劉紅，林曉倩，楊劍△

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 重慶 401120

2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院代謝與心血管病研究中心 重慶 401120

結(jié)直腸癌是我國乃至全球常見的消化道惡性腫瘤。《2020年全球癌癥統(tǒng)計報告》顯示，中國結(jié)直腸癌新增55.5萬（12.2%）例，死亡28.6萬（9.5%）例，在所有惡性腫瘤中分列第二位和第五位[1]。由于惡性腫瘤患者的進食普遍減少，疾病消耗增加以及治療導(dǎo)致各類并發(fā)癥等諸多因素影響，其營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險大大增加。而且，營養(yǎng)問題反過來將導(dǎo)致患者手術(shù)時機推遲、術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長、死亡率增加等不良臨床結(jié)局發(fā)生。因此，規(guī)范化營養(yǎng)診療對于結(jié)直腸癌患者至關(guān)重要。

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）2011年指南指出，住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療步驟應(yīng)包含“營養(yǎng)篩查—營養(yǎng)評定—營養(yǎng)干預(yù)（治療）”[2]，結(jié)直腸癌住院患者的營養(yǎng)診療同樣適用上述步驟。隨著醫(yī)護人員和患者對臨床營養(yǎng)的重視程度逐漸提升，營養(yǎng)干預(yù)（治療）逐漸得到認(rèn)同。必須指出的是，作為營養(yǎng)診療中“診”部分的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定是進行營養(yǎng)干預(yù)（治療）的基礎(chǔ)和前提。本文擬就結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定的研究進展作一綜述。

1 結(jié)直腸癌患者中營養(yǎng)篩查的應(yīng)用與推廣

營養(yǎng)篩查是應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具判斷患者營養(yǎng)風(fēng)險的過程，是規(guī)范化營養(yǎng)診療的第一步，包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查[3]。營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局（如死亡、感染、住院時間延長等）的風(fēng)險；營養(yǎng)不良風(fēng)險則僅為機體發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，并不強調(diào)患者臨床結(jié)局[4-5]。常見的營養(yǎng)不良篩查工具包括營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養(yǎng)評價簡表 （mini-nutritional assessment-short form，MNA-SF）等。常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分。NRS 2002評分由3部分組成：營養(yǎng)狀況（體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)和食物攝入量）受損、疾病嚴(yán)重程度及年齡[6]。《營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002臨床應(yīng)用專家共識（2018版）》指出，NRS 2002評分適用于18～90歲住院患者，特別指出包括腫瘤患者；評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險；評分＜3分提示無營養(yǎng)風(fēng)險，則患者一周后進行復(fù)篩[7]。NRS 2002評分是目前唯一以“臨床結(jié)局是否改善”為目標(biāo)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

研究表明營養(yǎng)風(fēng)險篩查可為臨床營養(yǎng)支持提供合理有效的依據(jù)，對有營養(yǎng)風(fēng)險患者合理應(yīng)用營養(yǎng)支持可有效改善患者的預(yù)后。不同研究報道中，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率有差異。根據(jù)NRS 2002評分，Wang等[8]發(fā)現(xiàn)79.55%的結(jié)直腸癌手術(shù)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險；Tan等[9]報道出院后的結(jié)直腸癌手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為60%，而且有營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌手術(shù)出院患者予以口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）可減少骨骼肌損失和降低肌肉減少癥的發(fā)生率，提高化療耐受性。有研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002評分≥3分是直腸癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（如圍手術(shù)期吻合口漏等）的獨立預(yù)測因素[10-11]。而且，有研究指出術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后輸血量、白蛋白輸注量、術(shù)前術(shù)后體質(zhì)量差異、術(shù)后住院時間等方面均劣于無營養(yǎng)風(fēng)險患者[12]。一項納入11個前瞻性隊列研究、共3 527例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評分已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時間等密切相關(guān)；更有意義的是，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者在術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)支持可有效降低術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間[13]。因此，NRS 2002評分在包括結(jié)直腸癌患者在內(nèi)的諸多疾病患者中的應(yīng)用得到了包括《胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理中國專家共識（2021版）》《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南2020》《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識（2019版）》《歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會實踐指南：腫瘤臨床營養(yǎng)》等多個指南和共識的推薦[14-17]。

2 結(jié)直腸癌患者中營養(yǎng)評定的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀

營養(yǎng)評定是進一步了解有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者營養(yǎng)狀況的過程，目的在于開具營養(yǎng)用藥處方、評定（診斷）營養(yǎng)不良及治療后監(jiān)測，由營養(yǎng)支持小組（醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師、藥師等組成）成員獨立或合作完成[3]。營養(yǎng)評定指標(biāo)可分為單一指標(biāo)和復(fù)合型營養(yǎng)評定工具。單一指標(biāo)包括人體測量、人體成分測定、實驗室檢驗指標(biāo)、功能指標(biāo)等；復(fù)合型營養(yǎng)評定工具包括主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）、患者參與的主觀全面評定（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）、MNA-SF等。

