張麗

荔浦市人民醫(yī)院 廣西 桂林 546600

瘢痕子宮指剖宮產手術、人工流產、肌壁間肌瘤剔除術后子宮體受到一定損傷產生疤痕，同時伴隨著我國生育政策的改革，瘢痕子宮再妊娠產婦在臨床越來越常見[1]。臨床數據表明瘢痕子宮組織彈性比較正常子宮差，子宮體相對較薄，故在分娩時，伴隨著子宮肌層的強烈收縮，會導致瘢痕部位破裂，對母嬰安全產生巨大威脅；另外瘢痕子宮產婦產后出血、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，故采取科學的助產策略能在降低分娩風險、減少術后并發(fā)癥等方面發(fā)揮重要作用[2]。目前臨床針對瘢痕子宮再妊娠的分娩方式主要有剖宮產及陰道試產，但不論以那種方式進行分娩均會出現巨大風險，給婦產科工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，對于瘢痕子宮再妊娠產婦分娩階段助產策略的實施已經成為婦產科研究的熱點課題[3]。本文就目前我國臨床對于瘢痕子宮分娩施行的助產策略情況做以下綜述，現報道如下：

1．瘢痕子宮再妊娠產婦主要的分娩方式及應用現狀

首先剖宮產能有效降低分娩的風險性，減少子宮破裂發(fā)生的情況，但有研究提出剖宮產后產婦易出現產后出血、胎盤置入、切口痛、子宮活動受限等并發(fā)癥，故多數產婦對其存在較大抵觸情緒，據目前數據來看剖宮仍是瘢痕子宮再妊娠產婦最重要的分娩方式[4]。隨著近年來對該病理情況研究的不斷深入及婦產科技術的逐漸成熟，疤痕子宮足月妊娠經陰道試產臨床應用率顯著上升，經陰道試產的成功率高達52.7%-89.29%，子宮破裂率僅為0.00%-1.11%，但目前多數醫(yī)院仍對疤痕子宮足月妊娠經陰道試產持懷疑態(tài)度，同時瘢痕子宮經陰道分娩具有較強的條件限制，具體表現為產婦在超聲檢查后，結果提示子宮下段存在較好的連續(xù)性，無明顯缺陷出現，故該技術無法在臨床大規(guī)模推廣[5]。綜上，瘢痕子宮再妊娠產婦的分娩方式選擇需嚴格根據產婦具體情況而定，為其提供安全性最高的分娩方式，另外需提升各級醫(yī)院對陰道試產的認同程度。

2．瘢痕子宮再妊娠產婦分娩方式的評估

2.1 前次剖宮產指征

相關研究表明，當此次分娩存在于前次剖宮產相同的指征時，經陰道試產成功率相對較低，多數產婦需接受再次剖宮產手術，常見的指征包括胎位不正、引產失敗等；反之，當此次分娩未發(fā)現與前次剖宮產相同的指征時則經陰道試產成功率高[6]。

2.2 疤痕次數

多數研究表明，隨著疤痕次數的增加，胎盤植入、前置胎盤的發(fā)生率也隨之增加，研究同時提出多次剖宮產手術產婦，其子宮破裂的風險也隨之增加，故在選擇分娩方式時需詳細了解產婦既往病史，強調對其瘢痕次數的監(jiān)測[7]。

2.3 再次妊娠年限

目前臨床一般認為剖宮產術后2-3年，瘢痕子宮愈合良好，此時進行剖宮產及陰道試產的子宮破裂率相對較低；另外有研究提出當瘢痕子宮再次妊娠時間過長時，子宮體彈性降低也可導致子宮破裂的發(fā)生[8]。

2.4 其他因素

面對瘢痕子宮再妊娠產婦時，還需對患者的年齡、體質情況、瘢痕類型、胎兒大小、孕周等因素作出綜合評估，為產婦提供最合適的分娩方式，同時也為后續(xù)助產的實施提供指導。

3．瘢痕子宮再妊娠產婦分娩的助產策略

3.1 麻醉方式的選擇

據臨床治療經驗來看，麻醉的處理是經陰道試產開展的前提條件，目前臨床多采用硬膜外麻醉，該麻醉方法將麻藥注射與硬膜外腔，阻滯脊神經根，對其支配區(qū)域進行暫時性麻醉，該麻醉對子宮破裂的指征及癥狀無明顯的掩蓋效果，同時該麻醉不會對陰道試產成功率產生較大影響，最后該麻醉方法可進行置管麻醉，對于后期分娩鎮(zhèn)痛及轉換手術方式具有重要意義[9]。

