劉振霖

貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種呼吸與心臟功能的支持技術(shù)，其主要起源于體外循環(huán)技術(shù)，可為心力衰竭、呼吸衰竭或心肺同時(shí)衰竭患者提供數(shù)天、數(shù)周的生命支持，現(xiàn)已被廣泛用于多種危重疾病救治中，可暫時(shí)替代心肺功能，促使低氧血癥快速緩解，以此提升組織攝氧能力，并清除二氧化碳[1]。相較于常規(guī)體外循環(huán)技術(shù)，ECMO輔助時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜以及管道較多，因此存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。相關(guān)研究顯示，ECMO植入術(shù)后出血事件發(fā)生率為12%～52%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%，ECMO植入術(shù)后出血事件包括泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等，血栓事件包括肢體末端缺血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，其中以ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病最為常見，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[3]。故對(duì)ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病發(fā)生原因進(jìn)行分析，并分析相關(guān)防控措施，對(duì)保障患者預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。故本文就ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病的研究進(jìn)展做一綜述，旨在日后臨床使用ECMO提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 ECMO概述與現(xiàn)狀

ECMO主要是由傳統(tǒng)的新肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)發(fā)展而來，是體外生命支持系統(tǒng)的一種表現(xiàn)形式，其主要以體外循環(huán)為基礎(chǔ)，與體外循環(huán)對(duì)比具有更多的優(yōu)勢(shì)，其功能不止局限于循環(huán)支持，還可支持呼吸衰竭患者呼吸功能，促使心肺功能衰竭患者循環(huán)衰竭與低氧血癥獲得迅速緩解[4]。ECMO能夠依據(jù)管路回流分為兩種模式，即靜脈-動(dòng)脈（V-A ECMO）及靜脈-靜脈（V-V ECMO）[5]；其中V-A ECMO主要是將血液從中心靜脈引出至氧合后，從動(dòng)脈泵入，并提供呼吸與循環(huán)支持；V-V ECMO主要是指將血液從中心靜脈引出氧合后，再經(jīng)中心靜脈注入，僅存在氣體交換功能[6]。近年來，隨著 ECMO 不斷改進(jìn)，且醫(yī)學(xué)治療技術(shù)跨學(xué)科發(fā)展，ECMO在多種危急重癥患者搶救中均產(chǎn)生了重要作用，且已在臨床得以廣泛應(yīng)用，近年來，就我國(guó)ECMO治療例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，2016年全國(guó)ECMO例數(shù)高達(dá)1234例，而2017年～2018年全國(guó)ECMO例數(shù)高達(dá)3923例[7]。

2 ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病發(fā)生因素

ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注與缺血性疾病是ECMO支持期間常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因呈多方面[8]。莊彩娟、林莉珍[9]等人研究顯示發(fā)現(xiàn)，高齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO 插管時(shí)間及輔助治療時(shí)間較長(zhǎng)是引起心源性休克患者ECMO致下肢缺血性損傷主要原因。除此之外，包括因患者自身疾病導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與動(dòng)脈灌注不良、外周血管疾病與置管導(dǎo)致血管阻塞等均是引起ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注與缺血性疾病因素影響[10]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在患者下肢動(dòng)脈系統(tǒng)中能夠存在一個(gè)或多個(gè)階段動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈閉塞后膝部軟組織缺乏足夠側(cè)支循環(huán)，多數(shù)患者可引起嚴(yán)重的缺血或壞疽[11]。部分周圍血管病患者，其股動(dòng)脈輕度狹窄性病變?cè)谝话闱闆r無下肢缺血表現(xiàn)，但當(dāng)患者經(jīng)股動(dòng)脈安裝ECMO后，可使原本輕度狹窄病變因動(dòng)脈插管置入轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟泉M窄，甚至可能會(huì)引起股動(dòng)脈完全阻塞，而患者ECMO安裝前，多數(shù)經(jīng)歷嚴(yán)重低血壓，使用大量收縮血管藥物，造成遠(yuǎn)端肢體處于低灌注狀況，增加下肢缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3 ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病防控措施