2.1 單一指標(biāo)

2.1.1 實驗室檢驗指標(biāo) 實驗室檢驗指標(biāo)包括血紅蛋白、酸堿平衡指標(biāo)、血液生化指標(biāo)（血清白蛋白、前白蛋白、肝腎功能等）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等。由于實驗室檢驗指標(biāo)可較為便捷地反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，其在臨床上被廣泛使用。

血清白蛋白是臨床常用指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者手術(shù)前血清白蛋白濃度與術(shù)后30天內(nèi)死亡率呈負相關(guān)[18]；而術(shù)后早期低白蛋白血癥則可能作為結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的重要預(yù)測指標(biāo)[19]。低白蛋白血癥與營養(yǎng)風(fēng)險高、貧血、骨骼肌質(zhì)量低、骨骼肌密度低和全身炎性反應(yīng)激活等有關(guān)，可為結(jié)直腸癌患者提供獨立預(yù)后預(yù)測價值[20]。需要注意的是，雖然血清白蛋白被廣泛應(yīng)用于臨床，但是其濃度不會因營養(yǎng)攝入的短期變化和營養(yǎng)不良狀態(tài)而迅速改變[21]，全身炎癥等非營養(yǎng)因素則會直接影響其濃度。因此，2016年美國胃腸病學(xué)會（American College of Gastroenterology，ACG）指南指出，血清白蛋白、前白蛋白均不應(yīng)作為營養(yǎng)狀況標(biāo)志物，而應(yīng)被視為炎癥風(fēng)險和水平的替代標(biāo)志物[22]。

CRP是目前公認(rèn)的較為理想的炎癥指標(biāo)。近年來，CRP與白蛋白相結(jié)合的評價指標(biāo)—CRP與白蛋白比值（CRP-to-albumin ratio，CAR）在臨床得到較多的應(yīng)用[23]。有研究表明高CAR的結(jié)直腸癌患者總生存期更短，且其對于Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均具有獨立預(yù)后預(yù)測價值[24]。CAR也可作為獨立因素預(yù)測老年結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥[25]。薈萃分析結(jié)果表明CAR升高與結(jié)直腸癌患者較低的總生存率、無病生存率、無進展生存率相關(guān)，提示治療前的高CAR對于結(jié)直腸癌患者具有重要預(yù)后預(yù)測價值[26]。

2.1.2 人體測量和人體成分測定 人體測量是臨床常用營養(yǎng)評定方法，包含體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、皮褶厚度、臂圍、小腿圍等指標(biāo)。研究顯示體質(zhì)量和BMI在預(yù)測住院期間并發(fā)癥方面并不是十分理想[27]。其原因可能是體質(zhì)量等參數(shù)無法識別肌肉量的減少；而穩(wěn)定的患者體質(zhì)量則可能是脂肪量增加所致[28]。因此，患者人體成分測定逐漸受到關(guān)注。自2012年ASPEN營養(yǎng)不良評定共識發(fā)布以來，幾乎所有營養(yǎng)不良評定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)均將人體成分的變化作為指標(biāo)[29-31]。去脂體質(zhì)量、肌肉量、脂肪量等人體成分指標(biāo)不僅可幫助評定結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況，還可以用于評價營養(yǎng)治療的效果[32]。

在人體成分指標(biāo)中，骨骼肌量受到很大的關(guān)注。研究表明，姑息性全身治療期間的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，無論體質(zhì)量、BMI減少程度如何，肌肉質(zhì)量減少及骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）降低均是早期發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)前期的標(biāo)志物[33]。研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌量是結(jié)直腸癌患者總生存期的影響因素[34]。薈萃分析則提示，低骨骼肌量是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤細胞減滅術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的有效預(yù)測因素[35]。另外，在沒有條件進行人體成分測定時，臨床上也使用握力（handgrip strength，HGS）檢測、測量小腿圍等方法替代。研究證實低握力是老年結(jié)直腸癌住院患者衰弱的危險因素[36]。不過，也有報道指出術(shù)前HGS與結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量沒有關(guān)系[37]。

需要指出的是，盡管人體成分測定已在臨床得到一定應(yīng)用，且研究證實其與結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局存在一定相關(guān)性。但是，我國目前尚缺乏各項人體成分指標(biāo)以及握力、小腿圍等可體現(xiàn)骨骼肌含量和力量的切點值，尚需要進一步開展數(shù)據(jù)研究。另外，雖然雙能X射線吸收測定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）等影像學(xué)方法的準(zhǔn)確性較高，但由于存在輻射、設(shè)備要求高等因素，限制了其在臨床的應(yīng)用。而生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）的準(zhǔn)確性則有待進一步證實。

