徐晶格，曲巍

（錦州醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，遼寧 錦州 121002）

非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的定義在我國新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）》中以括號的形式出現(xiàn)：“即對受試者沒有預(yù)期的直接臨床獲益的試驗”。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，研究者們將造成目前受試者權(quán)益保護(hù)缺失的責(zé)任歸結(jié)到各國普遍存在研究不成熟且僅將研究重點(diǎn)停留在客觀環(huán)境的作用力。研究人員在建立受試者權(quán)益保護(hù)體系過程中并沒有貼合我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的實際，也沒有考慮到醫(yī)學(xué)倫理在管理上存在的弊病。對于具有針對性的原因分析更是少之又少，大多數(shù)研究人員僅僅寄希望于吸收和學(xué)習(xí)國際上現(xiàn)有的成功經(jīng)驗，無法實現(xiàn)建立完備的法律體系和制度保障體系，制度的缺失勢必造成受試者合法權(quán)益受到侵犯。因此，需要結(jié)合我國實際情況建立一套針對受試者進(jìn)行保護(hù)的制度，才能從根本上維護(hù)受試者的合法權(quán)益，保證人體醫(yī)學(xué)試驗的研究朝著正確方向發(fā)展。

一、非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗受試者保護(hù)的問題

非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗由于其特殊性，相關(guān)受試者保護(hù)問題也需要特殊的倫理考量。本文將從試驗受試者的利益、尊重性、公平性、安全性四個方面來論述試驗存在的倫理問題。

1.利益問題。在非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗中，受試者的利益問題主要包括受試者自身的利益和對于科學(xué)的利益，這兩點(diǎn)利益主要來源于試驗的申辦者與研究者。由于非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的受試者大部分是健康人，相比金錢這類直接的收益，受試者本身并沒有其他收益，他們只是純粹為了醫(yī)學(xué)發(fā)展的志愿者。受試者的自身利益體現(xiàn)在身體和心理雙重利益，有些非治療性試驗雖然沒有在受試者身體上進(jìn)行直接傷害，但也有潛在的傷害。例如，在試驗中健康受試者在接受藥物I 期試驗時，注射藥物過后需要進(jìn)行血液采樣，采血的過程其實對受試者身體也是一種傷害。[1]非治療性試驗在開始前都要事先進(jìn)行風(fēng)險評估，衡量受試者的風(fēng)險受益比。

2.尊重性問題。尊重性問題主要體現(xiàn)在受試者的知情同意權(quán)問題和隱私權(quán)問題?！睹穹ǖ洹?第1008 條規(guī)定“進(jìn)行臨床試驗必須經(jīng)批準(zhǔn)和倫理審查，告知受試者試驗的目的、風(fēng)險等詳細(xì)情況，并取得其書面同意?！盵2]非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的受試者對試驗沒有預(yù)期的效果。這一群人本身對于試驗就不抱有希望，但是在知情同意問題上的需求應(yīng)大于其他類型的人體醫(yī)學(xué)試驗。此外，還存在研究人員在受試者的招募階段、知情同意過程和試驗期間對受試者的個人信息保密性不夠等問題。在非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗中大多數(shù)為健康的志愿者，他們有的是以報酬為目的，有的是純粹為醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步而獻(xiàn)身，對于隱私權(quán)表現(xiàn)得更加重視。他們中的大多數(shù)在參與試驗之前并沒有告知親屬或與親屬進(jìn)行商量。如果發(fā)生信息保護(hù)不當(dāng)或信息泄露，則是對受試者的隱私權(quán)進(jìn)行了損害，甚至損害個人的社會評價和主體社會關(guān)系的完整性。

