唐健鋼

全州縣婦幼保健院 廣西 桂林 541500

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅猛發(fā)展，對麻醉藥物的高效性、安全性也提出了較高的需求[1]。右美托咪定被譽為21世紀的鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經活性等作用。20世紀90年代末該藥物被美國藥品與食品管理局（FDA）批準用于成人重癥監(jiān)護病房（ICU）中短時（＜24h）的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其與α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍，可在哺乳動物中樞及外周α2腎上腺素受體中廣泛應用，進而激動與α2腎上腺素受體偶聯(lián)的G蛋白，組織交感神經，從而達到催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果[3-4]。而婦產科手術的麻醉具有特殊性，需綜合考慮多種因素，不但要緩解不良情緒，又需保證有深度肌松，還不可對子宮收縮造成影響，保障母嬰安全性和安全哺乳等問題。右美托咪定能維持全身麻醉時循環(huán)動力學穩(wěn)定，增強阻滯效果，延長作用時間，提升鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用劑量，其有效性、安全性得到婦產科的關注。本文就近年來臨床針對右美托咪定在婦產科麻醉中的應用進行整合，綜述如下。

1 右美托咪定的生理學、藥效及藥代動力學

1.1 生理學

新一代α2腎上腺素能受體激動劑與可樂定相比是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性（α2：α1）右美托咪定為1620:1，可樂定為220:1，能有效避免可樂定α1腎上腺素能受體激動帶來的不良反應，藥代動力學方面的可預測性較高，是臨床上純α2腎上腺素能受體激動劑[5]。右美托咪定作用于腦、脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經元放電，產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并對交感活動造成抑制作用。

1.2 藥效學

右美托咪定是一種咪唑化合物，也是右美托咪啶右旋異構體。右美托咪定（1ug/kg）在臨床應用中使用初期，會出現(xiàn)短暫的血壓升高與反射性心率降低。這些最初的反應主要是因刺激血管平滑肌導致直接外周血管收縮效應，但該反應可通過減慢輸注速率緩解[6-7]。低血壓與心動過緩是該藥物較多見的不良反應，低血壓往往在并存低血容量時出現(xiàn)，可通過補液、減慢或暫停給藥糾正。右美托咪定治療劑量不會對促腎上腺素皮質激素的分泌造成影響，但長時間或高劑量應用，會導致促腎上腺皮質激素分泌降低。但也有臨床學者研究顯示，該藥物的抑制腎上腺皮質激素分泌生物學效應可能無實際臨床意義。

1.3 藥代動力學

右美托咪定靜脈給藥后，快速分布相的半衰期約為6min，終末清除半衰期約為2h，其效價是可樂定的3倍；右美托咪定在肝臟中代謝，其在輕、中、重度肝臟疾病的患者中，其清除率分別為74%、64%、53%[8]。為此，對于肝功能受損的患者需適當降低藥物用量。右美托咪定在腎功能嚴重受損時清除不受影響，腎功能不全患者無需調節(jié)用藥劑量。同時，該藥物的藥代動力學特征不會隨著年齡、性別而出現(xiàn)改變。

2 右美托咪定在婦產科中的應用

2.1 婦科應用

2.1.1 術前用藥

因該藥物具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果，常用于術前用藥，能有效降低氣管插管引發(fā)的心動過速，能確保在插管過程中維持血流動力學穩(wěn)定，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。費建平等人[9]研究顯示，右美托咪定應用于氣管插管全身麻醉誘患者，可有效緩解氣管插管后全身血流再分布改變，維持圍術期中心靜脈血氧分壓、氧飽和度的穩(wěn)定性，從而起到腦神經、心臟保護作用。

2.1.2 椎管內麻醉輔助用藥

椎管內麻醉操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好，能有效降低應激反應，是婦科手術中較多見的麻醉措施。但其不能避免術中患者緊張情緒、內臟牽拉反應，會增加不良反應風險，對手術的開展造成負面影響。楊劍榆等人[10]研究顯示，針對婦科椎管內麻醉手術患者應用右美托咪定輔助麻醉，能有效降低患者應激反應風險，減少不良反應風險，安全性較高。陳偉等人[11]研究顯示，椎管內阻滯下婦科手術患者應用右美托咪啶復合瑞芬太尼，可有效降低術中內臟牽拉反應，是一種良好的麻醉輔助措施。

