覃銘

蒼梧縣人民醫(yī)院 廣西 梧州 543100

膽囊結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)常見疾病之一，具有較高的發(fā)病率，且隨著人們不良生活方式及飲食習(xí)慣的形成，近年來(lái)膽囊結(jié)石的發(fā)生率正在進(jìn)一步升高，影響人們的日常生活及身心健康，手術(shù)是目前臨床中治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要方式，在臨床中具有重要應(yīng)用價(jià)值[1-2]。但臨床中手術(shù)術(shù)式較多，具體的應(yīng)用效果及影響存在差異性，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)根治效果好、手術(shù)費(fèi)用低，能夠有效處理疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者并發(fā)癥較多、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，如腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)、膽道鏡探查取石術(shù)等，并取得一定的臨床效果。為進(jìn)一步了解目前有關(guān)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石實(shí)施手術(shù)治療的具體情況，本次研究對(duì)手術(shù)治療的現(xiàn)狀、療效等展開討論，并做出以下分析。

1 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療研究現(xiàn)狀

手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法，開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)是德國(guó)Langenbuch醫(yī)師于1882年首次實(shí)施，是為一位43歲的男性膽結(jié)石并膽囊炎病人實(shí)施膽囊切除術(shù)，此后該術(shù)式一直是治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是膽道外科最常見的手術(shù)方式，對(duì)臨床治療工作意義重大[4]。但該術(shù)式屬于一種創(chuàng)傷較大，且具有一定潛在風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，對(duì)患者的影響較大，因此如何提升手術(shù)安全性并減少創(chuàng)傷受到多數(shù)學(xué)者的關(guān)注，隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1987年3月有法國(guó)醫(yī)生Mouret首次完成并逐漸被應(yīng)用，該術(shù)式于1991年引入我國(guó)，并在國(guó)內(nèi)得到快速的發(fā)展，目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5]。

國(guó)內(nèi)大量學(xué)者通過(guò)展開相應(yīng)的研究，并證實(shí)傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的有效性，其中楊川[6]學(xué)者研究中選擇90例患者并分為兩組，分別給予腹腔鏡手術(shù)治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的治療效果相當(dāng)，但對(duì)比可知腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，可見整體效果更優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。在此基礎(chǔ)上部分學(xué)者為進(jìn)一步提升臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果，利用膽道鏡等技術(shù)聯(lián)合展開治療，同時(shí)綜合患者實(shí)際情況，能夠取得事半功倍的效果。

2 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療研究進(jìn)展

2.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

開腹手術(shù)是臨床中治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，通過(guò)開腹操作在切除膽囊的同時(shí)探查膽道，完成后放置T管引流，從而達(dá)到解除疾病癥狀的目的，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、易于實(shí)施、手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，且研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)與其他手術(shù)的治療效果相當(dāng)，也能夠達(dá)到臨床治療的目的，但開腹手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且傳統(tǒng)術(shù)式具有一定局限性，對(duì)于高齡或合并其他臟器功能障礙的患者，該術(shù)式更增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全，因此特殊情況患者一般不適宜采用此手術(shù)方式[7]。

目前臨床中腹腔鏡手術(shù)運(yùn)用較多，且大量研究證明該術(shù)式整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但各類手術(shù)均存在一定的局限，對(duì)于其他手術(shù)無(wú)法處理的情況必要時(shí)可采取傳統(tǒng)手術(shù)，因此該手術(shù)的地位不可被完全代替，應(yīng)在保留原有的基礎(chǔ)上增加治療方式的多樣化，進(jìn)一步提升臨床效果。

2.2 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)在麻醉患者后作手術(shù)切口、建立人工氣腹等，并將特制的導(dǎo)管插入腹膜腔觀察膽囊情況并進(jìn)行手術(shù)操作，最終切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊[8]。但該術(shù)式主要適應(yīng)證為單純的膽囊類疾病，上述單純術(shù)式針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療效果不佳，因此還需聯(lián)合其他術(shù)式共同實(shí)施來(lái)提升療效。

