許曉華 宋紅轉(zhuǎn) 孫云鷹 趙朋 徐松明

患者男，79歲。2021年2月13日因“全身疼痛2個(gè)月”擬診多發(fā)性骨髓瘤（MM）入住海寧市人民醫(yī)院血液科。患者主訴無怕熱多汗、心悸手抖、多食易饑、體重下降等癥狀。入院查體：貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率82次/min，律齊；腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。既往有高血壓病史及腦出血病史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC、PLT 均正常，RBC 2.81×1012/L。血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12均正常。24 h尿總蛋白定量0.86 g/24 h，尿蛋白電泳：尿蛋白中白蛋白83.6%，腎小管型蛋白5.7%，腎小球型蛋白10.7%，血清蛋白電泳+血清輕鏈2項(xiàng)：M蛋白百分比59.0%，白蛋白25.8%，α1球蛋白、α2球蛋白均正常，β球蛋白4.8%，r球蛋白61.3%，輕鏈Lambda定量19.3%，輕鏈Kappa定量＜0.294 g/L。血生化：總蛋白126.5 g/L，白蛋白 22.8 g/L，球蛋白103.7g/L，白球比例0.22，肌酐137 μmol/L，尿酸577 μmol/L， 鈣 2.33 mmol/L， 矯 正 鈣2.674 mmol/l，磷 1.63 mmol/L，免疫球蛋白G（IgG）72.72 g/L，免疫球蛋白 A（IgA）0.04 g/L，免疫球蛋白 M（IgM）0.27 g/L，補(bǔ)體3正常，補(bǔ)體4 0.02 g/L。甲狀腺功能：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）＞7.91 μg/L，總甲狀腺素（TT4）137.7 μg/L，促甲狀腺素（TSH）10.27 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）均正常。甲狀腺彩超檢查：甲狀腺切面大小及內(nèi)部血流信號(hào)正常，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱MR平掃示：右側(cè)顳葉軟化灶與左側(cè)側(cè)腦室穿通，MR血管造影示腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。骨髓細(xì)胞圖文檢查：原始漿細(xì)胞4.5%，幼稚漿細(xì)胞17.5%，漿細(xì)胞4.5%，漿細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，診斷為MM（IgG-λ型）、高TT3血癥。因患者無甲狀腺毒癥相關(guān)臨床癥狀，故血液科予硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案化療。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者TT3水平隨IgG水平的下降而同步下降。2021年4月21日本院復(fù)查甲狀 腺 功 能：TSH、FT3、FT4、TT4均 正常，TT32.08 μg/L；血生化：球蛋白 58.3 g/L，白蛋白 22.4 g/L，肌酐 116 μmol/L，IgG 34.82 g/L，IgA 0.02 g/L，尿酸、鈣、磷、IgM均正常。

討論血液中TT4和TT3水平主要由甲狀腺功能決定，在很大程度上受到甲狀腺結(jié)合蛋白含量、親和力高低以及是否存在異常結(jié)合蛋白的影響。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥病因有遺傳、血清或蛋白結(jié)合異常（家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥、甲狀腺素結(jié)合蛋白增加、甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白增加、妊娠、新生兒、甲狀腺素自身抗體的存在等）、藥物作用（雌激素替代治療、口服避孕藥、胺碘酮、大劑量普萘洛爾）以及甲狀腺素抵抗綜合征等[1-2]。

血漿中TT4和TT3以與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合和非結(jié)合形式存在。甲狀腺激素的血漿載體主要有甲狀腺素結(jié)合蛋白、甲狀腺素運(yùn)載蛋白和白蛋白，次要載體包括脂蛋白、免疫球蛋白等。正常情況下TT4與蛋白結(jié)合的親和力是TT3的10倍，TT4與蛋白結(jié)合能力強(qiáng)于TT3，因此健康人群 TT4∶TT3=66∶1，TT4明顯高于 TT3。人類血液中的僅有0.3%的TT3處于游離狀態(tài)，其余的均處于結(jié)合狀態(tài)；而FT4占TT4的百分比更低，僅有0.003%。但只有游離狀態(tài)的甲狀腺激素具有生物學(xué)活性，處于結(jié)合狀態(tài)的甲狀腺激素因同大分子的載體結(jié)合而不發(fā)揮生物效應(yīng)，其必須同載體蛋白解離重新回到游離狀態(tài)才能發(fā)揮效應(yīng)[3]。

查閱文獻(xiàn)顯示：北京朝陽醫(yī)院2016年1月至2019年12月招募了新診斷的未經(jīng)治療的MM患者105例，其中13例（12.38%）患者表現(xiàn)出伴甲狀腺功能正常的高TT3水平；這13例患者中IgG型12例（92.31%），且與其他MM患者相比，高TT3血癥患者更可能為IgG型；13例患者中8例患者進(jìn)行了隨訪，所有8例患者的TT3水平均在抗骨髓瘤化療后恢復(fù)正常[4]。國外也有數(shù)例個(gè)案報(bào)道。1993年Cissewski等[5]在德國報(bào)道了首例由MM（IgA-λ型）導(dǎo)致的TT4、TT3假性升高的患者；2019年Ram等[6]在巴基斯坦報(bào)道了 1例由MM（IgG-λ 型）造成的 TT3假性升高的患者。上述兩例患者同樣在MM得到治療后，TT3水平隨著血清球蛋白水平的下降而恢復(fù)正常。

本例患者TT3水平明顯增高，TT4水平增高不多。TT3水平與血清球蛋白水平呈同向變化，治療前IgG、TT3水平均明顯增高，治療后IgG、TT3水平均恢復(fù)正常，因此筆者推測TT3水平增高與球蛋白異常增高，且與T3結(jié)合力高有關(guān)。

對(duì)于內(nèi)分泌門診碰到TT3水平增高明顯的患者，需關(guān)注免疫球蛋白水平和發(fā)生MM的潛在風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的檢測可受多種因素的影響，在臨床上碰到甲狀腺功能檢測結(jié)果與臨床不符時(shí)，應(yīng)考慮其他非內(nèi)分泌疾病對(duì)甲狀腺指標(biāo)的影響，排除實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的干擾，全面評(píng)估病情，避免誤診及漏診[7]。