謝瑜

梧州市人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000

自2002年起，急性心肌梗死的發(fā)生率總體呈上升趨勢。和以前相比，農(nóng)村地區(qū)發(fā)生率明顯增加，部分年份的農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率甚至超過城市。2016年，城市急性心肌梗死的死亡率是58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬。心碎綜合征在臨床上較少見，與急性心肌梗死有共同的特點，本文就急性心肌梗死、心碎綜合征的病因及超聲心動圖表現(xiàn)進行討論。

急性心肌梗死的病因是冠狀動脈斑塊破裂的動態(tài)變化過程發(fā)展到血栓使冠狀動脈完全閉塞，致使冠狀動脈相關供血的心室壁因持久缺血而完全或幾乎完全壞死[1]。臨床的表現(xiàn)有胸骨后劇烈的疼痛，心律異常、心力衰竭或者休克。有些患者在發(fā)病時，臨床表現(xiàn)不明顯，或者為其他疾病病癥所掩蓋，造成誤診或者延后治療。通過超聲心電圖可以了解心室壁的運動、心室功能和心內(nèi)的流血情況。使得檢查更快速、直觀、簡便、經(jīng)濟，對急性心肌梗死的診斷有著重要價值。左前降支中上段、右冠中段和左旋支近段，是動脈粥樣硬化最常見的部位，后降支較少見，左冠主干通常只在病變的晚期才出現(xiàn)較嚴重的病變，心肌組織內(nèi)的較小冠狀動脈一般很少受累。粥樣硬化病變可以累及單支冠狀動脈，也可累及多支冠狀動脈[2]。

一般根據(jù)冠狀動脈最狹窄部位管腔的內(nèi)徑或橫斷面積來判斷狹窄的程度，將管腔狹窄內(nèi)徑減少<25%,26%-50%,51%-75%和大于75%四級，其中1、2級狹窄通常不引起血流量減少，超過50%的狹窄才會引起血流量的變化，超過70%的狹窄會在心肌需氧量增加時引起心肌缺血，超過90%狹窄在安靜休息狀態(tài)下也會引起心肌缺血[3]。

1 超聲診斷在急性心肌梗死中的應用方法

診斷器械為飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設為2.5～3.2MHz，具體診斷過程如下：（1）指導患者取左側臥位，將探頭置于患者胸骨旁第4～5肋間，取左室長軸切面，左室系列短軸切面；（2）指導患者取平臥位，將探頭置于患者腋前線第5～6肋間，取心尖四腔心切面及心尖兩腔心切面。按照臨床常規(guī)測量心臟各徑線、各房室腔大小及大血管內(nèi)徑、室間隔及左室各壁厚度，并測算室壁增厚度、短軸縮短率，同時采用長度面積法或Simpson法計算左室射血分數(shù)、主動脈瓣口峰值血流速度及二尖瓣見書章丘血流峰值速度E、A、E/A。

2 急性心肌梗死的超聲診斷表現(xiàn)分析

2.1 急性心肌梗死在超聲心動圖上最常見的表現(xiàn)形式是節(jié)段性室壁運動異常。左室壁通常采用節(jié)法劃分。

2.2 室壁節(jié)段性運動異常的表現(xiàn)有：1、室壁運動減低、消失、反向運動；2室壁收縮運動延遲、時間滯后；3、室壁收縮增厚率減低、消失、反向，心內(nèi)膜運動小于2mm者為運動消失，2-4mm者為運動減弱，≥5mm者為運動正常；4、心肌收縮時的變形及變形率減低；5心肌收縮運動梯度低下[4]。

