蘇海連 歸玉萍 黃觀

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）指的是經(jīng)由上肢貴要靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或者下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC導(dǎo)管尖端位置是否正確，是避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要條件，導(dǎo)管尖端位置過深，進(jìn)入右心房或心室，則可能發(fā)生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能障礙或糜爛、血栓等并發(fā)癥[2]；導(dǎo)管尖端位置過淺或異位，意味著將更容易發(fā)生靜脈血栓、故障、纖維蛋白鞘的形成等并發(fā)癥，從而減少PICC留置時(shí)間[2]。近年來，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)因簡便、快速、經(jīng)濟(jì)、無輻射、可實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)定位等優(yōu)點(diǎn)得到重視，臨床應(yīng)用逐漸推廣?，F(xiàn)將該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 腔內(nèi)心電圖定位法定位原理

心電圖定位法是指在置管時(shí)應(yīng)用電極經(jīng)由上腔靜脈探入右心房近心端拾取心房P波，通過P波波形的改變來對 PICC 尖端定位進(jìn)行指引的一種方法[3]。操作者在PICC 穿刺成功后將導(dǎo)絲末端和心電圖機(jī)中的右上肢導(dǎo)聯(lián)分別連接金屬夾的兩端，從而根據(jù)心電圖P波段的變化判斷導(dǎo)管尖端位置。隨著P波段增高，說明導(dǎo)管尖端逐漸深入上腔靜脈，當(dāng)P波段最高時(shí)說明導(dǎo)管已接近右心房與上腔靜脈的交界處，繼續(xù)送管直到導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)，其P波段會出現(xiàn)雙向或負(fù)向P波，此時(shí)需要將導(dǎo)管回退至最高P波點(diǎn)位，再將導(dǎo)管退出 2～3cm，使P波波幅在最高峰時(shí)的50%～80%，此時(shí)的導(dǎo)管尖端即為最優(yōu)位置。

2 使用設(shè)備與材料

目前ECG定位使用的儀器有心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，心電圖機(jī)。目前只有心電多普勒超聲一體機(jī)，才配備有可以監(jiān)測腔內(nèi)心電圖的導(dǎo)聯(lián)線，不用更換導(dǎo)聯(lián)線，且心電-超聲一體機(jī)價(jià)格也較為昂貴。因此，目前臨床上PICC置管過程中，應(yīng)用較多的仍然為單純的血管超聲機(jī)，在超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管后再通過心電圖機(jī)或者心電監(jiān)護(hù)儀和PICC導(dǎo)管金屬柄相連接，從而監(jiān)測P波改變來判斷導(dǎo)管尖端位置。有研究[4]對125例乳腺癌患者置入PICC時(shí)采用心電轉(zhuǎn)換器連接電極導(dǎo)聯(lián)線并與PICC導(dǎo)管末端相連接的心電圖定位方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置的定位研究，其導(dǎo)管末端放置準(zhǔn)確率達(dá) 97.6%。由于心內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線連接轉(zhuǎn)換器價(jià)格比較昂貴，一些醫(yī)院未采購，也可以通過自制的導(dǎo)聯(lián)線連接心電監(jiān)護(hù)儀獲取腔內(nèi)心電圖信息[5]。運(yùn)用自制改良腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)裝置可準(zhǔn)確引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖波形，實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置，及時(shí)糾正導(dǎo)管異位[6]。雖然現(xiàn)在通過簡單的方式可以獲取心電圖，但是在使用中不能保證心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線無菌，同時(shí)也存在圖形不清晰，心電波形受到干擾無法獲取腔內(nèi)心電圖等情況[7]。有研究[8]給出了心電圖機(jī)的應(yīng)用方法，其靈敏度為96.33%，特異性為100%。

3 腔內(nèi)心電圖定位方法

3.1 P波引導(dǎo)技術(shù) 作為體內(nèi)信號與導(dǎo)聯(lián)線之間的橋梁，用于導(dǎo)出體內(nèi)電信號，主要的技術(shù)有金屬導(dǎo)絲，手動(dòng)推鹽水柱和重力滴注鹽水柱。金屬導(dǎo)絲主要用于導(dǎo)管中增加導(dǎo)管硬度，便于導(dǎo)管送入完成置管過程，同時(shí)還可以作為體內(nèi)心電信號與導(dǎo)管尖端定位儀導(dǎo)聯(lián)線之間的導(dǎo)通媒介，連接形成回路導(dǎo)出體內(nèi)心電信號。但是經(jīng)導(dǎo)絲作為電極引導(dǎo)的心電波形易受多種因素的干擾[9]。1949年Hellerstein等利用鹽水柱導(dǎo)管替代有金屬導(dǎo)管絲的導(dǎo)管來記錄心腔內(nèi)心電圖。手動(dòng)推鹽水柱是手動(dòng)推動(dòng)注射器將鹽水注入導(dǎo)管中，形成液體回路，用于導(dǎo)出體內(nèi)心電信號。重力滴注鹽水柱是連接好輸液器和靜脈導(dǎo)管，利用重力將鹽水注入導(dǎo)管，形成液體回路，用于導(dǎo)出體內(nèi)心電信號，兩種方法均能夠起到引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的作用,但是 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法,臨床運(yùn)用更為廣泛與便捷[10]。自然垂降法是利用重力產(chǎn)生靜水壓使三向瓣膜定向持續(xù)開放,避免了手動(dòng)推注 0.9% 氯化鈉溶液由于推注力量不均衡,導(dǎo)致瓣膜間斷開放,從而使產(chǎn)生的腔內(nèi)心電圖波形呈現(xiàn)傳導(dǎo)中斷現(xiàn)象[11]。

