勞彬

桂平市木樂(lè)長(zhǎng)江醫(yī)院 廣西 桂平 537202

腎結(jié)石形成的原因與環(huán)境、遺傳、飲食、代謝、感染等因素有關(guān)，疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，年均患病率逐步攀升，腎結(jié)石是一種良性疾病，但隨著結(jié)石體積不斷增長(zhǎng)可能堵塞尿路，引起梗阻表現(xiàn)，患者癥狀以腎積水、疼痛為主，最終損傷腎功能，引發(fā)其他腎臟疾病[1-2]。常見(jiàn)術(shù)式包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以等[3]。文章就經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(Transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:

1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)(URL)

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是臨床治療<2cm腎結(jié)石的首選方案，但針對(duì)大體積的結(jié)石而言應(yīng)用ESWL術(shù)式則存在較多局限性，臨床治療難度大，結(jié)石構(gòu)成、結(jié)石位置均會(huì)影響手術(shù)效果，如給予多次手術(shù)粉碎處理結(jié)石則會(huì)加重腎臟損傷程度，誘發(fā)并發(fā)癥[4-5]。URL是通過(guò)向泌尿管中輸入輸尿管軟鏡，對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行擊碎處理并清除，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，可促進(jìn)疾病康復(fù)，提高療效，是臨床治療大直徑腎結(jié)石的首選方案[6]。臨床認(rèn)為URL可作為ESWL術(shù)式的替代療法，針對(duì)大結(jié)石清除效果樂(lè)觀，且手術(shù)安全性高，針對(duì)臨床ESWL手術(shù)禁忌證的患者可選擇URL術(shù)式治療。

隨著臨床材料技術(shù)、醫(yī)學(xué)工程、電子技術(shù)發(fā)展速度迅猛，臨床日趨完善輸尿管軟鏡及其配套設(shè)備，現(xiàn)代輸尿管軟鏡可實(shí)現(xiàn)整個(gè)腎臟近100%的可視化，為腎結(jié)石治療開(kāi)辟了一條新途徑，具有高效微創(chuàng)特點(diǎn)[7]?，F(xiàn)如今軟鏡具有多樣化特點(diǎn)，可明顯改善圖像清晰度，且管徑更纖細(xì)，軟鏡通過(guò)扭曲、狹窄的輸尿管腔的難度相對(duì)較低，輸尿管軟鏡具有可彎導(dǎo)光纖維，探查整個(gè)集合系統(tǒng)，無(wú)視野盲區(qū)[8]。電子輸尿管軟鏡具有更卓越的性能，主要功能包括可自動(dòng)對(duì)焦、具有清晰的視野與圖像，耐用性強(qiáng)、光源壽命與持續(xù)使用時(shí)間較長(zhǎng)，工作通道內(nèi)徑達(dá)F3.6-F4.5，具有更強(qiáng)的主動(dòng)彎曲能力，操作具有輕便特點(diǎn)[9]。雙偏轉(zhuǎn)輸尿管鏡優(yōu)越性多，經(jīng)通路鞘可獲得逆向通路，具有可靠性、連貫性、無(wú)阻礙等特點(diǎn)，避免應(yīng)用超滑導(dǎo)絲，減輕輸尿管鏡損傷程度，增加流量，保持視野良好，降低腎內(nèi)壓力，最大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括軟鏡置入具有速度快、無(wú)損傷、可反復(fù)等特點(diǎn)，且不會(huì)引起輸尿管缺血[10-11]。

2 狄激光興起與應(yīng)用

1995年開(kāi)始首次應(yīng)用狄激光治療尿路結(jié)石，狄激光手術(shù)治療后碎石顆粒較小，結(jié)石清除率高，狄激光產(chǎn)生的能量可擊碎任何成分的結(jié)石，同時(shí)可發(fā)揮燒灼息肉的效果，尤其適用于狹窄輸尿管患者，可發(fā)揮常規(guī)手術(shù)治療效果[12]。使用狄激光進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作治療，尤其適用于臨床各類(lèi)腔內(nèi)手術(shù)，狄激光應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括安全性高、高效率、適應(yīng)證范圍廣泛、可汽化、切割結(jié)石，在泌尿外科疾病治療中發(fā)揮無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)[13]。