3.公平性問題。公平性問題主要體現(xiàn)在受試者招募和受試者的風(fēng)險收益比上。試驗的招募對象大多數(shù)是健康的受試者，主要來自于經(jīng)濟(jì)狀況較差者、在校學(xué)生、無固定職業(yè)者等群體。試驗的樣本量較小，流動性大，招募時就要求在性別、年齡、體重等方面分布均衡。倫理的公平原則要求受試者招募不分群體與等級。對于非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗這類無直接受益而補(bǔ)貼相對較多的試驗而言，受試者大多集中在經(jīng)濟(jì)地位處于弱勢（如學(xué)生、低收入者）的人群。高收入者往往不愿參加對自己無醫(yī)療獲益的試驗，而報酬則成為低收入或無收入群體的直接參研動力。有部分受試者在招募時故意隱瞞自己不符合要求的某些信息，冒名頂替他人的信息參與試驗。試驗對受試者面臨的風(fēng)險受益比的合理性需要進(jìn)行倫理考量。風(fēng)險受益比一直被單獨(dú)提出來討論，是試驗開展的先決條件。對于倫理審查來說，通常就是評估人體醫(yī)學(xué)試驗客觀上存在的風(fēng)險和受益、各自程度及對受試者的影響。例如，對風(fēng)險與受益之間進(jìn)行辯護(hù)，風(fēng)險是否已最小化、受益是否已最大化等。

4.安全性問題。在非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗中，即使受試者在試驗中沒有直接實現(xiàn)預(yù)期的治療效果，但依然會存在安全性問題。其一，試驗產(chǎn)品本身的不良反應(yīng)。大部分產(chǎn)品是基于生物化學(xué)的作用機(jī)理的假設(shè)，并通過動物驗證其作用機(jī)制。但由于生物學(xué)特性的差異，適用于人體時其毒性是否與動物一致，也是需要實際驗證的。其二，試驗期間相關(guān)檢查風(fēng)險性。在接受相關(guān)試驗后，試驗的研究者會在人體上進(jìn)行連續(xù)多次的采樣，采集血液或者其他相關(guān)組織。采樣的次數(shù)以及采樣的過程中都會產(chǎn)生損傷人體的風(fēng)險。其三，要考慮試驗有沒有失敗的可能性。對醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行試驗的過程存在很多未知的風(fēng)險，可能使受試者陷于生命健康、經(jīng)濟(jì)收益以及社會心理的損害危險之中。受試者在參與人體試驗時都會有一定的后續(xù)反應(yīng)，如試驗用的藥物導(dǎo)致血細(xì)胞下降、器官功能損害、產(chǎn)品變異性、致瘤性、致畸性、植入假乳制品對受試者造成的身心傷害等。如果受試者的安全性出現(xiàn)問題，不僅會極大程度上影響受試者參與人體醫(yī)學(xué)試驗的積極性，也會讓群眾對人體醫(yī)學(xué)試驗產(chǎn)生畏懼心理。

二、產(chǎn)生受試者保護(hù)問題的歸因

根據(jù)上述非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗受試者所產(chǎn)生的利益、尊重性、公平性和安全性等倫理問題，可以看出進(jìn)行試驗不僅需要具備完整的試驗方案和真實有效的結(jié)果報告，還需要最大程度地保護(hù)受試者的安全、尊重受試者的人格，使受試者的利益實現(xiàn)最大化，盡可能避免對其造成傷害。

1.利益驅(qū)動與利益沖突。實施人體醫(yī)學(xué)試驗可以使試驗者實現(xiàn)名利雙收，即科研成就及相應(yīng)的金錢獎勵。這導(dǎo)致很多試驗的研究者在利益的驅(qū)使下，不擇手段地只為盡快做出科研成果進(jìn)而科研立項，在利益的驅(qū)動下產(chǎn)生了利益沖突。在非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗中，試驗內(nèi)容與受試者本身的既往病史或當(dāng)前身體狀況并無直接關(guān)聯(lián)。[3]利益沖突存在于很多的方面，如試驗的研究者和受試者之間的利益沖突。其一，在物質(zhì)利益方面。研究人員可能會接受試驗項目或試驗產(chǎn)品的公司贊助或有其他利益，這很容易影響在選擇測試標(biāo)準(zhǔn)、藥品、儀器、設(shè)備的過程中，故意淡化試驗產(chǎn)品容易產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而不是客觀和公平地評估測試結(jié)果。其二，在科研利益方面，研究者希望獲得顯著的研究成果。這對提升自己的學(xué)術(shù)地位和科研成果的回報非常重要，也因此更加容易忽視試驗對受試者的損害。其三，在文化信仰方面，研究者更容易受到自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、自己本身的成就和宗教信仰的影響。選擇那些有利于自己學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、與自己的信仰一致的受試者，這些偏向性思維或多或少地影響著受試者的利益。其四媒體與受試者之間的利益沖突。由于有些公司的試驗成果需要在媒體上公開，如果對受試者的個人信息保護(hù)不當(dāng)，容易對受試者造成隱私權(quán)的侵害。

