石悅，馮躍

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

梨狀肌綜合征是指間接外力（如閃、扭、下蹲、跨越等）使梨狀肌受到牽拉損傷，引起局部充血、水腫、肌痙攣，進(jìn)而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛、活動受限和下肢放射性痛、麻等的一組綜合癥狀，臨床多表現(xiàn)為臀部區(qū)域的疼痛或臀部麻木和沿坐骨神經(jīng)分布的刺痛或灼痛感。梨狀肌綜合征并無有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，“深臀肌綜合征”、“錢包神經(jīng)炎”、“盆腔出口綜合征”等相關(guān)定義的提出為梨狀肌綜合征的診斷進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，但仍然無法對該疾患作出科學(xué)的概括和診斷[1]。目前診斷多基于臨床癥狀，因腰痛和臀部疼痛及神經(jīng)放射痛的鑒別診斷而變得復(fù)雜[2-3]。踝關(guān)節(jié)扭傷是指足部受力不均，踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻，致使踝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的一種病癥，臨床以踝部腫脹、疼痛、瘀血及關(guān)節(jié)活動功能障礙為主要特征[4]。梨狀肌綜合征和急性踝扭傷均屬“筋傷”范疇，其病機(jī)主要為氣滯血瘀、脈絡(luò)不通[5]。兩者病位均在下肢，前者為下肢近端，后者為下肢遠(yuǎn)端，兩者在受力上相互影響，近心端的損傷可能引起遠(yuǎn)端的癥狀。但梨狀肌綜合征在臨床中表現(xiàn)為足踝部疼痛較少見，現(xiàn)報(bào)道梨狀肌綜合征誤診為急性踝扭傷1例，以供臨床參考。

1 病例簡介

患者女，65歲，于2021年6月11日初診。主訴：左踝疼痛10天?，F(xiàn)病史：10天前患者下臺階時(shí)滑倒后出現(xiàn)左足劇痛、不能活動，無明顯腫脹，口服云南白藥保險(xiǎn)子未見緩解；第二日于當(dāng)?shù)啬彻强漆t(yī)院就診，主診醫(yī)生根據(jù)癥狀及查體診斷為“急性踝扭傷、骨折？”，行X片檢查結(jié)果未提示骨折，按照“急性踝扭傷”進(jìn)行處理，予以特制敷藥外用；治療7日后足踝疼痛未見緩解，行走活動困難，再次于該醫(yī)院就診，仍為首診醫(yī)生接診，經(jīng)再次問診及查體后仍考慮扭傷腳踝導(dǎo)致骨折，建議行CT進(jìn)一步檢查，結(jié)果仍提示未見異常，囑患者繼續(xù)外敷治療?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，遂于成都中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)館就診。刻下癥：輪椅推入，左足疼痛劇烈，以4、5趾骨間為主，不能著地，休息時(shí)緩解不明顯，左足輕微腫脹、無淤青，疼痛拒按，經(jīng)仔細(xì)問診患者方述左下肢后外側(cè)稍感牽扯冷痛，精神差，畏寒明顯，眠差，飲食可，大小便正常，舌質(zhì)暗、苔白，脈沉。查體：腰部肌肉放松，無明顯壓痛；梨狀肌體表投影處可觸及條索樣痙攣且壓痛明顯，大腿外側(cè)壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)陰性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性。追問患者受傷時(shí)詳情，發(fā)現(xiàn)患者下臺階時(shí)左下肢前滑，髖關(guān)節(jié)位于外展外旋位，足部位于內(nèi)翻位。西醫(yī)診斷：梨狀肌綜合征；中醫(yī)診斷：痹證（寒凝氣滯證）。治則：行氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)。治療方案：采用針灸治療。取穴：患側(cè)秩邊、環(huán)跳、承扶、陽陵泉、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，秩邊采用0.35mm×75mm毫針直刺2寸，得氣后做溫針灸；環(huán)跳采用0.35mm×75mm毫針直刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法，使酸麻感放射至足底后做溫針灸；承扶、陽陵泉、承山采用0.30mm×50mm毫針直刺；昆侖采用0.30mm×40mm毫針向前下斜刺。以上穴位針刺得氣后，采用捻法，快速捻動針柄，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，頻率為60~80次/min[6]。溫針灸：針刺得氣后，將一段長約2cm的點(diǎn)燃的艾條插在針尾上進(jìn)行施灸，艾條燃盡后除去灰燼。因患者疼痛劇烈、梨狀肌痙攣明顯，首日暫未予推拿治療。

2021年6月12日二診：患者足部疼痛明顯減輕，可稍行走活動。在針灸基礎(chǔ)上予以推拿治療，采用峨眉傷科流派羅氏推拿手法：首先以?法、揉法等較輕柔松解表層及周圍肌肉；再用“羅氏三指推法”，食中無名指三指并攏，以指端部著力于施術(shù)部位，以中指為主要著力點(diǎn)，另一手三指疊于著力三指指背上，沿患肢梨狀肌走行由內(nèi)向外和坐骨神經(jīng)體表投影路線由上至下推捋，力量逐層深入，緩解肌痙攣和分解肌肉粘連，同時(shí)感受陽性反應(yīng)點(diǎn)的存在，并用中指對其進(jìn)行反復(fù)推按、勾點(diǎn)；核心手法采用“羅氏鎮(zhèn)定點(diǎn)穴法”以拇指或中指點(diǎn)按壓秩邊、環(huán)跳、承扶、陰門、委中、承山及昆侖至局部組織酸、麻、脹后停留20~30s，并配合震顫法，提高患者痛閾；強(qiáng)刺激后再次施以揉法以和之；收式采用擦法使熱力透達(dá)深層。