3.2 引產的實施

引產指自然臨產前通過人為干預的方式誘發(fā)子宮收縮，目的是達到陰道分娩，科學的引產能有效保證母嬰健康，具有重要意義，面對瘢痕子宮產婦特殊的生理情況，引產的實施更加重要。目前的臨床常用的引產方式有縮宮素刺激及水囊促宮頸成熟兩種方式，隨著臨床助產經驗的積累，臨床工作者認為縮宮素可在瘢痕子宮產婦分娩時發(fā)揮一定引產效果，其能夠與妊娠女性子宮平滑肌的受體結合，從而引發(fā)子宮出現節(jié)律性收縮達到引產的目的，但對于其劑量的使用一直存在較大爭議，大量研究提出當縮宮素使用劑量超過20mU/min時會提升子宮破裂發(fā)生的風險，故對于該制劑的使用需綜合的考慮的產婦的具體情況，盡可能控制使用劑量[10]。另外有研究提出水囊促宮頸成熟的引產方式在實際應用也具有一定價值且安全性較縮宮素較高，該方法通過放置水囊于宮壁、胎膜之間，增加宮內的壓力，能在提升宮頸成熟度的同時誘發(fā)子宮收縮，最終達到引產目的，該引產術具有耗時短、行動自由、經濟高效等特點[11]；另外以上兩種引產手段聯合運用方式也在近些年得到廣泛應用，聯合實施的方法能增強對子宮收縮的刺激強度，為產婦提供更具效力的引產治療。

3.3 孕產程管理

瘢痕子宮產婦孕產程的監(jiān)督與管理應作為高危妊娠管理，為保證母嬰安全應密切監(jiān)護，防止分娩意外事件的發(fā)生。孕早期需B超了解孕囊在宮腔的位置以及子宮切口的厚度及連續(xù)性；了解前次剖宮產距離本次妊娠時間、手術指征、是否曾陰道試產及宮口開大情況、術后有無感染、子宮切口的位置、類型及愈合情況、新生兒出生體重等；孕中期嚴格控制胎兒的大小，胎兒體重以不超過前次胎兒體重為好，監(jiān)測有無妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。孕晚期需加強監(jiān)護，B超測量子宮下段的厚度及連續(xù)性、胎兒大小、胎盤位置、成熟度及羊水、胎兒臍血流情況；測量骨盆評估頭盆情況，檢查子宮下段有無壓痛。孕晚期再次與孕婦及家屬討論剖宮產術后陰道分娩的可靠性及制定詳細的分娩計劃。告知風險，知情選擇記錄在案。進入各階段產程后應迅速檢測產婦的宮縮、胎心、胎動等情況，利用胎兒監(jiān)護儀、超聲儀以及胎兒血氣分析等幫助助產士和醫(yī)生判斷胎兒宮內缺氧情況，利用超聲多普勒檢測胎兒大腦中動脈以及臍血流流速、胎兒頭皮血微量血跡分析可早期預測胎兒窘迫的發(fā)生，及時選擇有利于胎兒健康的分娩時機和分娩方式[12]。在各階段產程中對產婦進行細致的全身情況監(jiān)護，及時發(fā)現異常情況，強調羊水栓塞等危重情況的發(fā)生，一旦遇到異常情況要及時的進行搶救處理。

3.4 子宮破裂的監(jiān)測

子宮破裂是瘢痕子宮最危險的并發(fā)癥狀之一，其發(fā)生的先兆主要體現于胎心率的變化、常見的有特異性的變異減速及心動過緩；先兆表現還包括異常腹痛，疼痛位置定位于瘢痕部位；最后先露后退、陰道異常出血也是其發(fā)生的主要預兆之一。相關數據表明，子宮破裂是導致胎兒死亡、缺血性腦病最重要的因素，其發(fā)生率分別為6%、0.5%-19%；另外有研究發(fā)現若在子宮破裂18分鐘內胎兒得到正常分娩，其神經系統(tǒng)損傷發(fā)生的概率相對較低,若30分鐘內得到順利分娩，多數新生兒預后也相對較好[13]。綜上所述，產程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段無壓痛、胎心情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現先兆子宮破裂。產程開始后應作好剖宮產手術的各項準備工作，可在急診手術的產房試產，試產過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產程，適當放寬會陰側切和陰道手術助產指征。在高度懷疑產婦即將出現子宮破裂時,應盡快進行緊急剖宮產術進行分娩。

4．小結

隨著現代醫(yī)療技術進步，瘢痕子宮再妊娠分娩手術越發(fā)成熟，陰道試產、剖宮產手術能為患者提供針對性及安全性更強的分娩，同時隨著瘢痕子宮再妊娠產婦增多，對其分娩時采取的助產策略也逐漸形成了較完整的體系，后續(xù)研究需在提升分娩安全性方面出發(fā)，對各項助產策略進行有效補充，進一步提升助產質量。