2.1.3 氣管插管全麻婦科手術

腹腔鏡婦科手術創(chuàng)傷較小，無明顯刺激性，術后恢復迅速，近年來組間在臨床中開展。但全身麻醉特別是氣腹建立后，會其患者呼吸循環(huán)功能造成一定干擾。周霞等人[12]研究顯示，對于婦科腹腔鏡手術患者應用右美托咪定麻醉，能有效避免術后惡心、嘔吐風險。該藥物能結合外周與中樞α2受體而起到突觸前抑制效果，有效避免突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，達到抗嘔吐的效果。同時其能降低術中揮發(fā)性麻醉藥物和阿片類藥物使用劑量，從而降低術后惡心、嘔吐的效果。劉葉等人[13]研究顯示，全身麻醉對老年婦科腹腔鏡手術患者采取右美托咪定輔助麻醉，其能有效保障術中血流動力學穩(wěn)定，改善術后認知功能障礙狀況，其可能與炎性反應減低有相關性。

2.2 產科應用

理想的產科麻醉手術需保障母嬰安全，產婦無痛，肌肉松弛。臨床通常首選椎管內麻醉?，F(xiàn)如今，有學者研究指出[14]，鞘內應用局麻藥復合10ug右美托咪定比復合阿片類藥物應用效果更顯著，能迅速起到阻滯效果，延長鎮(zhèn)痛作用時間，肌肉松弛程度高，且對循環(huán)及意識影響較小。洪瑾等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于剖宮產產婦應用右美托咪定開展術后鎮(zhèn)痛，能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應風險，且血流動力學穩(wěn)定。在特殊狀況下產科手術也需接受全身麻醉，但針對該類患者不但要維持產婦血流動力學穩(wěn)定，還需綜合考慮藥物對胎兒的影響。李商庚等人[16]研究顯示，對于產科全身麻醉患者使用異丙酚聯(lián)合右美托咪定，可有效改善炎癥細胞因子水平，降低炎性反應，有助于手術的順利開展。

2.3 無痛人流

門診無痛人工流產臨床中通常采取異丙酚開展靜脈麻醉，其起效迅速，作用時間短、蘇醒迅速且完全，持續(xù)輸注后無藥物蓄積。但由于該藥物自身無鎮(zhèn)痛作用，若單獨應用劑量較大，且該藥物存在一定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，為此，單獨用藥時會引發(fā)呼吸抑制、血壓降低的風險。而右美托咪定與異丙酚的作用機制不同，兩種藥物合用，能有效減少異丙酚用量，減少低血壓風險，且能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。居斌華[17]研究顯示，在門診無痛人流術中應用右美托咪定與丙泊酚，有助于促使麻醉恢復，減少不良反應，在人流術中具有較高的應用價值?？軓V海[18]研究顯示，無痛人流術中右美托咪定與芬太尼聯(lián)合丙泊酚在無痛人流術中的麻醉效果好于芬太尼聯(lián)合丙泊酚，可以有效減少丙泊酚使用劑量，改善患者體內的血流動力指標及鎮(zhèn)靜程度，具有較高的安全性。

2.4 分娩鎮(zhèn)痛

椎管內阻滯是臨床公認分娩鎮(zhèn)痛的“金標準”，藥物選擇主要為局麻藥物+阿片類藥物。右美托咪定鞘內注射有助于提升椎管內阻滯的麻醉效果，安全性較高。郭文斌等人[19]研究顯示，針對分娩鎮(zhèn)痛中應用右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可有效降低產婦血清醛固酮、去甲腎上腺素、皮質醇指標，有效抑制應激反應，縮短產程，有助于改善，母嬰結局及分娩結局。潘雪琳等人[20]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛中使用右美托咪定復合羅哌卡因程控硬膜外間歇脈沖注入模式聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，效果顯著。右美托咪定是一種α2受體激動劑，該藥物主要通過作用于腦組織內藍斑受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且可減輕機體應激反應，不影響呼吸系統(tǒng)；同時，右美托咪定還可通過刺激神經細胞釋放膽堿樣物質而擴大機體疼痛閾，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3 小結

總而言之，右美托咪定在婦產科手術麻醉治療中，其能作為術前用藥，有效抑制插管時的應激反應；全身麻醉時輔助用藥能保障圍手術期血流動力學穩(wěn)定性；輔助椎管內麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著；椎管內與局麻藥物符合使用有助于縮短局麻藥起效時間、延長維持時間，并能起到良好的術后鎮(zhèn)痛效果；在門診胃痛人流手術中能起到顯著的鎮(zhèn)痛作用；在分娩鎮(zhèn)痛中配伍局麻藥物鞘內使用，效果確切，安全性較高，不會對子宮收縮造成影響，對胎兒無明顯影響，但在實際臨床應用過程中，還需要注意負荷劑量右美托咪定對心率的負面影響，保障婦產科治療的安全性。