韋潔珊

上林縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530599

異常子宮出血是婦科常見病，其發(fā)病率約占30%左右，患者往往出現(xiàn)不規(guī)律月經(jīng)、不孕、腹痛、痛經(jīng)等[1]。在異常子宮出血患者中，絕大部分為子宮內良性病變，婦科檢查具有一定局限性，往往需要通過子宮輸卵管碘油造影進行宮腔病變診斷，但診斷效率較低。診斷性刮宮術是異常子宮出血的首選檢查方法，但此操作具有一定盲目性，初步病理活檢僅僅反映疾病內膜組織的病理改變以及內分泌改變，極易造成漏診[2]。宮腔鏡檢查可以對患者子宮腔內的生理、病理變化進行直觀檢視，促使腔內病變一目了然，提高檢出率；同時在宮腔鏡下進行定位刮宮、取病理樣本等可有效減少漏診、誤診，確保診斷以及治療效率[3-4]。本文以異常子宮出血疾病概述為切入點，對宮腔鏡在此病癥中的診療價值做如下綜述。

1、異常子宮出血概念以及原因

1.1 概念

異常子宮出血是指與正常月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度以及經(jīng)期出血量任意一項不合符的，源自子宮腔異常出血[5]。此病癥主要臨床癥狀為不孕、月經(jīng)量過多以及不規(guī)則出血等。臨床在進行診斷時，應詢問患者月經(jīng)改變歷史，確認其特異出血模式，即患者的主訴，同時應注意詢問性生活、避孕措施等，醫(yī)務人員應明確區(qū)分正常月經(jīng)的出血以及異常出血，對近期1-3次的出血具體日期進行核對，重點關注自然月經(jīng)，在初診時必須進行全身檢查以及婦科檢查，及時發(fā)現(xiàn)相關體征以及變化。

1.2 原因

目前臨床上導致異常子宮出血的原因較多，主要分為兩大類型：其一：子宮有結構性改變，包含子宮內膜息肉（AUB-P）、子宮腺肌病（AUB-A）、子宮肌瘤（AUB-L）、子宮內膜不典型增生/惡性腫瘤（AUB-M）。其二無子宮結構性改變，包含全身凝血相關疾病、排卵障礙、子宮內膜局部異常等[6]。

2、宮腔鏡

2.1 宮腔鏡概念以及適應癥

宮腔鏡是對患者在子宮內疾病進行診斷以及治療的先進設備，屬于一種新型微創(chuàng)婦科診療技術，其本質屬于一種纖維光源內窺鏡，結果主要包括宮腔鏡、能源、光源、灌流以及成像系統(tǒng)。利用宮腔鏡檢查時，可以通過放大效應，直視子宮腔內病變，進行定位采集病變組織送檢，具有及時、全面、直觀的優(yōu)勢[7-8]。

適應癥：①處于絕經(jīng)前后階段的異常子宮出血；②對于宮內節(jié)育器具有定位以及取出作用；③對輸卵管造影異常圖像進行評估；④診斷宮腔粘連；⑤對于原因不明不孕癥宮內原因診斷；⑥子宮內膜癌早期診斷。

2.2 宮腔鏡特征

本文重在對子宮有結構性改變引發(fā)異常子宮出血展開討論。

AUB-P：AUB-P的形成主要與患者雌性激素長期、持續(xù)性作用于患者子宮內膜引發(fā)局灶性組織增生，此癥狀以良性居多[9]。宮腔鏡對于此病癥的診斷通過檢查閱片即可完成，在宮腔鏡的直視下可以觀察到息肉為單發(fā)性或者多發(fā)性，以贅生物的形式存在，外觀呈現(xiàn)卵圓形、圓錐形，表面光滑；患者在出血性壞死的情況下，贅生物的顏色變深，以暗紅色較為常見。對于良惡性息肉病變需要進一步通過病理活檢，確保診斷效率。

AUB-A：此病癥可以分為彌漫型、局限型，其主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多，或者經(jīng)期延長。此病癥引發(fā)異常子宮出血的機制尚不明確，但此病癥造成異常子宮出血的發(fā)生率較高。宮腔鏡檢查時，此病癥具有特異性表現(xiàn)，可明顯觀察到患者宮腔內膜伴有充血癥狀，且出血點明顯可見，小積血腔呈現(xiàn)紅色、咖啡樣斑點，內膜下血管數(shù)量明顯增加。嚴重者則表現(xiàn)為宮腔不規(guī)則狀，內膜間組織粘連。

AUB-L：依據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可以分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤以及其他肌瘤，前者則為引發(fā)異常子宮出血的高發(fā)因素[10]。此病癥患者絕大部分無顯著癥狀，對于合并子宮內膜癌患者會出現(xiàn)月經(jīng)量過多，痛經(jīng)等臨床表現(xiàn)。此病癥的檢出可以通過子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡等形式，宮腔鏡可通過內膜組織、肌瘤壁，在疾病的檢出中具有一定優(yōu)勢。

