黃維文

南寧急救醫(yī)療中心 廣西 南寧 530000

腦卒中（stroke）俗稱中風(fēng)，因其具有較高發(fā)病率、高致殘率和復(fù)發(fā)率的特點因此備受關(guān)注。主要包含急性缺血性腦卒中（AIS）與出血性腦卒中兩類，AIS包含栓塞性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、血栓性腦梗死等，出血性腦卒中是依據(jù)出血不部位不同分腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。據(jù)2017年一項全國性橫斷面調(diào)查研究顯示，我國每年約有240萬人新發(fā)腦卒中，約110萬人死于腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者1100多萬人，其中AIS是最為常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中70%[2]。近年來，因機械取栓、靜脈溶栓和卒中單元發(fā)展，AIS救治模式發(fā)生改變，因靜脈rt-PA溶栓的治療時間窗狹窄，部分患者無法在時間窗內(nèi)前往可開展溶栓治療中心而失去溶栓治療的機會[3]。研究表明[4]，患者每延誤一分鐘，將造成腦細(xì)胞死亡190萬個，對此，卒中救治具有高度時間依賴性。卒中救治分為院前急救與院內(nèi)急救，與院內(nèi)延誤相較，院前急救成為患者就診延誤突出因素，進(jìn)而引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注[5]。本文現(xiàn)就院前急救體系和技術(shù)進(jìn)行綜述，以減少院前延誤、提升救治效率和改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 院前急救進(jìn)展現(xiàn)狀

1.1 自我識別能力

我國公民對卒中識別普遍較弱。相關(guān)研究表示，提高對卒中癥狀識別，能縮短患者發(fā)病至治療時間。英國于2009啟動FAST卒中認(rèn)知教育大眾傳媒運動，在4個月內(nèi)醫(yī)療求助電話數(shù)量增加50%[6]。因此，我國有學(xué)者關(guān)注該領(lǐng)域，形成一種符合我國國情卒中的認(rèn)知教育新形式。以“中風(fēng)1-2-0”中學(xué)生教育項目的實施提高了國內(nèi)中學(xué)生卒中癥狀識別能力，且進(jìn)一步將卒中相關(guān)知識傳授給家庭成員[7]。戴璟[8]研究不同人群對中風(fēng)120認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)整體人群對中風(fēng)1-2-0認(rèn)知較為欠缺，故提出可通過多樣化宣傳與健康教育、不同人群差異化宣傳等，進(jìn)而有效提高群眾健康意識。一項英德市家屬對"中風(fēng)120"認(rèn)知水平及急性腦梗死院前延誤就診的影響因素分析，Logistic回歸分析顯示，意識中風(fēng)、使用救護車轉(zhuǎn)運、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素，在提出應(yīng)著重宣傳急性腦梗死的嚴(yán)重性，使急性腦梗死患者起病后能立刻撥打120，并前往具有溶栓治療技術(shù)的醫(yī)院首診能有效減少院前延誤，使更多患者從靜脈溶栓中獲益[9]。

1.2 院前評估

急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）中調(diào)度員在卒中院前救治中發(fā)揮著重要作用，但調(diào)度員通過電話提供信息識別患者是否為卒中較難[10]。一項國外研究顯示[11]，454名患者最終確定是卒中，但僅有52%患者在院前評估中被初步懷疑為卒中。為提高卒中識別率，歐美等國家普遍推薦公眾使用FAST作為卒中識別工具，主要包含卒中三個突發(fā)癥狀，即上肢無力、言語困難、口角歪斜，進(jìn)而建議發(fā)現(xiàn)上述三種癥狀應(yīng)快速撥打急救電話。我國有學(xué)者提出中風(fēng)1-2-0作為人群快速識別卒中工具，1代表看臉，2是查看兩只胳膊，0代表聆聽語言，同時也作為我國急救號碼，進(jìn)而提高公眾對醫(yī)療急救服務(wù)呼救率[12-13]。

