孫琦超,褚佳琦,徐培文,呂秀杰*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸內科，吉林 長春130033;2.大連醫(yī)科大學)

隨著醫(yī)療檢查技術的逐漸發(fā)展，磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術被大量的應用于臨床,其具有無創(chuàng)、簡便、檢查效果佳等優(yōu)點[1]。膽道梗阻是由腫瘤、結石或寄生蟲等阻塞或者壓迫膽道引起的一種常見的消化系統(tǒng)疾病[2]。其中，惡性膽道梗阻發(fā)病初期癥狀較隱匿，臨床表現以黃疸、乏力、腹痛及消瘦為主，隨著病情進展，可發(fā)生多器官功能衰竭、凝血異常等并發(fā)癥[3-5]。CA19-9是一種腫瘤相關性抗原，廣泛分布于人體正常的組織和細胞中，目前已被廣泛應用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷中[6-7]。CA19-9可以反映細胞發(fā)生、分化等生物學功能改變，在診斷膽胰疾病中的特異性高[8-9]。本次研究分析磁共振胰膽管成像(MRCP)技術聯(lián)合血清CA19-9在惡性膽道梗阻中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2021年12月于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院就診的膽道梗阻患者病歷資料，共計80例。納入標準：①由穿刺活檢或穿刺細胞學檢查等獲得明確的病理結果；②年齡>18歲，且臨床資料完整；③既往無放療、化療史；④自愿參加本次臨床研究。排除標準：①不能溝通或合并精神疾病者；②合并其他內科疾病，如嚴重心肺功能不全，肝腎功能不全者。男性49例，女性31例，年齡18-74(57.73±14.42)歲，患者基線資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1MRCP技術 行檢查前囑患者禁食、禁水12 h，保持相對干凈的胃腸內環(huán)境。設備：磁共振儀(美國GE公司，超導1.5T)?；颊呷⊙雠P位，足先進，將劍突下緣置于中心。首先腹部進行橫斷面T1、T2 加權成像檢查。然后行2D-MRCP掃描，即二維厚層多角度成像，以膽總管為中心行多角度屏氣掃描，掃描參數設置:TR/TE 12000/280 ms,FOV 32-36 cm,矩陣256×256，層厚30 nm，激勵次數(NEX)1次，單次掃描時間為3 s。采集完成后，所有MRCP報告均由主治及以上級別醫(yī)師完成。

1.2.2CA19-9檢測 于患者空腹狀態(tài)下，抽取5 ml左右外周靜脈血存放于相同規(guī)格的采血管中。靜脈血樣本處理流程：混勻，離心10 min(4 000 r/min)，分離血清，置于-20℃冰箱中保存待檢。所有樣本均采用電化學發(fā)光儀(羅氏Cobas E601)及配套設備檢測。

1.3 觀察指標

根據患者的病理診斷結果，為判定良、惡性病變的金標準。對比分析3組患者的CA19-9水平，正常值：0～27 U/ml，在此范圍內為陰性結果，陽性結果:>35 U/ml。MRCP報告重點觀察梗阻部位、形態(tài)等情況。由兩位高年資醫(yī)生采用雙盲法閱片，決定報告結果。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行數據處理和分析，計數資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

經病理學診斷證實惡性42例，良性38例。

2.2 不同方法診斷膽道梗阻的結果與病理結果的對照

診斷為惡性梗阻記為陽性，良性梗阻記為陰性。MRCP聯(lián)合CA19-9診斷陽性53例、陰性27例。CA19-9檢測陽性42例，良性患者CA19-9測定：27.43±10.08 U/ml，惡性病變的患者CA19-9水平：277.62±57.71 U/ml，良性患者CA19-9水平明顯低于惡性患者。MRCP報告陽性40例。見表1。

表1 不同方法診斷膽道梗阻的結果與病理結果的對照

2.3 不同方法診斷惡性膽道梗阻的效能比較

MRCP聯(lián)合血清腫瘤標志物鑒別診斷惡性膽道梗阻的敏感度和陰性預測值顯著高于單獨使用血清腫瘤標志物和MRCP，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MRCP聯(lián)合血清腫瘤標志物CA19-9診斷惡性膽道梗阻的準確率略高于單純血清腫瘤標志物檢測及MRCP組，陽性預測值相近，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本數量較少有關。MRCP聯(lián)合血清腫瘤標志物CA19-9診斷惡性膽道梗阻的特異度低于單純血清腫瘤標志物檢測及MRCP組，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法診斷惡性膽道梗阻的效能比較

3 討論

惡性膽道梗阻以其高度的侵襲性以及異質性為特征，可發(fā)病于膽道系統(tǒng)中任一解剖位置上，患病人群占全部肝臟腫瘤患者的15%[10]，惡性膽道梗阻的患病率逐年上升，占每年癌癥相關死亡病例的2%[11]。膽道梗阻的鑒別診斷涉及到臨床表現、生化檢測、放射學檢測以及病理學檢測等多個方面，病理結果是診斷惡性膽道梗阻的金標準[12]。但考慮到腫瘤的解剖位置多種多樣，并且采集病理標本可能會導致種植轉移，這個“金標準”并不是臨床上的首選。因此人們更希望能找到一種簡單、無創(chuàng)、準確的惡性膽道梗阻診斷方式。

ERCP可能引起術后急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，而且對于膽總管下段嚴重狹窄的患者來說，ERCP操作難度較大。MRCP作為無創(chuàng)操作，在最新的美國國家衛(wèi)生研究院的ERCP共識中被認為在結石的診斷中與ERCP效用相同[13]。在共識中雖未提及膽管癌方面，但在Jorgensen[14]等人的一項薈萃分析中證明，在膽道梗阻患者中，MRCP與ERCP具有同樣的診斷價值。MRCP的優(yōu)勢在于對膽道系統(tǒng)錯綜復雜的解剖機構的展示是多角度的，在本次臨床研究中MRCP準確顯示了梗阻部位以及形態(tài)，對“雙管征”，膽管截斷的報告也十分準確，其優(yōu)勢主要體現在無創(chuàng)條件下清晰的顯示梗阻的解剖結構，僅憑解剖結構的改變并不足以提供充分的惡變證據。

由于血漿及各種分泌物中蛋白含量高且復雜，腫瘤標志物診斷的敏感度和特異度均不盡如人意。在本試驗中，探討磁共振胰膽管成像技術聯(lián)合血清腫瘤標志物水平檢測方法是否可以彌補這一不足，結果顯示相較于使用單一的診斷手段，聯(lián)合檢測方法在敏感度和陰性預測值兩方面均較高。在本臨床實驗中，42位陽性患者中有40位通過聯(lián)合檢測方法篩檢出來，敏感度高于單獨應用單一方法檢測，這表明聯(lián)合檢測方法在早期篩查防止漏診方面具有較大優(yōu)勢。陰性預測值反映本診斷方法結果為陰性者中未患病的可能性，本試驗中陰性預測值高意味著排除率高。因此，聯(lián)合使用MRCP和血清CA19-9水平檢測可用于惡性膽道梗阻的早期診斷,值得推廣。