3.1 置管選擇

ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病與置管相關(guān)，因此多數(shù)醫(yī)學(xué)專家對(duì)置管技術(shù)進(jìn)行了多種改進(jìn)，包括在股前動(dòng)脈順行插管連接ECMO動(dòng)脈環(huán)路分支，以提供遠(yuǎn)端灌注，將人工血管與股動(dòng)脈端側(cè)吻合后，與ECMO環(huán)路聯(lián)合，而不直接進(jìn)行股動(dòng)脈插管，以一種新型帶側(cè)孔動(dòng)脈插管增加遠(yuǎn)端肢體灌注的方式，可顯著改善下肢血供情況[13-14]。同時(shí)部分研究使用6F血管鞘實(shí)施遠(yuǎn)端灌注發(fā)現(xiàn)其具有良好的臨床效果，可輕松地經(jīng)過血管鞘迅速進(jìn)行溶栓、取栓，經(jīng)股動(dòng)脈灌注藥物治療等，進(jìn)而縮短下肢缺血時(shí)間，延長(zhǎng)患者生存期[15]。王露平、韓小彤[16]等人分析，在V-A ECMO轉(zhuǎn)機(jī)過程中同時(shí)置入6F血管鞘實(shí)施下肢遠(yuǎn)端灌注，發(fā)現(xiàn)置入6F血管鞘進(jìn)行遠(yuǎn)端灌注是安全、有效的，可顯著降低患者肢體導(dǎo)管相關(guān)性缺血并發(fā)癥發(fā)生率，但目前關(guān)于其對(duì)提升生存率暫未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。因此為減少ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病發(fā)生，在選取導(dǎo)管型號(hào)時(shí)，在滿足機(jī)體需求條件下，應(yīng)盡量選擇最小型號(hào)導(dǎo)管。在建立ECMO管路時(shí)，以雙側(cè)股血管置管為主，以盡可能降低動(dòng)脈血栓形成、減輕動(dòng)脈損傷以及降低動(dòng)脈痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.2 遠(yuǎn)端插管干預(yù)

針對(duì)伴有遠(yuǎn)端插管指征患者。應(yīng)立即建立遠(yuǎn)端插管，確保下肢血運(yùn)能夠滿足肢體需求，針對(duì)已建立遠(yuǎn)端插管患者，應(yīng)使用肝素鹽水沖洗旁路管道，確保管道通暢，針對(duì)已發(fā)生堵塞管道，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換[18]。

3.3 密切監(jiān)測(cè)肢體恢復(fù)情況

針對(duì)彩色多普勒超聲檢查提示存在血流信號(hào)或無血流信號(hào)但較對(duì)側(cè)肢體存在顯著差異，應(yīng)立即上報(bào)，可給予患者合適劑量的腎上腺素等血管活性藥物以輔助循環(huán)，并檢測(cè)有無血栓形成。首先應(yīng)使用聽診器仔細(xì)傾聽泵有無異常聲音出現(xiàn)，并使用手電照射，對(duì)每個(gè)管路均應(yīng)給予細(xì)致檢查，若存在異常，需立即上報(bào)，采取相應(yīng)的處理措施，如遵醫(yī)囑給予肝素等[19]；此外，待ECMO導(dǎo)管置入股靜脈內(nèi)，應(yīng)指導(dǎo)患者下肢制動(dòng)抬高，以增強(qiáng)回流，預(yù)防肢體末梢淤血，并將導(dǎo)管妥善固定，避免脫出；密切監(jiān)測(cè)患者下肢血運(yùn)狀況，每2h對(duì)肢體有無腫脹、僵硬等情況進(jìn)行檢查，并隨時(shí)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況、皮膚溫度變化等。研究顯示，即使在治療過程中建立遠(yuǎn)端插管，下肢血運(yùn)仍可遭受嚴(yán)重影響，對(duì)肢體進(jìn)行保溫，可顯著改善缺血情況，可使用一次性保溫毯覆蓋在下肢，使用暖風(fēng)機(jī)，應(yīng)盡量避免使用熱水袋，以免肢體缺血進(jìn)一步進(jìn)展[20]。

4 小結(jié)

ECMO是近年來臨床常用的一種高新技術(shù)，主要是以膜肺與血泵為核心，將血液引流至體外，經(jīng)長(zhǎng)期轉(zhuǎn)流，對(duì)患者進(jìn)行有效支持，進(jìn)而維持機(jī)體氧氣供應(yīng)與清除二氧化碳，促進(jìn)機(jī)體代謝，確保心肺獲得充分休息，恢復(fù)心肺功能。但使用ECMO治療，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，其中以相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病最為常見，多由ECMO治療時(shí)間、患者自身因素造成，故針對(duì)ECMO相關(guān)遠(yuǎn)端肢體低灌注及缺血性疾病需加以有效的防控措施，以降低ECMO并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊哳A(yù)后恢復(fù)。