2.知情同意原則的執(zhí)行存在缺陷。在涉及人體受試者的生物醫(yī)學(xué)研究中，知情同意原則的執(zhí)行是維護(hù)受試者生命健康權(quán)和自主決定權(quán)的重要保障。非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗是以純科學(xué)為目標(biāo)，對受試者沒有治療價值，因而面臨著更加突出的困難。在實施知情同意的過程中，研究者忽視了保護(hù)受試者權(quán)益，認(rèn)為知情同意過程只是一個技術(shù)問題。在研究者看來，獲取受試者簽名的過程或是讓受試者對知情同意書的閱讀就等同于知情同意的過程，認(rèn)為知情同意書的簽署就可以規(guī)避自身的責(zé)任和風(fēng)險。受試者大部分都由于缺乏專業(yè)知識，導(dǎo)致盲目相信研究者。他們往往不了解試驗中很多重要信息，很少提問題甚至不提問題，直接讓研究者做決定。知情同意書模式也存在一定的缺陷。比如說，知情同意書的版本未及時更新、內(nèi)容填寫得不規(guī)范和不完整、試驗雙方的簽字不合格等。受試者在知情并不充分的情況下簽署了知情同意書。很多研究者沒有將知情同意書的副本給受試者，還有些受試者不方便親筆簽字時，法定代理人或法定監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督也存在缺陷，這些都為事后發(fā)生的一系列糾紛留下隱患。

3.倫理審查存在滯后性。倫理審查的滯后性主要體現(xiàn)在兩個方面。其一，國內(nèi)一些倫理委員會對人體醫(yī)學(xué)試驗的倫理審查流于形式，前瞻性不足。或?qū)π庐a(chǎn)品試驗的后續(xù)反應(yīng)和試驗后責(zé)任考慮較少，人體醫(yī)學(xué)試驗的管理標(biāo)準(zhǔn)不完善。且在研究項目申報之前的內(nèi)容上缺乏審查，導(dǎo)致試驗過程中容易出現(xiàn)問題。[4]其二，體現(xiàn)在試驗的設(shè)計方案上。有很多試驗的研究者在設(shè)計試驗方案時未考慮試驗的倫理層面，方案的思路僅僅停留在試驗的過程以及最后應(yīng)取得什么樣的預(yù)期。更多的是專業(yè)性的術(shù)語，這也是后期倫理審查存在滯后性的根本原因。對于新藥、新型醫(yī)療器械和新技術(shù)等產(chǎn)品在正式投入到試驗之前，倫理委員會是否嚴(yán)格對其科學(xué)性進(jìn)行實質(zhì)性的審查，試驗產(chǎn)品本身的有效性和安全性構(gòu)成了其科學(xué)性。審查的內(nèi)容包括：研究者是否具備開展試驗所需的經(jīng)驗和資質(zhì)、研究方案的設(shè)計是否保障受試者的合法權(quán)益、受試者在試驗中的風(fēng)險收益比是否合理、知情同意書的簽署是否符合知情同意原則、受試者的隱私權(quán)是否得到了充分保護(hù)、受試者招募過程是否公正、研究者是否告知受試者可以在任何時間無理由地退出研究。在倫理審查的補(bǔ)償方面，非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗由于其對于試驗本身沒有預(yù)期的特點(diǎn)，如果受試者因為試驗對身體或心理造成損害，有些傷害是隱形的，難以估量其損害程度，甚至超出人類認(rèn)知水平的傷害，這些都是由于倫理審查的滯后性導(dǎo)致的。