AUB-M：宮腔鏡對于子宮內膜增生的診斷具有顯著價值，在宮腔鏡下，此病癥以內膜組織出現(xiàn)局部、彌漫性增厚為主要表現(xiàn)，同時可見內膜表面不光滑，子宮腔內有明顯凸起的囊性結構，在宮腔鏡的是內膜表面分布大量血管，腺體開口明顯擴張，臨床在診斷中，凡滿足上述2項及以上者則可判斷為內膜組織增生。由于子宮內膜增生在宮腔鏡的檢查下呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，因此對于良惡性鑒別難度較大，為進一步鑒別良惡性，需要進行病理活檢。子宮內膜癌在宮腔鏡檢查下主要表現(xiàn)為多發(fā)性、形狀不規(guī)則的脆質贅生物，同時可見明顯出血、化濕等不規(guī)則特性。

3、宮腔鏡對于異常子宮出血的診斷

異常子宮出血的診斷中，常規(guī)的診刮療法以及B超檢查存在一定弊端，因其盲目性操作，極易造成誤診、漏診等情況。傳統(tǒng)的診斷性刮宮療法是在非直視的情況下進行檢查，無法對患者宮頸管、宮腔充分暴露，對于微小病灶極易遺漏，當病灶靠近子宮角時也極易發(fā)生漏診。同時在診斷性刮診操作時因無法刮出內膜而刮碎子宮內膜洗頭，促使病檢難度加大。宮腔鏡的使用可以直觀查看患者宮腔內情況，具備較高的準確性以及安全性[11]。

診斷：臨床檢查出患者宮腔內有異常時，給藥治療3個月及以上無效時，采用宮腔鏡檢查，檢查時間為患者月經(jīng)前半周期。對于年齡較大，同時為內膜癌高危因素人群實施內膜活檢，借助宮腔鏡在實施內膜活檢可提高檢出率。

4、宮腔鏡對于異常子宮出血的治療

4.1 治療優(yōu)勢以及方式選擇

宮腔鏡可以分為診斷型宮腔鏡以及治療型宮腔鏡，診斷型宮腔鏡的應用可以觀察患者宮腔內病變，及時發(fā)現(xiàn)病灶。后者的應用可以在直視的狀態(tài)下的對患者實施治療或者病變組織取樣，可以規(guī)避盲目性操作帶給患者的生理創(chuàng)傷，促進康復，確保治療效果。對于異常子宮出血患者而言，在治療的過程中應遵循患者需求，明確是否具有生育需求，對于有生育需求的患者，通常進行藥物治療，對于AUB-P患者的治療可采用宮腔鏡下息肉摘除術治療，對于肌瘤的治療應明確肌瘤分型，部位等，進行治療方式的選擇。對于無懷孕需求患者，手術療法主要包含熱球子宮內膜去除術、微波子宮內膜切除術，對于AUB-M患者，行子宮全切術，AUB-P患者采用宮腔鏡息肉摘除術，子宮肌瘤患者采用藥物治療。

4.2 應用進展

羅麗娜[12]學者研究中以收治的異常子宮出血患者為研究對象，對50例患者均實施宮腔鏡檢查以及治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在異常子宮診療中，宮腔鏡技術具有較高的應用價值，可以作為臨床首選。

柳麗君[13]學者研究中醫(yī)64例異常子宮出血患者為研究對象，將其隨機分為對照組、觀察組，對照組32例患者實施常規(guī)治療，觀察組32例患者采用宮腔鏡手術治療，對照組采用宮腔內膜刮除術治療，將患者相應的病變組織切除后，進行病理活檢。觀察組患者在月經(jīng)干凈后，以3-7d為宜，進行宮腔鏡治療，術前1-2d對患者宮頸管進行軟化，擴張宮頸，實施硬膜外麻醉，在術前引導患者排空膀胱，麻醉后協(xié)助化患者取膀胱截石位，實施常規(guī)消毒，采用子宮鉗夾斷持子宮頸，采用探針了解患者宮腔深度以及方向，擴大子宮頸。其次接通液體膨宮泵，對壓力進行調整，促使膨宮液對子宮頸進行充分膨開，在宮腔鏡直視下緩慢插入宮腔，對宮腔空間體積進行評估，調節(jié)膨宮泵壓力，以宮腔內壓力達到所需壓力為宜，膨脹壓力控制在100-120Hg左右。在宮腔鏡的指引下進行治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在實施宮腔鏡以及病理活檢后，以病理診斷為金標準，宮腔鏡診斷符合率高達90.63%，治療有效率相比，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，研究中指出，宮腔鏡的使用可以直接通過患者陰道進入子宮，清楚地觀察子宮內情況，確定病灶，實施宮腔鏡電切技術，將病灶位置進行有效清除，此治療方式的應用可以在治療疾病的同時，增強治療效果，應用價值較高，對于疾病的診療具有準確的保障性意義。

馬依努·阿爾沙[14]等學者研究中指出，較之常規(guī)刮宮術治療，宮腔鏡治療可以有效縮短手術時間、術中出血量較少、術后住院時間縮短，且治療有效率明顯較高。

小結

宮腔鏡的使用可以直觀觀察患者宮腔內病變，可以為臨床醫(yī)師提供出血原因的鑒別以及診斷，確保檢查率，在對此疾病患者實施手術治療時，宮腔鏡的應用可以作為輔助設備，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，可避免傳統(tǒng)手術下對患者子宮造成不必要的損傷，可作為子宮出血患者的診療中主要手段，值得臨床進一步推廣和應用。