覃小嬌

貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院放射科 廣西 貴港 537100

相關數(shù)據(jù)表明，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占所有甲狀腺患者的80%～88%，雖遠處轉移率較低，但頸部轉移率較高，可達到30%～80%[1]。目前認為，頸部淋巴結轉移不僅可導致PTC復發(fā)，還會加重原發(fā)病灶損害，增加后續(xù)死亡率[2]。因此，加強對頸部淋巴結的術前評估，對于手術中的完整清掃、預防術后復發(fā)具有重要意義。側頸部淋巴結是指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，其中后四個區(qū)域均為常見的轉移部位。針對側頸部淋巴結，一般不采取預防性清掃，而對于清掃耐受的患者，預防性清掃也常引起神經損傷、血管損傷、腦水腫等并發(fā)癥[3]。因此，術前加強對側頸部淋巴結的評估，對于改善患者的預后有著重要意義。

1 觸診檢查

在PCT收治過程中，側頸部淋巴結觸診是重要的體查環(huán)節(jié)。但由于PTC頸部淋巴結轉移的特點為中央?yún)^(qū)淋巴結經頸動靜脈鞘向Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉移，位置較深，被胸鎖乳突肌覆蓋，觸診難以發(fā)現(xiàn)早期病變。因此，臨床上需采用影像學檢查進行輔助診斷。

2 超聲檢查

2.1 常規(guī)二維超聲 超聲是臨床診斷PTC及頸部淋巴結轉移的首選方法，具有無創(chuàng)、操作便捷、可重復性高、安全性高等諸多優(yōu)勢，可通過聲學特征及結構特點實現(xiàn)對淋巴結性質的判斷，還能引導細針穿刺（FNA）。相關研究指出，術前超聲診斷區(qū)域淋巴結的特異度、靈敏度依次為82.85%、84.00%，均高于中央淋巴結的58.97%、45.27%，分析原因可能是中央?yún)^(qū)淋巴結的超聲特征為低回聲、體積較小，難以與側區(qū)淋巴結區(qū)分，且不具備小鈣化、液性區(qū)等特征，同時解剖較深，檢查時易受到脂肪、食管等組織的干擾[4]。由此可見，超聲在PTC側頸部淋巴結轉移的術前診斷中仍存在一定的局限性。

2.2 彈性成像 由于不同組織的軟硬度存在差異，而彈性成像則利用這種差異，來實現(xiàn)對組織性質的判斷。研究發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像（SWE）可將常規(guī)超聲對頸部淋巴結轉移的診斷特異性、準確性、敏感性分別由70.37%、59.62%、44.00%提升至96.30%、94.23%、92.00%，取得更高的診斷效能[5]。由于淋巴結轉移的因素之一為基質蛋白的大量沉積、交聯(lián)，促使基質彈性、硬度發(fā)生改變，而SWE通過觀察彈性的差異而實現(xiàn)對淋巴結轉移的判斷。

2.3 超聲造影（CEUS） 目前認為淋巴結內高回聲、“砂礫樣”鈣化是PTC淋巴結轉移的常規(guī)超聲可靠指標，而淋巴結內壞死是淋巴結結構性改變的可靠征象，CEUS利用造影劑增強后散射能力，可更為清晰顯示淋巴結內混雜血流、灌注缺損、結構壞死等征象[6]。李秀芹[7]通過研究進一步證實CEUS在診斷PTC頸部淋巴結轉移中的優(yōu)勢，并指出PTC病灶大小與頸部淋巴結轉移無明顯聯(lián)系，而CEUS的增強模式會對頸部淋巴結轉移產生影響，認為表現(xiàn)為高增強的患者更易出現(xiàn)淋巴結轉移。

2.4 三維超聲成像 三維超聲主要分為靜態(tài)及動態(tài)兩種，其中動態(tài)三維超聲主要應用于產前胎兒先天性心臟病的篩查，靜態(tài)三維超聲主要是在二維成像的基礎上結合計算機技術，根據(jù)一定的解剖關系將二維圖像進行三維重建，更為清晰地觀察病灶及其周圍組織的情況[8]。目前，三維超聲成像應用于PTC側頸部淋巴結轉移的報道還較少，尚需做進一步的研究。

