胡夢(mèng)蝶,曹治東△ 綜述，蔣電明 審校

1.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院骨科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，重慶 400016

隨著人口老齡化程度加重，老年病患者越來(lái)越多。肌肉減少癥(簡(jiǎn)稱肌少癥)作為發(fā)病率較高的骨骼肌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，一直是國(guó)內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。肌少癥可以影響老年人日常生活，嚴(yán)重者可致跌倒，引起殘疾，不但增加了患者住院率和病死率，而且加重了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肌少癥的早期篩查和積極干預(yù)對(duì)提高老年人生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。本文對(duì)老年肌少癥的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 流行病學(xué)

隨著年齡增加，老年人群的活動(dòng)量減少，肌肉逐漸出現(xiàn)退行性變，肌肉質(zhì)量從40歲以后開(kāi)始減少，在50歲以后平均每年減少1%～2%，而肌肉的力量則下降的更明顯。由于種族、地理位置、生活方式以及診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同，關(guān)于肌少癥的相關(guān)研究結(jié)果存在一定的差異性。國(guó)內(nèi)尚未進(jìn)行廣泛肌少癥的流行病學(xué)調(diào)查。1項(xiàng)針對(duì)成都市社區(qū)938例60歲以上老年人的研究顯示，肌少癥患病率約為18.34%，男性患病率高于女性，并且合并心臟病和認(rèn)知功能受損的老年女性更有可能發(fā)展為嚴(yán)重的肌少癥，而吸煙和患有慢性阻塞性肺疾病的老年男性嚴(yán)重肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。韓國(guó)的1項(xiàng)橫斷面研究中，使用亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)338例年齡在65歲以上的社區(qū)居民進(jìn)行肌少癥評(píng)估，發(fā)現(xiàn)男性和女性肌少癥患病率分別為40.3%、41.3%[3]。目前關(guān)于男、女肌少癥患病率的報(bào)道差異較大，如1項(xiàng)針對(duì)新加坡542例居民的研究顯示，肌少癥總體患病率為13.6%，男性為13.0%，女性為14.2%；在60歲及以上的人群中肌少癥總體患病率為32.2%，男性為33.7%，女性為30.9%，并且發(fā)現(xiàn)年齡、性別、婚姻狀況、飲酒情況、體育鍛煉情況、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍和整體認(rèn)知能力均與肌少癥的發(fā)生有關(guān)[4]。

2 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌少癥的定義是1989年由美國(guó)學(xué)者ROSENBERG首次提出，主要用來(lái)描述與衰老相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量減少。肌少癥的定義尚未完全統(tǒng)一，近年來(lái)，歐洲肌少癥工作組對(duì)肌少癥的定義進(jìn)行了反復(fù)修正，指出肌少癥是指與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少、力量下降和(或)軀體功能減退，并提出了“可能肌少癥”的概念[5]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一。2018年歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)提出將低肌力作為診斷肌少癥的首要條件，其建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肌力低下、肌肉質(zhì)量減少和體能低下[5]。2019年AWGS提出肌少癥的診斷流程，包括發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、確診、嚴(yán)重程度分級(jí)，并且建議使用小腿圍或肌少癥簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷(SARC-F)進(jìn)行肌少癥的篩查，在篩查之后對(duì)肌肉質(zhì)量、力量和身體活動(dòng)能力3個(gè)方面進(jìn)行全面診斷，通常使用雙能X線吸收法、CT、生物電阻抗法評(píng)估肌肉質(zhì)量；使用握力反映肌肉力量，握力的男女界值分別為28.0、18.0 kg；并且AWGS推薦使用簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)、6 m步行、5次起坐來(lái)評(píng)估身體活動(dòng)能力[6]，上述方法有利于快速進(jìn)行臨床診斷。

