譚積善，唐 璐，蒲曉鳳，王 琴，李艷梅，汪 璐，袁春蘭，劉 媛

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科，四川成都 610083

血流感染屬于臨床上最危重的全身性感染，是病原菌進入血液釋放毒素導致[1]，可能會造成感染性休克及多器官功能障礙，其病死率高達50%[2]，而診斷延誤是導致高病死率的重要因素，因此，早期診斷并積極采取治療措施至關重要[3]。診斷血流感染的重要方法是血培養(yǎng)，但是就現(xiàn)階段技術(shù)水平來看，血培養(yǎng)常存在無法避免的標本污染情況，這也造成了臨床上誤診和漏診的發(fā)生，所以準確辨別感染菌及污染菌是十分必要的。降鈣素原(PCT)常被臨床用于細菌引起的相關疾病的診斷及療效監(jiān)測，對比其他判斷細菌感染的相關指標，PCT對嚴重的細菌感染，特別是膿毒癥這類疾病診斷快速、特異度高，其診斷結(jié)果有一定的參考價值[4]。本研究對血培養(yǎng)陽性標本的菌群分布、報陽時間以及PCT水平進行了分析，旨在判斷血培養(yǎng)聯(lián)合PCT在血流感染中的應用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1標本來源 選取2016年8月1日至2018年7月31本院臨床科室送檢的血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，同時還進行了PCT檢測的標本，共426份為研究對象。

1.2儀器與試劑 VIDAS全自動免疫檢測系統(tǒng)，BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀，VITEK2-Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀及其配套試劑，所有儀器均購買自法國生物梅里埃公司。細菌鑒定及藥敏試驗質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922(美國模式培養(yǎng)物集存庫)，金黃色葡萄球菌ATCC 29213、陰溝腸桿菌ATCC 700323、腐生葡萄球菌ATCC BAA750(中國工業(yè)微生物菌種保藏管理中心)。

1.3方法 血清PCT水平檢測采用的方法為酶聯(lián)熒光分析法。按照血培養(yǎng)操作規(guī)范進行標本的采集與培養(yǎng)，在患者出現(xiàn)發(fā)熱時，立即抽取5～10 mL靜脈血并注入配套的無菌血培養(yǎng)瓶內(nèi)(1套血培養(yǎng)包含需氧瓶1個及厭氧瓶1個)，然后將培養(yǎng)瓶放入BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀進行孵育、混勻，同時進行連續(xù)不斷的檢測。如果在該檢測過程中有陽性標本出現(xiàn)，則利用血瓊脂平板及麥康凱平板對細菌進行分離純化，必要時還可以加種巧克力平板和沙保弱瓊脂平板，隨后通過VITEK2-Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀進行菌株鑒定和藥敏試驗，具體的操作步驟根據(jù)廠家說明書進行。記錄血培養(yǎng)報陽時間、細菌種類及藥敏試驗結(jié)果。

1.4判斷標準 血培養(yǎng)陽性標準是培養(yǎng)出菌株并鑒定出菌株的種類；PCT>0.5 ng/mL為全身細菌感染，PCT在0.05～0.5 ng/mL為不明確，PCT<0.05 ng/mL為污染。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0、WHONET5.5軟件進行數(shù)據(jù)處理。不符合正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)表示；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.1病原菌血培養(yǎng)報陽時間及構(gòu)成比分布 檢出的病原菌中占比最高的是腸桿菌目細菌，有190株(44.6%)，主要為大腸埃希菌(124株)及肺炎克雷伯菌(43株)；其次是凝固酶陰性葡萄球菌51株(11.97%)。病原菌血培養(yǎng)報陽時間最短的是金黃色葡萄球菌，為15.50(15.00,39.12)h，其次為腸桿菌目細菌，為18.26(14.62,24.04)h，肺炎鏈球菌/無乳鏈球菌為19.21(14.42,35.74)h，銅綠假單胞菌為19.25(17.30,23.00)h，鮑曼不動桿菌為19.95(12.78,20.75)h。見表1。

表1 病原菌血培養(yǎng)報陽時間及構(gòu)成比

2.2病原菌血培養(yǎng)不同報陽時間標本的PCT檢測結(jié)果 報陽時間<72 h的177株腸桿菌目細菌中，PCT>0.5 ng/mL有148株(83.62%)；報陽時間<72 h的33株銅綠假單胞菌中，PCT>0.5 ng/mL有25株(75.76%)；報陽時間<72 h的11株鮑曼不動桿菌中，PCT>0.5 ng/mL有11株(100.00%)，見表2。