2.2 復(fù)合型營養(yǎng)評定工具

SGA、PG-SGA和MNA-SF都是常見復(fù)合型營養(yǎng)評定工具。其中，SGA是根據(jù)患者病史（體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀和功能改變等）和體格檢查結(jié)果（皮下脂肪減少、肌肉萎縮、水腫和腹水等）評價患者營養(yǎng)狀況[38]。SGA得到ASPEN的認(rèn)可和推薦，在北美地區(qū)廣泛應(yīng)用。SGA評定結(jié)果與結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)已有研究報道，如一項納入149例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SGA與術(shù)后住院時間和總體并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)；隨著營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的增加，患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加[39]。

PG-SGA是在SGA基礎(chǔ)上建立的，包括患者自評（體質(zhì)量變化、食物攝入情況、癥狀、活動和身體功能）和醫(yī)務(wù)人員評估這兩部分。PG-SGA在結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)評定中也已得到廣泛應(yīng)用。一項納入127例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過PG-SGA評分確定的營養(yǎng)不良患者住院時間明顯長于無營養(yǎng)不良患者[40]。法國的一項多中心研究則表明，根據(jù)PGSGA評分，41%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者存在營養(yǎng)不良，其評分與患者生存期及化療相關(guān)毒性等密切相關(guān)[41]。有研究者使用PG-SGA對接受限期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者進行術(shù)前營養(yǎng)評定，發(fā)現(xiàn)約三分之二的患者存在營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量較差[42]。我國一項納入8 093例結(jié)直腸癌患者的研究顯示，PG-SGA評定結(jié)果提示營養(yǎng)狀況較差的患者，往往伴隨BMI、血紅蛋白、脂肪量、肌肉量等指標(biāo)降低以及CRP升高，指出PG-SGA可作為評估中國結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的有效工具[43]。

需要指出的是，復(fù)合型營養(yǎng)評定工具并不是評價營養(yǎng)不良的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而且使用復(fù)合型營養(yǎng)評定工具可能存在一定主觀性。但是，由于其具有非侵入性、床邊即可進行、醫(yī)護人員可較好掌握、便于量化等優(yōu)點，仍然是較受認(rèn)可的營養(yǎng)評定工具。如何更好地將復(fù)合型營養(yǎng)評定工具與其他客觀指標(biāo)結(jié)合，對結(jié)直腸癌患者進行科學(xué)的營養(yǎng)評定，還需要進一步探索。

3 結(jié)直腸癌患者中全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進展

2019年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）等聯(lián)合發(fā)布了GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)[30,44]。該標(biāo)準(zhǔn)將營養(yǎng)不良診斷明確分為營養(yǎng)篩查和診斷評定這兩個步驟。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)中針對營養(yǎng)篩查部分，推薦了NRS 2002評分、MUST、MNA-SF等3種工具；營養(yǎng)篩查陽性者再進行營養(yǎng)不良診斷。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主體質(zhì)量丟失、低BMI及肌肉減少）和2個病因型指標(biāo)（攝食減少或消化吸收障礙，炎癥或疾病負擔(dān)）。至少具備1個表現(xiàn)型指標(biāo)和1個病因型指標(biāo)即可診斷營養(yǎng)不良[30,44]。此外，根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)，可對營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度進一步分級。

自GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來，其在世界范圍內(nèi)受到很大關(guān)注，在包括結(jié)直腸癌患者在內(nèi)的諸多疾病中得到了驗證與應(yīng)用。一項納入918例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，23.6%的患者根據(jù)GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為營養(yǎng)不良，且術(shù)前營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥、總生存期和無病生存期相關(guān)[45]。一項納入582例結(jié)直腸癌住院患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用不含肌肉量減少指標(biāo)的GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為營養(yǎng)不良的有195例（33.5%），而且營養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間呈正相關(guān)[46]。一項使用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的研究中，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良的患病率為20.75%，且Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)不良患病率顯著高于Ⅰ期、Ⅱ期患者[47]。上述研究提示GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的診斷有較好的適用性，且診斷結(jié)果與臨床結(jié)局具有一定關(guān)聯(lián)。

GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)更多基于客觀指標(biāo)變化，重視原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀況的影響。但需注意的是，GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)還有諸多問題沒有解決，比如，表現(xiàn)型指標(biāo)中的肌肉量評價，其在不同種族、性別等人群中可能差異較大，我國尚無基于大樣本量的可靠標(biāo)準(zhǔn)值作為參考。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)原文中提到可用小腿圍等指標(biāo)替代[30,44]，但這同樣存在類似問題。另外，關(guān)于炎癥指標(biāo)的合理選擇、疾病負擔(dān)的合理評價等，也均需要進一步明確。因此，GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床實際工作中仍需要大量臨床研究來進一步驗證和完善。

4 小結(jié)與展望

及時、有效篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者并對其進行科學(xué)的營養(yǎng)評定，將有利于盡早合理進行營養(yǎng)干預(yù)（治療），有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。目前臨床中應(yīng)用的營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評定方法或工具，各有優(yōu)勢與局限性。其中，NRS 2002評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系較為明確。不論是具有豐富內(nèi)涵的營養(yǎng)評定工具或者GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，均需要在后續(xù)的臨床應(yīng)用與實踐中進行驗證和完善。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。