4.相關(guān)法律法規(guī)制度不健全。我國《刑法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律中，并沒有對人體醫(yī)學(xué)試驗的倫理問題作出規(guī)定，只有可以適用于非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的規(guī)定。在非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的過程中，受試者本身對試驗沒有預(yù)期的受益，但在試驗的各個環(huán)節(jié)都會存在一定的風(fēng)險。特別注意的是在受試者接受試驗產(chǎn)品運(yùn)用在體內(nèi)后，研究者會根據(jù)試驗產(chǎn)品的特性對受試者采取進(jìn)一步措施，比如說采血、采樣，甚至利用醫(yī)療器械對受試者的身體實行操作，這些或多或少都會讓受試者遭受到損害。此外，我們還需要考慮到如果試驗的研究者在試驗過程中發(fā)生過失，是否會對受試者心理造成損害，這些都將屬于非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的不良事件。由于我國在這方面的法律不健全，導(dǎo)致沒有相關(guān)法律法規(guī)對試驗的研究者或申辦者進(jìn)行行為的約束，一旦發(fā)生不良事件，使受試者陷入無法可依的困境，讓健康的受試者身體或心理遭受不可磨滅的創(chuàng)傷。

三、非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗受試者保護(hù)問題的倫理原則和解決對策

1.非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗受試者保護(hù)問題的倫理原則。非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗的受試者作為對試驗沒有直接預(yù)期的個人，其個人利益應(yīng)高于一切因素，受試者相對于試驗的研究者而言處于弱勢地位，保障受試者權(quán)益是試驗倫理原則的根本。非治療性人體醫(yī)學(xué)實驗受試者保護(hù)問題的倫理原則包括以下四個方面。其一，有利原則是人性中為他人造福的根本道德目標(biāo)，是試驗的研究者最應(yīng)該遵守的義務(wù)。可以引導(dǎo)受試者正確面對試驗，衡量自己在試驗中的利弊關(guān)系，也能在試驗的研究者中起到一定的約束性。其二，尊重自主原則是對于受試者的完全尊重自主可以表現(xiàn)在不受外力行為約束、充分的理解和對試驗本身有明確意圖的。受試者在自主決定是否知情同意時，應(yīng)該對知情同意過程進(jìn)行充分考慮。其三，公平公正原則是試驗過程中應(yīng)該公平選擇受試者以及受試者的負(fù)擔(dān)，受試者有權(quán)利在承擔(dān)風(fēng)險的同時獲得公平合理的回報。其四，不傷害原則應(yīng)是試驗開展的前提，主要是不采取故意傷害的試驗和最大程度避免傷害的發(fā)生。采取各種預(yù)防性的措施，從技術(shù)、道德、外在保障措施上都要進(jìn)行評估和約束，確保受試者在不受傷害的前提下對醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。

2.非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗受試者保護(hù)問題的解決對策。第一，保障受試者的利益?？梢酝ㄟ^建設(shè)倫理平臺加強(qiáng)試驗研究者的倫理意識，倫理平臺的建設(shè)有利于引發(fā)申辦者和研究者對醫(yī)學(xué)倫理與生命倫理的關(guān)注度。指導(dǎo)申辦者設(shè)計出符合倫理學(xué)基本規(guī)范的試驗方案。倫理平臺的建設(shè)能夠?qū)⒖蒲行袨榧{入倫理學(xué)的范疇，從而避免發(fā)生倫理問題與風(fēng)險。建設(shè)好倫理平臺后，申辦者和研究者根據(jù)正確的倫理價值取向設(shè)計試驗的研究方案。主動接受倫理委員會的審查，這樣嚴(yán)格審查過后所獲得的試驗結(jié)果才能夠積極地為人類的健康服務(wù)。研究者可以為受試者提供必要的醫(yī)療保健，也可以為受試者提供平臺，包括健康咨詢、檢查結(jié)果解讀、健康知識講座等，讓受試者更加了解自己的身體狀況，更好地維護(hù)自己的利益。