EST是以內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的，通過(guò)在內(nèi)鏡下利用高頻電切開刀將十二指腸乳頭括約肌及膽總管末端部分切開，同時(shí)配合碎石、取石等操作來(lái)達(dá)到治療的目的，能夠使疾病得到部分治療或徹底的治療，該術(shù)式主要適用于膽管梗阻、膽管結(jié)石的情況，將其與LC結(jié)合使用能夠?qū)δ懩壹澳懣偣芗膊」餐深A(yù)，從而保證取石徹底。

張柱繞等[9]學(xué)者對(duì)EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床效果展開探討，研究中將40例患者分為甲組（開腹膽囊切除膽總管探查術(shù)，20例）、乙組（EST聯(lián)合LC），研究結(jié)果顯示，兩組患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥幾率差異不顯著，可見兩種手術(shù)方式的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)類似，但對(duì)比患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，乙組所用時(shí)間均小于甲組，因此筆者結(jié)論得出實(shí)行EST聯(lián)合LC方法能夠縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)，為患者臨床康復(fù)提供良好保障。

聯(lián)合術(shù)式雖臨床效果良好，但部分學(xué)者在手術(shù)實(shí)施的實(shí)際方面仍存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不同時(shí)期實(shí)施手術(shù)的效果也存在明顯差異性，為此王明鋒等[10]學(xué)者將165例患者根據(jù)兩種術(shù)式間隔的時(shí)間分為對(duì)照組（EST后72h行LC，83例）、觀察組（EST后48-72h內(nèi)行LC，82例），研究結(jié)果顯示，觀察組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院總時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)開腹率觀察組低于對(duì)照組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明兩種手術(shù)時(shí)機(jī)均是安全可行的，但不同時(shí)期會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響，在EST術(shù)后48-72h實(shí)施LC能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者盡快出院。

2.3 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）+LC

ERCP是一種利用造影劑及X線攝片顯示胰膽管的技術(shù)，通過(guò)將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭并由活檢管道插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，再注入造影劑后進(jìn)行X線攝片，目前該術(shù)式已逐漸由胰膽疾病診斷轉(zhuǎn)至治療，是如今重要的治療手段，且不用開刀，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，因此臨床應(yīng)用較廣。ERCP+LC的聯(lián)合術(shù)式可選擇同期進(jìn)行，也可在LC術(shù)后進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。

龐衛(wèi)東[11]學(xué)者研究中分別給予患者LC+ERCP治療（研究組）、開腹膽囊切除+膽總管切開取石治療，結(jié)果顯示，兩組患者膽總管直徑、結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究組低于對(duì)照組，可見LC+ERCP的臨床療效肯定，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

2.4 腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+LC

LCBDE通過(guò)為患者建立氣腹并置入腹腔鏡，用來(lái)探查患者膽囊及膽管情況，將膽道鏡由膽總管前壁插入，并在清晰的視野監(jiān)視下利用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，再利用膽道鏡反復(fù)檢查膽總管情況，確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石后進(jìn)行整形縫合、留置引流管等。

由于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式較多，具體效果及影響不一，且部分學(xué)者在臨床療效方面存在爭(zhēng)議，陳頡等[12]學(xué)者對(duì)不同術(shù)式在治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的療效進(jìn)行對(duì)比，將76例患者根據(jù)手術(shù)方法分為A組（LC+LCBDE）、B組（LC+ERCP），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后結(jié)石取凈率比較無(wú)明顯差異，但組間比較A組結(jié)石復(fù)發(fā)率、血清淀粉酶指標(biāo)均較低，T淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平均較高，表明LC+LCBDE在治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石具有較好的臨床效果，并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低，且對(duì)機(jī)體、胰腺、膽道的損傷更小，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，但結(jié)石取凈效果比較兩種術(shù)式相當(dāng)。

總結(jié)

臨床醫(yī)療水平處于不斷發(fā)展的過(guò)程中，微創(chuàng)手術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中取得良好的應(yīng)用效果，被大量學(xué)者肯定，但由于患者病情、年齡、手術(shù)適應(yīng)證等存在差異，各類術(shù)式的效果無(wú)法同一而論，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇最佳的手術(shù)方式，或結(jié)合患者病情制定手術(shù)方案，合理聯(lián)合利用各類術(shù)式，以保證獲得最佳的效果，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)雖臨床療效不理想，但仍在臨床中發(fā)揮重要的作用。