3 急性心肌梗死常見的并發(fā)癥

3.1 心臟破裂 心臟破裂常導致心臟電機械分離和心包填塞等并發(fā)癥，是急性心肌梗死患者住院期間死亡的主要原因之一。

3.1.1 心臟游離壁破裂；在心臟破裂中最常見，常發(fā)生于急性心肌梗死后第1周，其高峰在急性心肌梗死后24 h內(nèi)，最常見的部位為左室前壁和側壁，破裂口常位于梗死灶中部或梗死心肌與正常心肌之間。超聲心動圖上多可見出血和血凝塊，可見心包積液[5]。

3.1.2 乳頭肌斷裂；左室乳頭肌分為前后兩組，前組乳頭肌常附著在左室前外側壁，主要由冠狀動脈的前降支和左回旋支的邊緣支雙重供血，因此受累較少；后組乳頭肌常見附著部位在左室下壁和后內(nèi)側壁，由右冠狀動脈的左室后支和或左冠狀動脈的回旋支供血，常為單支血管供血，并且管腔較細，故較容易受缺血影響。超聲心動圖可見乳頭肌斷裂，漂浮在心室腔中。

3.1.3 室間隔穿孔；常發(fā)生于急性心肌梗死后3～7d，穿孔可發(fā)生于室間隔的任何部位。破裂口常單發(fā)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，通常小于4cm。超聲心動圖可見室間隔回聲連續(xù)性中斷，并可見左向右過隔血流信號[6]。

3.2 心包炎及心包填塞 心包炎常見于AMI的早期，主要表現(xiàn)為胸痛，體格檢查可聞及心包摩擦音，在超聲心動圖上沒有特異性的表現(xiàn)，部分可見心包積液。心包填塞時可見游離壁被壓迫，心包大量積液，甚至可見凝血塊。

3.3 心力衰竭及心源性休克 心力衰竭主要與大量心肌壞死、心室重構和心臟擴大有關，也可繼發(fā)于心律失?；驒C械并發(fā)癥。急性心肌梗死伴心力衰竭的治療應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血流動力學特點來選擇。急性心肌梗死并發(fā)心源性休克病因包括：①AMI相關的左心室功能衰竭；②急性心肌梗死機械并發(fā)癥，包括急性嚴重的二尖瓣反流、室間隔穿孔和心臟游離壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克[7]。超聲心動圖可通過M型及Simpson法測量心功能。

3.4 右心室梗死 右心功能損害通常發(fā)生于下壁心肌梗死，為右冠狀動脈近端閉塞，阻斷右室支或后降支的血流，導致右室梗死。超聲心動圖上主要表現(xiàn)為右室游離壁異常運動和右室擴張。短軸圖可見下壁和正后壁運動異常，在心尖四腔心切面可見右室擴大，也可出現(xiàn)右室室壁瘤和右室血栓形成。常并發(fā)三尖瓣返流，系由于室間隔運動異常所致。

3.5 室壁瘤形成 室間隔穿孔室壁瘤在急性心肌梗死存活患者中發(fā)生率為10%～38%[8]。主要由于心梗面積較大，局部收縮力下降或喪失而導致左心室重構，表現(xiàn)為心臟局部呈囊袋狀或不規(guī)則狀向外膨出，局部室壁變薄，呈矛盾運動或不運動。室壁瘤可引起左心功能不全、心律失常和附壁血栓形成等，增大了急性心梗患者的心血管事件發(fā)生風險。室壁瘤可分為解剖性室壁瘤和功能性室壁瘤。

功能性室壁瘤指急性心肌梗死后梗死區(qū)舒張期變形但沒有膨出，超聲心動圖可見室壁收縮期無運動或矛盾運動，伴收縮期膨出，并保持鄰近區(qū)域室壁運動者，并不是真正意義上的室壁瘤。解剖性室壁瘤心肌組織消失，超聲心動圖可見室壁在收縮期和舒張期均向外膨出變形，在收縮期扭曲形態(tài)的室壁瘤瘤壁無向心性收縮或呈反向運動。

