí)，始終不忘顧護(hù)脾胃，因此臨證應(yīng)用本方時(shí)一般不主張大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用。