3 發(fā)病機(jī)制

肌少癥是年齡增加相關(guān)性疾病，其危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制多種多樣。目前，神經(jīng)-肌肉功能障礙、線粒體功能障礙、蛋白質(zhì)合成和降解、自噬、衛(wèi)星細(xì)胞活化受損等因素被認(rèn)為可能是肌少癥發(fā)生的潛在病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

年齡超過(guò)70歲后人體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的數(shù)量急劇減少。在機(jī)體衰老過(guò)程中，隨著神經(jīng)元數(shù)量的減少，肌纖維失去神經(jīng)支配，出現(xiàn)肌肉萎縮。骨骼肌的收縮主要由線粒體提供能量，機(jī)體衰老會(huì)伴隨線粒體結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)損害。有研究表明，肌肉中氧化應(yīng)激介導(dǎo)的線粒體功能障礙可能在衰老過(guò)程中對(duì)肌肉萎縮起重要作用[7]。同時(shí)衰老引起的線粒體損害可以加速活性氧和細(xì)胞能量缺乏，損傷的線粒體不斷累積可觸發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌纖維死亡[8]。過(guò)氧化物酶體增殖物激活的受體-γ共激活因子-1(PGC-1α)作為線粒體生物功能的主要調(diào)節(jié)器，可以通過(guò)調(diào)節(jié)自噬來(lái)防止肌肉萎縮[9]，但隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼肌中的PGC-1α水平顯著下降[10]。自噬是細(xì)胞自我降解和循環(huán)利用的過(guò)程，自噬過(guò)度可激活蛋白質(zhì)降解,導(dǎo)致肌肉萎縮。隨著年齡增長(zhǎng)，骨骼肌自噬增加，有研究發(fā)現(xiàn)核因子E2相關(guān)因子2(Nrf2)的缺乏會(huì)加劇骨骼肌自噬及引起肌少癥的發(fā)生，Nrf2是一種細(xì)胞保護(hù)性因子，當(dāng)其缺乏時(shí)，可能會(huì)激活蛋白激酶(AMPK)和活性氧(ROS)，導(dǎo)致骨骼肌過(guò)度自噬，并且Nrf2缺乏會(huì)損害線粒體膜電位，降低氧化磷酸化和三磷酸腺苷合成的效率，消耗肌肉含量，加劇骨骼肌丟失，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[11]。老年人大多蛋白質(zhì)攝入不足，并且患有許多慢性消耗性疾病，因此會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)的負(fù)氮平衡，使肌少癥的發(fā)生率升高。有研究發(fā)現(xiàn)，泛素-蛋白酶體通路參與了肌少癥的發(fā)生，蛋白質(zhì)降解與該通路中的肌萎縮素1和肌環(huán)指蛋白1表達(dá)水平顯著升高有關(guān)，從而導(dǎo)致肌肉萎縮[12]。機(jī)體的炎癥水平隨著年齡增大而升高，有研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白水平與肌肉質(zhì)量和力量相關(guān)[13]。然而肌少癥確切的發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

4 肌少癥的危害

肌少癥的危害主要包括增加跌倒、骨折和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，使老年人失去獨(dú)立生活的能力，提升了老年人高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生率，增加了老年人的全因死亡率、致殘率。