表2 病原菌血培養(yǎng)不同報陽時間標本的PCT檢測結(jié)果

2.3病原菌耐藥性分析 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率都超過了80.00%，而對哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南的耐藥率則低于5.00%；銅綠假單胞菌對復方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、氨芐西林、呋喃妥因、頭孢西丁、阿莫西林/克拉維酸、頭孢替坦、替加環(huán)素的耐藥率均是100.00%，但對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素的耐藥率則低于15.00%，見表3。金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G和復方磺胺甲噁唑的耐藥率均已超過90.00%，未檢測出利奈唑烷、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普丁耐藥株，見表4。

表3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

本院采用BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶對標本進行了培養(yǎng)，其檢測原理：當培養(yǎng)瓶中有微生物生長時，這些微生物代謝過程中會有CO2產(chǎn)生，所產(chǎn)生的CO2會經(jīng)過半透膜，與底部的NOVEL/CO2感應器發(fā)生反應，從而使感應器出現(xiàn)顏色變化，通過光電系統(tǒng)對其進行分析來判斷血培養(yǎng)結(jié)果[5]。本研究共分離出病原菌426株，其中以腸桿菌目細菌最多，共190株，占44.60%，主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，與相關研究報道的結(jié)果基本一致[6-7]。血培養(yǎng)報陽時間和血液標本中的含菌量成反比關系，血液標本病原菌量越多，則報陽時間越短，如血液標本病原菌量少或受皮膚表面正常菌群的污染，則報陽時間就相對較長。不同種類的病原菌生長和繁殖過程所需要的時間并不完全相同[8]，當人體發(fā)生血流感染時，其血液中的病原菌量會相對增加，血培養(yǎng)報陽時間會相應縮短。本研究中，血培養(yǎng)報陽時間最短的是金黃色葡萄球菌，為15.50(15.00,39.12)h，其次為腸桿菌目細菌的18.26(14.62,24.04)h。

PCT是一種糖蛋白，但是其沒有任何激素活性，屬于降鈣素的前體物質(zhì)。健康人體內(nèi)位于甲狀腺中的C細胞能夠產(chǎn)生微量PCT，但是當人體發(fā)生嚴重細菌感染，尤其是出現(xiàn)菌血癥時，血清PCT水平會明顯升高[9]。PCT>0.5 ng/mL時，患者發(fā)生全身性細菌感染的可能性極高，因此，PCT是用來評估細菌感染的指標之一，且其在鑒別由細菌感染引起的發(fā)熱或非細菌感染引起的發(fā)熱中有著十分重要的作用。血培養(yǎng)病原菌報陽時間<72 h的標本有396份，占92.96%，表明血培養(yǎng)3 d內(nèi)如果未報陽性，患者合并血流感染的可能性較低，因此向臨床初步報告血培養(yǎng)3 d無細菌生長有重要的意義。血培養(yǎng)報陽時間<72 h的腸桿菌目細菌共177株，其中PCT>0.5 ng/mL的有148株(83.62%)，說明當檢測出腸桿菌目細菌時，其很可能是造成血流感染的病原菌；銅綠假單胞菌共33株，PCT>0.5 ng/mL的有25株(75.76%)，提示當檢測出銅綠假單胞菌時，其很有可能是引起血流感染的病原菌；鮑曼不動桿菌11株，均PCT>0.5 ng/mL，提示當檢出鮑曼不動桿菌時，其有很大的可能性是導致血流感染的病原菌；凝固酶陰性葡萄球菌47株，PCT>0.5 ng/mL有14株(29.79%)，提示在血培養(yǎng)過程中，凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌，但與此同時其也是引起血流感染的病原菌之一。當進行血培養(yǎng)時，兩個培養(yǎng)瓶中若有一瓶檢測出凝固酶陰性葡萄球菌，而另一瓶的結(jié)果為陰性，且PCT<0.5 ng/mL,可考慮有污染菌污染了培養(yǎng)瓶；如果兩瓶中都檢出了凝固酶陰性葡萄球菌，并且所檢出的凝固酶陰性葡萄球菌的生化特征以及耐藥性均相同，表明其屬于同一種細菌，同時還需要根據(jù)患者的一些臨床表現(xiàn)進行辨別，如PCT>0.5 ng/mL,則此時檢出的凝固酶陰性葡萄球菌為致病菌的可能性大,需要進行抗感染治療[10]。當檢測出無乳鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及新型隱球菌等細菌時，其為污染菌的概率非常低；而芽孢桿菌、草綠色鏈球菌等被檢出時，其是導致血流感染的病原菌的概率也很低。臨床在診斷血流感染時，可依據(jù)血培養(yǎng)報陽時間，結(jié)合PCT檢測結(jié)果進行綜合判斷。

本研究所檢出的主要病原菌對一些常見抗菌藥物的耐藥率差異較大，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率都超過了80.00%，而對哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南的耐藥率則低于5.00%；金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G和復方磺胺甲噁唑的耐藥率均已超過90.00%，未檢測出利奈唑烷、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普丁的耐藥株。提示臨床在經(jīng)驗性用藥的同時應該積極完善血培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案，提高血流感染的治療效果。