覃小嬌

貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院放射科 廣西 貴港 537100

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占所有甲狀腺患者的80%～88%，雖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，但頸部轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)到30%～80%[1]。目前認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅可導(dǎo)致PTC復(fù)發(fā)，還會(huì)加重原發(fā)病灶損害，增加后續(xù)死亡率[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)頸部淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估，對(duì)于手術(shù)中的完整清掃、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。側(cè)頸部淋巴結(jié)是指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，其中后四個(gè)區(qū)域均為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。針對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)，一般不采取預(yù)防性清掃，而對(duì)于清掃耐受的患者，預(yù)防性清掃也常引起神經(jīng)損傷、血管損傷、腦水腫等并發(fā)癥[3]。因此，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)的評(píng)估，對(duì)于改善患者的預(yù)后有著重要意義。

1 觸診檢查

在PCT收治過(guò)程中，側(cè)頸部淋巴結(jié)觸診是重要的體查環(huán)節(jié)。但由于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)經(jīng)頸動(dòng)靜脈鞘向Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移，位置較深，被胸鎖乳突肌覆蓋，觸診難以發(fā)現(xiàn)早期病變。因此，臨床上需采用影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷。

2 超聲檢查

2.1 常規(guī)二維超聲 超聲是臨床診斷PTC及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、可重復(fù)性高、安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)聲學(xué)特征及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，還能引導(dǎo)細(xì)針穿刺（FNA）。相關(guān)研究指出，術(shù)前超聲診斷區(qū)域淋巴結(jié)的特異度、靈敏度依次為82.85%、84.00%，均高于中央淋巴結(jié)的58.97%、45.27%，分析原因可能是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的超聲特征為低回聲、體積較小，難以與側(cè)區(qū)淋巴結(jié)區(qū)分，且不具備小鈣化、液性區(qū)等特征，同時(shí)解剖較深，檢查時(shí)易受到脂肪、食管等組織的干擾[4]。由此可見(jiàn)，超聲在PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷中仍存在一定的局限性。

2.2 彈性成像 由于不同組織的軟硬度存在差異，而彈性成像則利用這種差異，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)組織性質(zhì)的判斷。研究發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像（SWE）可將常規(guī)超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異性、準(zhǔn)確性、敏感性分別由70.37%、59.62%、44.00%提升至96.30%、94.23%、92.00%，取得更高的診斷效能[5]。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素之一為基質(zhì)蛋白的大量沉積、交聯(lián)，促使基質(zhì)彈性、硬度發(fā)生改變，而SWE通過(guò)觀察彈性的差異而實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷。

2.3 超聲造影（CEUS） 目前認(rèn)為淋巴結(jié)內(nèi)高回聲、“砂礫樣”鈣化是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)超聲可靠指標(biāo)，而淋巴結(jié)內(nèi)壞死是淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)性改變的可靠征象，CEUS利用造影劑增強(qiáng)后散射能力，可更為清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)混雜血流、灌注缺損、結(jié)構(gòu)壞死等征象[6]。李秀芹[7]通過(guò)研究進(jìn)一步證實(shí)CEUS在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的優(yōu)勢(shì)，并指出PTC病灶大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯聯(lián)系，而CEUS的增強(qiáng)模式會(huì)對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響，認(rèn)為表現(xiàn)為高增強(qiáng)的患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 三維超聲成像 三維超聲主要分為靜態(tài)及動(dòng)態(tài)兩種，其中動(dòng)態(tài)三維超聲主要應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒先天性心臟病的篩查，靜態(tài)三維超聲主要是在二維成像的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，根據(jù)一定的解剖關(guān)系將二維圖像進(jìn)行三維重建，更為清晰地觀察病灶及其周圍組織的情況[8]。目前，三維超聲成像應(yīng)用于PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道還較少，尚需做進(jìn)一步的研究。

2.5 FNA技術(shù) FNA是一種非手術(shù)微創(chuàng)診療手段，術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，取材成功率高，無(wú)放射性損傷，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可從任意角度對(duì)病變進(jìn)行掃查，以最佳穿刺途徑獲取標(biāo)本，最大程度降低創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥[9]。FNA的操作目的是獲取病灶組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）被認(rèn)為是術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為直接、可靠的方法。鑒于單純超聲引導(dǎo)下FNAC存在較多的假陰性、標(biāo)本不合格、操作者依賴性強(qiáng)、敏感度較低等情況，故目前臨床上將該技術(shù)與甲狀腺球蛋白（Tg）、BRAFV600E突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動(dòng)子突變等多種分子標(biāo)志物相結(jié)合進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，可提升臨床診斷的準(zhǔn)確性、敏感性[10-12]。還有研究指出，相較于FNAC，F(xiàn)NA-Tg可取得更高的檢測(cè)敏感性，但前者更作為首選的診斷方法；由于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常來(lái)源于不同的疾病，F(xiàn)NAC雖難以分辨具體來(lái)源，但可進(jìn)行良惡性的辨別；而FNA-Tg應(yīng)用于分化型甲狀腺癌以外的腫瘤中存在局限性，故推薦將FNAC與FNA-Tg相結(jié)合應(yīng)用于PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)的診斷[13]。