肌肉與骨骼相互影響、相互關(guān)聯(lián)。有研究者通過(guò)系統(tǒng)回顧證實(shí)，肌少癥與骨折發(fā)生率顯著相關(guān)，并且存在肌肉減少和低骨密度的男性患者骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14]。肌肉功能下降和質(zhì)量減少是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15-16]。1項(xiàng)針對(duì)246例女性肌少癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，納入研究對(duì)象跌倒的發(fā)生率為27.7%，并且隨著肌少癥嚴(yán)重程度的增加，跌倒的發(fā)生率也不斷增加，嚴(yán)重的肌少癥與老年社區(qū)女性跌倒的高發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[16]。在1項(xiàng)針對(duì)日本4 561例65歲以上居民的研究中，研究者使用了EWGSOP更新的肌少癥定義，并隨訪49個(gè)月內(nèi)患者的殘疾發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)患有肌少癥的患者比無(wú)肌少癥人群有更高的殘疾風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.78，95%CI：1.27～2.49)[17]。肌少癥是老年人全因死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。美國(guó)的1項(xiàng)隊(duì)列研究使用生物阻抗分析定量肌肉質(zhì)量，步態(tài)速度定量肌肉功能，發(fā)現(xiàn)肌少癥與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(HR=1.29,95%CI：1.13～1.47)[18]。肌少癥與女性心血管特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。德國(guó)的1項(xiàng)關(guān)于老年人肌少癥的研究顯示，肌少癥與殘疾之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，肌少癥患病率為5.7%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加，肌少癥的3年致殘率為32.7%[19]。綜上所述，防治肌少癥，對(duì)降低老年人病死率具有重要意義。

5 防治措施

肌少癥的發(fā)病因素較多，并且致病機(jī)制復(fù)雜，與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，因此通常使用多種治療方法共同干預(yù)治療。運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、藥物治療等是目前應(yīng)用較多的治療方法。

5.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 缺乏運(yùn)動(dòng)是肌少癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素之一。良好的生活方式可以促進(jìn)骨骼肌代謝、維持線粒體的完整性。老年人因長(zhǎng)時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)，引起骨骼肌分解代謝速率升高，促使線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激水平升高，從而加速骨骼肌丟失。有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)增加PGC-1α水平，調(diào)節(jié)線粒體蛋白表達(dá)來(lái)減緩肌少癥的進(jìn)展[20]。抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)增加老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量有重要作用[21]。運(yùn)動(dòng)可以保持肌肉力量，增強(qiáng)人體平衡能力，有助于降低跌倒發(fā)生的概率，從而減少骨折的發(fā)生。

5.2營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 隨著年齡的增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)素缺乏是引起肌少癥的一個(gè)重要原因。老年人蛋白質(zhì)合成減少、分解增加，因此補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)有利于減少肌少癥的發(fā)生率。充足的蛋白質(zhì)(富含亮氨酸的平衡氨基酸和肌酸)攝入可以增強(qiáng)肌肉力量[22]。長(zhǎng)期口服活性維生素D等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以讓老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量增加和肢體功能增強(qiáng)，防止骨丟失[23]。有研究認(rèn)為，攝入足夠的膳食纖維對(duì)改善與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降和促進(jìn)健康有非常重要的意義[24]。

5.3藥物干預(yù) 用于防治肌少癥的藥物主要包括雄激素、生長(zhǎng)激素及其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等[25]，主要作用是維持肌肉所需的營(yíng)養(yǎng)，提高肌肉功能，延緩骨骼肌衰老。但是目前藥物治療尚未被相關(guān)指南廣泛推薦，因此不作為主要治療手段。非藥物療法中運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的結(jié)合是預(yù)防肌少癥的主要干預(yù)方法。

6 小 結(jié)

肌少癥在老年人群中廣泛存在，主要引起老年人運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活質(zhì)量下降，增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傮w來(lái)看，肌少癥發(fā)病與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)情況等因素相關(guān)，并且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括神經(jīng)-肌肉功能障礙、線粒體功能障礙、蛋白質(zhì)合成和降解等，但具體機(jī)制仍然需要進(jìn)一步深入研究。肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，相關(guān)生物標(biāo)志物、人群篩查及預(yù)防治療措施等仍有待完善。在老年人群中肌少癥常與骨質(zhì)疏松同時(shí)發(fā)生，肌少癥合并骨質(zhì)疏松所致的骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，特別是其所引起的老年髖部骨折可致患者病死率顯著上升。因此，臨床應(yīng)積極建立健全肌少癥的篩查、早期預(yù)防及治療干預(yù)措施，從而有效改善老年人群的健康狀況。