3.2 尖端定位 美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)為心電定位導(dǎo)管尖端位置時(shí)，當(dāng)特征性P波為QRS波振幅的50%～80%時(shí)，導(dǎo)管尖端位置最佳[12]。臨床上使用的三向瓣膜式PICC進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)其側(cè)向閥長度為0.5 cm，側(cè)向閥底端至導(dǎo)管尖端的長度為1 cm，故認(rèn)為特征性P波為QRS波振幅的50%～80%這一標(biāo)準(zhǔn)不能適合瓣膜式PICC的心電定位標(biāo)準(zhǔn)。而是當(dāng)負(fù)向P波逐漸消失，P波振幅為QRS波振幅的50%～80%時(shí)，再緩慢撤出導(dǎo)管盲段長度1.5 cm，特征性P波振幅為ORS波群主波振幅的27.53%～30.77%，定位此時(shí)的導(dǎo)管尖端位于最佳位置。

4 適用人群 心電圖定位費(fèi)用便宜、簡單。適用于嬰幼兒、兒童、老年人及不適合做X線檢查的人，適用于圍手術(shù)麻醉期的患者，在患者常規(guī)進(jìn)行心電圖監(jiān)測的同時(shí)亦可進(jìn)行 PICC 尖端定位[13]。采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位新生兒PICC置管尖端位置，一次到位率高于X線攝片定位，極大地提高了置管成功率，安全性更高。有研究[14]觀察組新生兒采用心電定位一次性置管成功率（93.3%）明顯高于觀察組X線定位置管成功率（73.3%），并具有較高的敏感性安全性高，具有臨床推廣意義。隨著技術(shù)的發(fā)展，許多研究者將腔內(nèi)心電圖技術(shù)用于早產(chǎn)兒 PICC置管尖端定位。采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)對早產(chǎn)兒PICC置管時(shí)的尖端予以定位，結(jié)果顯示腔內(nèi)心電圖技術(shù)可提高尖端定位準(zhǔn)確性，提高置管安全性[15]。在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管定位在早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用中報(bào)道，腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管技術(shù)能夠提高早產(chǎn)兒一次性置管成功率，降低置管異位率，避免或減少患兒及醫(yī)護(hù)人員 X 輻射的傷害，節(jié)省置管時(shí)間，提高工作效率。心房顫動(dòng)、安全心臟起搏器等心臟疾病患者會對P波造成影響，該類患者無法采用心電圖定位技術(shù)進(jìn)行 PICC定位。但有個(gè)案報(bào)道利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行心房撲動(dòng)后病人導(dǎo)管尖端定位，穿刺定位一次成功，效果好。國外有研究者發(fā)現(xiàn)在置管過程中,房顫患者心電圖 f 波也會發(fā)生變化,其心電原理可能類似于竇性心律P波的變化規(guī)律?？衫?f 波的變化判斷導(dǎo)管尖端在置管過程中是否發(fā)生異位,暫以 f 波較置管前振幅明顯增高為依據(jù)判斷導(dǎo)管尖端的位置,并推薦 f 波較置管前振幅明顯增高,后撤導(dǎo)管 f 波回落,再送入導(dǎo)管 f 波振幅明顯增高為導(dǎo)管尖端位置。

5 小結(jié)

X射線胸片定位技術(shù)是國際上公認(rèn)的確定導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于臨床，但因X射線定位技術(shù)不能在術(shù)中實(shí)時(shí)定位，存在著一定的滯后性，延誤了患兒的治療時(shí)機(jī)，若導(dǎo)管異位，對導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)調(diào)管增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；隨著 PICC 技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)心電圖技術(shù)因其定位耗時(shí)短、正確率高、對患者傷害小、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢而逐漸引起臨床的關(guān)注。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，采用心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC導(dǎo)管定位的適應(yīng)證為具有清晰、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。大部分患者一旦導(dǎo)絲與電極之間的關(guān)系建立成功，即可引導(dǎo)出連續(xù)、穩(wěn)定且清晰的腔內(nèi)心電圖。美國輸液護(hù)理學(xué)會的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》 指出，如果替代性尖端技術(shù)能夠確認(rèn)導(dǎo)管端的正確位置，那么無需在置管術(shù)后進(jìn)行 X 線胸片定位。所以我們需要更大樣本，多方式，多途徑的對比研究，以制定規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)和流程，建立相關(guān)的臨床使用指南，使該技術(shù)能更好的服務(wù)更多的患者。