第二，維護(hù)受試者尊嚴(yán)?？梢詮闹橥狻⒆鹬厥茉囌唠[私權(quán)等層面進(jìn)行開展，知情同意和倫理平臺建設(shè)兩者之間具有不可分割的聯(lián)系。知情同意是維護(hù)受試者尊嚴(yán)的基礎(chǔ)，建設(shè)倫理平臺可以長期維護(hù)受試者的尊嚴(yán)，保證了時效性。由于產(chǎn)品的耐受性一般在動物試驗中已經(jīng)完成，所以，研究者需要在知情同意書中標(biāo)明這些基本安全性信息。要標(biāo)明產(chǎn)品是否是首次運(yùn)用到人體試驗，還需要標(biāo)明試驗總共需要進(jìn)行幾次采樣才能得出結(jié)論。對有關(guān)試驗費(fèi)用與報酬也要有明確的說明，應(yīng)該根據(jù)實際情況、當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗或受試者本身提供一些報酬，如誤工費(fèi)、交通費(fèi)、采樣后的血液采集費(fèi)等。受試者補(bǔ)償相關(guān)的措施也需要標(biāo)注，如果試驗發(fā)生問題，需要根據(jù)現(xiàn)有的法律法規(guī)進(jìn)行補(bǔ)償。尊重受試者的隱私權(quán)，與受試者簽署保密協(xié)議，只允許試驗的一線人員接觸到他們的基本信息。受試者之間也應(yīng)該互相遵守保密約定，彼此尊重。

第三，完善倫理委員會的建設(shè)。其一，要加強(qiáng)倫理委員會的前瞻性。倫理委員會應(yīng)該在項目的選題階段就開始進(jìn)行相應(yīng)的審查工作，并對項目的科研價值和社會價值進(jìn)行系統(tǒng)的審查與評估，爭取做到試驗申報與倫理審查同時進(jìn)行。審查的內(nèi)容包括試驗的目的是否符合倫理要求，是否為科學(xué)價值和社會價值的結(jié)合體，試驗的方案中有沒有考慮試驗的安全性。其二，加強(qiáng)倫理委員會自身的自檢自查。加強(qiáng)實戰(zhàn)式的培訓(xùn)，各地方應(yīng)該開展學(xué)術(shù)交流，分享成功或者失敗的案例供大家討論。[5]對倫理委員會參與試驗的階段進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)增加對試驗結(jié)束后的倫理審查。在接受完試驗產(chǎn)品的注射或體驗后，研究者往往需要繼續(xù)對受試者進(jìn)行采樣，從而得出相應(yīng)的結(jié)論。試驗前期通過了倫理審查不代表倫理審查的結(jié)束，延長倫理審查時間有利于保護(hù)受試者的合法權(quán)益。其三，在倫理委員會中成立一個部門，專門負(fù)責(zé)解決受試者在結(jié)束試驗后產(chǎn)生的問題。將所有受試者的受試過程和聯(lián)系方式進(jìn)行歸檔，并定期與受試者聯(lián)系，詢問他們的身體狀況，如果有其他需要試驗的產(chǎn)品是否愿意參與等。

第四，健全相關(guān)法律法規(guī)。我國應(yīng)頒布一些有關(guān)人體醫(yī)學(xué)試驗的法律，可以制定《受試者保護(hù)法》體現(xiàn)國家對受試者人權(quán)的重視。我們要從非治療性和治療性人體醫(yī)學(xué)試驗中受試者的根本區(qū)別入手，在法律法規(guī)對非治療性人體醫(yī)學(xué)試驗進(jìn)行規(guī)約的同時，還需要對參與試驗的研究者和申辦者采取注冊制度。將相關(guān)的資質(zhì)、能實施的試驗種類等等進(jìn)行登記注冊，并在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公開，對于違反我國現(xiàn)有規(guī)定的申請者和研究者應(yīng)該記錄在案，并給予行政處罰，包括停止違反規(guī)定的人員一定期限內(nèi)不得進(jìn)行人體醫(yī)學(xué)試驗，取消其參與試驗的資格。除此之外，應(yīng)該落實受試者的保險制度和健全社會救濟(jì)制度。受試者在簽署知情同意書時應(yīng)同時簽署一份保險協(xié)議，這種保險是強(qiáng)制的。協(xié)議中應(yīng)該明確投保人以及投保范圍，從綜合實力上看投保人應(yīng)該為試驗的申辦者，投保范圍應(yīng)該是與知情同意書中所提到的可能出現(xiàn)的損害相一致，且范圍應(yīng)該是根據(jù)實施情況不斷擴(kuò)大的。