3 手術(shù)介紹

電子URL聯(lián)合狄激光碎石是通過(guò)數(shù)字圖像觀察手術(shù)視野，可完美滿足實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的條件，可有效降低手術(shù)中意外事件風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。狄激光是常用治療方式，可同時(shí)完成碎石、排石，可有效治療多個(gè)類(lèi)型的復(fù)雜腎結(jié)石[14]。近年來(lái)臨床興起新型的清石理念，如“粉末化碎石理論”，粉碎結(jié)石直至<2mm后再清除，可徹底清除殘留結(jié)石，降低復(fù)發(fā)率[15]。

4 URL聯(lián)合狄激光碎石手術(shù)的適應(yīng)證

ESWL定位難度大、X線陰性腎結(jié)石<2.0、輸尿管上段結(jié)石、結(jié)石堅(jiān)硬、過(guò)度肥胖、合并腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石、嵌頓性腎下盞結(jié)石[16]。

選擇軟鏡:輸尿管軟鏡包括組合式、纖維、電子輸尿管鏡等，其中纖維、電子輸尿管軟鏡具有高價(jià)、易損等原因，多種原因影響也限制臨床開(kāi)展輸尿管軟鏡碎石[17]。

置鞘技術(shù):術(shù)前先利用硬鏡擴(kuò)張，降低放置軟鏡擴(kuò)張鞘的難度，因此在條件允許的前提下，預(yù)留2周輸尿管支架，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，確保手術(shù)順利進(jìn)行[18]。

碎石技術(shù):碎石技巧包括周邊消切法、中間鉆孔法等，常用200μm光纖，設(shè)置(0.8 ～1.0)J/ (15 ～20)Hz的狄激光碎石功率，目的就是盡可能蠶食結(jié)石，粉末化結(jié)石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石顆粒[19]。

預(yù)防感染:尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡狄激光碎石的大風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前加強(qiáng)感染控制措施，術(shù)中保持通暢低壓注水引流，必須應(yīng)用敏感抗生素治療預(yù)防、控制感染[20]。

5 小結(jié)

腎結(jié)石具有較多的治療方式，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、開(kāi)放取石術(shù)等，其中體外沖擊波優(yōu)勢(shì)包括簡(jiǎn)單、微波、可重復(fù)操作等，但結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留可增加嵌頓積水風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)較大直徑的結(jié)石進(jìn)行碎石處理后可能出現(xiàn)石街情況，尤其是針對(duì)特殊患者如異常泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、肥胖等情況并不適用。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放碎石術(shù)治療均具有較高的碎石清除率，療效樂(lè)觀，但針對(duì)未合并腎盞積水結(jié)石、結(jié)石直徑<2.0cm的患者，易導(dǎo)致多種副損傷、大出血表現(xiàn)，具有較高的操作難度，為患者造成較大的恐懼心理。近年來(lái)臨床醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡也為治療腎結(jié)石提供新的途徑，尤其是通過(guò)運(yùn)用輸尿管鞘可確保軟鏡反復(fù)、自由進(jìn)出腎臟、輸尿管，確保進(jìn)入腎臟的各個(gè)角落。臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡輔助下狄激光碎石術(shù)可用于治療體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)禁忌證的患者，且效果良好，尤其是針對(duì)腎盂結(jié)石處切出口合并粘連表現(xiàn)下，應(yīng)用該手術(shù)治療效果理想，通過(guò)術(shù)后留置雙J管可提高結(jié)石沖洗速度，預(yù)防過(guò)度充盈腎盂、出血。雖然患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，碎石成功率、清除率高，臨床價(jià)值高，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更好的維護(hù)手術(shù)治療的安全性與有效性。隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也日益減少，并受到患者與醫(yī)師的信賴(lài)，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科治療中，可進(jìn)一步提高腎結(jié)石治療水平。