2.5 FNA技術 FNA是一種非手術微創(chuàng)診療手段，術前無需特殊準備，取材成功率高，無放射性損傷，具有操作簡便、價格低廉、安全性高等優(yōu)勢，可從任意角度對病變進行掃查，以最佳穿刺途徑獲取標本，最大程度降低創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥[9]。FNA的操作目的是獲取病灶組織進行細胞學診斷，目前細針穿刺細胞學（FNAC）被認為是術前診斷淋巴結轉移最為直接、可靠的方法。鑒于單純超聲引導下FNAC存在較多的假陰性、標本不合格、操作者依賴性強、敏感度較低等情況，故目前臨床上將該技術與甲狀腺球蛋白（Tg）、BRAFV600E突變、端粒酶逆轉錄酶（TERT）啟動子突變等多種分子標志物相結合進行淋巴結轉移的診斷，可提升臨床診斷的準確性、敏感性[10-12]。還有研究指出，相較于FNAC，F(xiàn)NA-Tg可取得更高的檢測敏感性，但前者更作為首選的診斷方法；由于頸部轉移淋巴結常來源于不同的疾病，F(xiàn)NAC雖難以分辨具體來源，但可進行良惡性的辨別；而FNA-Tg應用于分化型甲狀腺癌以外的腫瘤中存在局限性，故推薦將FNAC與FNA-Tg相結合應用于PTC側頸部淋巴結的診斷[13]。

2.6 CT檢查 CT掃描不受胸骨、氣管及食管內氣體的影響，相較于超聲可更為清晰地觀察到淋巴結與周圍組織的關系。CT平掃和增強可更好地顯示淋巴結內部情況，判斷淋巴結性質，可觀察到PTC側頸部淋巴結呈圓形、增大、鈣化、淋巴門結構消失等特點，為手術方式提供參考依據(jù)。多層螺旋CT可利用三維重建技術，更為清晰地顯示淋巴結及其與周圍組織的空間結構，尤其在判斷淋巴結轉移侵及氣管、頸內靜脈、頸總動脈等組織器官上具有重要價值。但CT的缺陷在于進行CT增強掃描后，患者需在2個月后才可進行放射碘治療，而側頸部淋巴結清掃患者需在術后6～8周才可接受放射碘治療，導致患者治療時間延遲，但CT帶給PTC患者的獲益明顯超過CT的不足。還有研究指出，彩超檢查具有連續(xù)性，可有效彌補斷層CT掃描的缺陷，而增強CT可提升較深位置的診斷準確性，且不受骨及軟骨組織的影響，將上述兩種檢查技術相結合，可起到良好的互補效果，提升對PCT頸部淋巴結轉移診斷的準確度及靈敏度，并與病理結果的一致性較好[14]。有研究將超聲、CT、超聲聯(lián)合CT應用于PTC淋巴結轉移的術前診斷中，以病理結果為參考，結果發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合CT對轉移部位、TNM分期的診斷陽性率均高于超聲、CT，說明聯(lián)合檢查可提升對PTC臨床分期、頸部淋巴結部位診斷的準確度[15]。將超聲與CT相結合，不僅能明確病灶部位、浸潤程度、累及，還能完整顯示淋巴結轉移情況，很好地進行術前指導。

3 MRI檢查

3.1 常規(guī)MRI 相較于常規(guī)CT，MRI具備更高的軟組織分辨率，可更為清晰地顯示頸部的細微結構，并觀察到側頸部淋巴結的位置、大小、形態(tài)、內部組織結構及其與周圍組織的關系等。MRI的優(yōu)勢在于無電離輻射，可用于婦女、兒童等特殊人群的檢查，但其采集時間較長，造成的運動偽影較為突出。

3.2 彌散加權成像（DWI） DWI是一種分子影像學技術，主要通過對水分子布朗運動的描述來提供組織的代謝信息，通過檢測組織含水量來實現(xiàn)對相關形態(tài)學和生理學的細胞功能的判斷，為疾病的診斷提供參考依據(jù)。DWI技術中通過觀察不同組織中表觀彌散系數(shù)（ADC）的差異，可觀察淋巴結轉移與腫大。

4 小結

目前PTC側頸部淋巴結術前評估方法較多，其中以超聲、CT最為常見，前者具有無創(chuàng)、操作便捷、價格低廉、安全性高等優(yōu)勢，后者可避免氣體、脂肪等因素的影響，取得更高的圖像質量。為進一步提升評估結果的準確性，一般臨床上多采取聯(lián)合診斷方案，可結合兩種或以上檢查方法的優(yōu)勢。但最終的診斷金標準仍為病理檢查結果，故FNA、FNS-Tg的檢查也得到良好的應用。近年來，BRAFV600E突變、TERT啟動子突變被認為與側頸部淋巴結轉移有關，故FNA聯(lián)合基因檢測也成為術前評估的重要手段。隨著術前檢查技術的不斷發(fā)展，聯(lián)合檢測表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，相信在未來，會有越來越多的PTC側頸部淋巴結術前評估手段，以最大程度降低二次手術傷害。