2021年6月16日三診：患者疼痛明顯緩解，針灸推拿方法同前。

2021年6月18日四診：患者訴偶有疼痛，可短距離正常行走，方法同前。

2021年6月21日五診：患者訴疼痛較前緩解，日?？烧Ｐ凶?。不予針灸，予以推拿鞏固治療。

2021年7月5日隨訪，患者訴未再發(fā)疼痛，可正常自由活動。

2 討論

此案患者有跌倒史，跌倒時(shí)足內(nèi)翻，并伴有足部疼痛劇烈，極易考慮急性踝扭傷并發(fā)骨折，在排除骨折后，仍被誤診為急性踝扭傷。急性踝扭傷是一種較常見的軟組織損傷疾病，由于韌帶過度牽拉而引起損傷，表現(xiàn)癥狀為疼痛、淤青、腫脹、活動受限等。此案雖有疼痛、活動受限，但無局部淤青腫脹，外敷藥活血化瘀治療后也無明顯好轉(zhuǎn)。在我院查體發(fā)現(xiàn)直腿抬高及梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)均為陰性，但梨狀肌觸診為陽性，故考慮梨狀肌綜合征壓迫坐骨神經(jīng)引起的足部疼痛，進(jìn)行診斷性治療后患者疼痛明顯緩解，可反證梨狀肌綜合征的診斷。

梨狀肌位于臀區(qū)中部，位置較深，起自第2~5骶椎前側(cè)面，肌纖維向外集中經(jīng)坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子頂端。下肢過度外展外旋可引起梨狀肌損傷，毛細(xì)血管破裂，發(fā)生水腫、攣縮及充血，繼發(fā)梨狀肌綜合征。而足部著地時(shí)下肢外展外旋常伴有足內(nèi)翻，容易診斷踝關(guān)節(jié)扭傷而忽略臀部肌肉的損傷。

梨狀肌綜合征表現(xiàn)為腰臀部的疼痛及下肢后外側(cè)的放射痛，以上疼痛部位較多被提及。但梨狀肌綜合征也可以引起足底疼痛，對此認(rèn)識較少。該患者足部疼痛劇烈，臀部及下肢后外側(cè)疼痛較輕，筆者猜測可能與坐骨神經(jīng)的變異有關(guān)。按潘銘紫[7]教授分型法，將坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系共分為Ⅰ~Ⅶ型，在異常中以Ⅱ型最多，即脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌。在該變異型中，梨狀肌損傷時(shí)易造成腓總神經(jīng)卡壓[8]。腓總神經(jīng)主要支配小腿前外側(cè)面下部和足背的感覺，故此案以足部疼痛癥狀更為明顯。

治療上傳承“峨眉傷科流派”中“羅才貴內(nèi)外結(jié)合傷科療法”的思想，以“松、分、溫、順”四綱為基礎(chǔ)辨證施治。該案首日治療重在急則治標(biāo)、緩解疼痛，通過針刺和溫針灸治療，到達(dá)“溫”和“順”的作用，當(dāng)日治療后疼痛明顯緩解。溫針灸能更好地起到散寒止痛、松解粘連、行氣活血的作用[9]，其熱能主要沿針體快速傳遞，其溫散作用比艾灸更集中更快速[10]。后續(xù)在針灸治療基礎(chǔ)上，予以峨眉傷科羅氏推拿手法治療，從而達(dá)到“松”和“分”的作用。推拿手法可以降低白介素1β和腫瘤壞死因子等炎癥遞質(zhì)水平，增加β內(nèi)啡肽和5-羥色胺等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用；同時(shí)手法作用還能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)[11]。羅氏三指推法重在理筋、羅氏鎮(zhèn)定點(diǎn)穴法重在鎮(zhèn)痛，兩者相輔相成。羅氏手法重在刺激強(qiáng)度和強(qiáng)刺激的時(shí)間，通過持續(xù)的強(qiáng)刺激達(dá)到立竿見影的鎮(zhèn)痛效果，并重用感覺靈敏的中指，這對于指力的要求非常嚴(yán)格。傷科疾病攣痛積聚者必有筋急，運(yùn)用手法解除肌肉痙攣、緩解韌帶緊張為鎮(zhèn)痛的第一要旨，“羅氏鎮(zhèn)定點(diǎn)穴法”為松筋手法之一[12]，也是鎮(zhèn)痛的首選手法。

目前梨狀肌綜合征尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰臀及下肢疼痛均可能與梨狀肌綜合征相關(guān)。該病引起的疼痛部位廣，與腰椎間盤突出癥等其他疾病的重疊癥狀多，且多為排他性診斷，使得臨床對梨狀肌綜合征容易出現(xiàn)誤診。峨眉傷科流派重視抓主癥、明病因，傷科疾病其病多在外，循其所有而知病因，此案循疼痛部位向上探查，發(fā)現(xiàn)臀部有實(shí)之變，即梨狀肌病變。筆者認(rèn)為，臨床遇到腰腿痛的患者，應(yīng)結(jié)合患者病史，在腰臀部及下肢觸診“有形之物”和“有實(shí)之變”，而非簡單認(rèn)為疼痛部位即病變部位，導(dǎo)致誤診。