2.6 CT檢查 CT掃描不受胸骨、氣管及食管內(nèi)氣體的影響，相較于超聲可更為清晰地觀察到淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系。CT平掃和增強(qiáng)可更好地顯示淋巴結(jié)內(nèi)部情況，判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，可觀察到PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)呈圓形、增大、鈣化、淋巴門結(jié)構(gòu)消失等特點(diǎn)，為手術(shù)方式提供參考依據(jù)。多層螺旋CT可利用三維重建技術(shù)，更為清晰地顯示淋巴結(jié)及其與周圍組織的空間結(jié)構(gòu)，尤其在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵及氣管、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈等組織器官上具有重要價(jià)值。但CT的缺陷在于進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描后，患者需在2個(gè)月后才可進(jìn)行放射碘治療，而側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃患者需在術(shù)后6～8周才可接受放射碘治療，導(dǎo)致患者治療時(shí)間延遲，但CT帶給PTC患者的獲益明顯超過(guò)CT的不足。還有研究指出，彩超檢查具有連續(xù)性，可有效彌補(bǔ)斷層CT掃描的缺陷，而增強(qiáng)CT可提升較深位置的診斷準(zhǔn)確性，且不受骨及軟骨組織的影響，將上述兩種檢查技術(shù)相結(jié)合，可起到良好的互補(bǔ)效果，提升對(duì)PCT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度及靈敏度，并與病理結(jié)果的一致性較好[14]。有研究將超聲、CT、超聲聯(lián)合CT應(yīng)用于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷中，以病理結(jié)果為參考，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合CT對(duì)轉(zhuǎn)移部位、TNM分期的診斷陽(yáng)性率均高于超聲、CT，說(shuō)明聯(lián)合檢查可提升對(duì)PTC臨床分期、頸部淋巴結(jié)部位診斷的準(zhǔn)確度[15]。將超聲與CT相結(jié)合，不僅能明確病灶部位、浸潤(rùn)程度、累及，還能完整顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，很好地進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。

3 MRI檢查

3.1 常規(guī)MRI 相較于常規(guī)CT，MRI具備更高的軟組織分辨率，可更為清晰地顯示頸部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，并觀察到側(cè)頸部淋巴結(jié)的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系等。MRI的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)電離輻射，可用于婦女、兒童等特殊人群的檢查，但其采集時(shí)間較長(zhǎng)，造成的運(yùn)動(dòng)偽影較為突出。

3.2 彌散加權(quán)成像（DWI） DWI是一種分子影像學(xué)技術(shù)，主要通過(guò)對(duì)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的描述來(lái)提供組織的代謝信息，通過(guò)檢測(cè)組織含水量來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的細(xì)胞功能的判斷，為疾病的診斷提供參考依據(jù)。DWI技術(shù)中通過(guò)觀察不同組織中表觀彌散系數(shù)（ADC）的差異，可觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫大。

4 小結(jié)

目前PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估方法較多，其中以超聲、CT最為常見(jiàn)，前者具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、價(jià)格低廉、安全性高等優(yōu)勢(shì)，后者可避免氣體、脂肪等因素的影響，取得更高的圖像質(zhì)量。為進(jìn)一步提升評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，一般臨床上多采取聯(lián)合診斷方案，可結(jié)合兩種或以上檢查方法的優(yōu)勢(shì)。但最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為病理檢查結(jié)果，故FNA、FNS-Tg的檢查也得到良好的應(yīng)用。近年來(lái)，BRAFV600E突變、TERT啟動(dòng)子突變被認(rèn)為與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，故FNA聯(lián)合基因檢測(cè)也成為術(shù)前評(píng)估的重要手段。隨著術(shù)前檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合檢測(cè)表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，相信在未來(lái)，會(huì)有越來(lái)越多的PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估手段，以最大程度降低二次手術(shù)傷害。