1.3 現(xiàn)場處理

現(xiàn)場急救包含呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的評估，監(jiān)測生命體征等，通過開通靜脈通路，并獲取患者病史、近期手術(shù)、凝血障礙、抗凝劑使用以及確定卒中發(fā)病時間等信息。一項前瞻性研究報道，接受緊急醫(yī)療培訓(xùn)救護人員有效縮短了急救時間，并提高救護人員自身水平，縮短了現(xiàn)場急救時間[14]。由DRENCK[15]報道，520例急性卒中患者因耗時操作、醫(yī)院低質(zhì)量溝通為導(dǎo)致現(xiàn)場延誤主要因素。對此，急救醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)展實現(xiàn)規(guī)范化卒中院前急救培訓(xùn)，能有效縮短了現(xiàn)場急救治療時間、降低院前延誤。

1.4 院前分流與轉(zhuǎn)運

一般院前轉(zhuǎn)運模式包含兩種，即將所有卒中患者全部優(yōu)先轉(zhuǎn)入到高級卒中中心；將卒中患者依照就近原則轉(zhuǎn)至最近醫(yī)療機構(gòu)，上述模式均有各自有缺點。例如，就近原則轉(zhuǎn)運可能會被轉(zhuǎn)運到無法進(jìn)行靜脈溶栓醫(yī)院，需再次轉(zhuǎn)運；高級卒中中心距離較遠(yuǎn)則易造成患者錯過最佳溶栓時間。于2015年，F(xiàn)argen等[16]提出卒中地域救治理念，同年，我國政府頒布《中國卒中中心建設(shè)指南》，進(jìn)而為我國卒中中心區(qū)域構(gòu)建藍(lán)圖。2016年任力杰等率先構(gòu)建深圳卒中急救地圖，起到精準(zhǔn)快速轉(zhuǎn)運急救卒中患者至有能力救治的醫(yī)療機構(gòu)。并由一項回顧性研究顯示[17]，深圳市卒中地圖使救護車達(dá)到現(xiàn)場中位時間從17分鐘縮短到9分鐘，并使溶栓率從83%提高至9.7%。

移動卒中單元（MSU）該理念于2003年被提出，于2008年被正式使用。MSU是專門應(yīng)對卒中而發(fā)明的一種移動急救系統(tǒng)，其配備CT掃描儀、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)與信息傳輸設(shè)備等，能完成現(xiàn)場診斷、遠(yuǎn)程會診、溶栓治療與急診轉(zhuǎn)運等[18]。相關(guān)研究表示，在該理念下，不但未增加死亡率，且將溶栓率提高6倍。郭修凱[19]分析MSU救治流程對急性缺血性腦卒中患者的效果，結(jié)果表示，其能夠優(yōu)化和縮短患者發(fā)病至靜脈溶栓時間、呼叫120指靜脈溶栓時間以及MSU到達(dá)現(xiàn)場至靜脈溶栓時間，從而有效提高了工作效率與救治質(zhì)量。但MSU廣泛使用還具有一定挑戰(zhàn)，設(shè)備昂貴，增加了患者醫(yī)療成本，因此，還需深入研究評估MSU應(yīng)用效益。

1.5 院前-院內(nèi)銜接

急救人員急診后，在轉(zhuǎn)運途中將疑似卒中患者信息通過車載信息系統(tǒng)、電話、手機APP等傳輸至醫(yī)院，實現(xiàn)病人未到，信息先到，并有利于醫(yī)院在患者抵達(dá)前做好接診準(zhǔn)備，建立綠色通道。并注意轉(zhuǎn)運中，通知接診醫(yī)師內(nèi)容包含卒中識別及嚴(yán)重程度、最后正常時間、神經(jīng)缺損癥狀、預(yù)計達(dá)到醫(yī)院時間等，以實現(xiàn)院前-院內(nèi)救治一體化，進(jìn)而加速患者院內(nèi)救治速度，提高治療效果[20]。

2 小結(jié)

院前延誤是一個全球性的問題，解決院前延誤需指定適宜各個國家的戰(zhàn)略包含教育工具、持之以恒的教育項目，進(jìn)而提高卒中識別意識。為獲得救治時間，全球范圍內(nèi)可利用5G技術(shù)車載CT移動卒中單元實現(xiàn)卒中篩查和治療，并相信在未來急救體系會進(jìn)一步完善，使卒中救治能力大大提高。