3.6 心律失常 心律失常是急性心肌梗死后最常見的并發(fā)癥。緩慢性心律失常易發(fā)生于下壁心肌梗死和右冠狀動脈再灌注治療中，必要時需安裝臨時起搏器；快速性心律失常包括室性和室上性心律失常[9]。

4 急性心肌梗死的超聲征象

①回聲異常：梗死區(qū)室壁三層結構消失、回聲減低，與非梗死區(qū)分界不清；②節(jié)段性室壁運動異常：梗死區(qū)呈機械的矛盾運動，及舒張期室壁向心腔內(nèi)膨出，收縮期室壁變??；③左心構型改變：存在室壁瘤形成、左室舒張期內(nèi)徑增大、少量心包積液現(xiàn)象；④舒張功能不同程度受損：表現(xiàn)為二尖瓣口血流頻譜E峰值流速減低，A峰流速增快，E/A比值明顯減低；⑤左室收縮功能受損：患者左室射血分數(shù)小于40%～54%。

5 心碎綜合征的概念

心碎綜合征（Takotsubo心肌病，TTS）是在1990年時由日本學者發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征，好發(fā)于有情緒壓力或身體應激的絕經(jīng)后中老年婦女[10]。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴重的精神或軀體刺激，因此臨床又將其命名為應激性心肌病，是指由應激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為劇烈胸痛、心電圖酷似急性心肌梗死改變，存在心肌生物學標志物水平升高現(xiàn)象，冠狀動脈造影檢查結果正常[11]。心碎綜合征主要疾病特征為可逆性左心室室壁運動異常。TTS在超聲心動圖上可見左室壁區(qū)域性的運動異常，心室收縮期可見室壁向外擴張，累似室壁瘤。TTS的發(fā)生可能與冠脈的微血管功能障礙和冠脈痙攣有關。目前具體的發(fā)病機制尚未被完全闡明 , 但既往研究發(fā)現(xiàn)重要的病理生理機制為交感神經(jīng)的過度興奮和兒茶酚胺毒性作用導致心肌頓抑，而雌性激素缺乏、冠脈血管異常也可能與TTS的發(fā)病有關。交感神經(jīng)興奮過度和兒茶酚胺毒性作用是生理學基礎 , 心肌頓抑也在TTS 的發(fā)病過程里起到重要作用 , 而雌激素水平低下、冠脈血管的結構異常、基因突變都可增加 TTS 的發(fā)病概率。

2015 年歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA,Heart Failure Association of the ESC）提出最新診斷標準：（1）（心理或生理）壓力觸發(fā)，左心或右心室區(qū)域性室壁運動異常，呈一過性。（2）異常運動區(qū)室壁常超出單支血管供應范圍，且累及緊鄰室壁；（3）不能用急性冠脈綜合征或其他病理狀態(tài)來解釋一過性左心室功能障礙（如肥厚型心肌病、病毒性心肌炎）；（4）急性期（3個月）新發(fā)和可逆的心電圖異常；（5）血清 BNP 或 NT-proBNP 顯著升高；（6）心肌肌鈣蛋白陽性；但是相對僅輕度升高（受累心肌量與肌鈣蛋白不一致）；（7）隨訪時，心肌成像示心室功能恢復。

心碎綜合征超聲診斷征象主要表現(xiàn)為左室心尖部、間隔部及側壁心肌運動低下或小伙，而基底部室壁運動增強，收縮期左室心尖部形似球囊。

急性心肌梗死和心碎綜合征是兩種有類似的臨床表現(xiàn)，但處理方式并不同的疾病。鑒別要點在于患者常為絕經(jīng)后中老年婦女，近期受到情緒壓力，超聲心動圖提示室壁運動異常，TTS以累及左室心尖部或者合并部分中段最常見。再次復查超聲心動圖可見室壁運動恢復，心功能正常。左室心肌聲學造影能在無創(chuàng)、無輻射的情況下提示病變區(qū)心肌微循環(huán)灌注情況，有助于兩者的鑒別診斷。