齊 鑫，趙海濱

穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是指在冠狀動脈狹窄基礎上，由于心肌負荷增加而引起心肌暫時性缺血缺氧為主要發(fā)病機制，以勞動或情緒激動時出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心前區(qū)壓榨性疼痛，休息或服用硝酸酯制劑后消失，疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周或數(shù)月內無明顯變化為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。抑郁又稱抑郁障礙，是以顯著而持久的心境低落、消沉自卑，甚至有自殺傾向為主要表現(xiàn)的心理疾病[2]。據(jù)橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病病人中有40%以上的人群合并有抑郁障礙[3]，抑郁是心血管病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[4]。隨著我國人口老齡化的進程加快和生活方式的轉變，有證據(jù)表明SAP病人將越來越多[5]，如何在治療缺血性心臟病的過程中解決病人的心理問題，將成為未來面臨的主要醫(yī)療挑戰(zhàn)之一。

2006年，北京大學人民醫(yī)院胡大一教授提出了“雙心醫(yī)學模式”，將心理防線列為冠心病防治的第六條防線，即在治療心臟器質性病變的同時關注病人的精神健康[6]。中醫(yī)學對“雙心理論”也有相關論述，《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉”，心臟調節(jié)一身臟腑的同時，也是主導人之思想的器官。

基于雙心理論，中醫(yī)學整體觀和辨證論治體系對于雙心疾病的防治獨具優(yōu)勢。本研究將SAP合并抑郁作為獨立疾病，探討其中醫(yī)證候分布情況，并分析其危險因素，以增加臨床辨證的準確性，降低SAP合并抑郁的發(fā)病風險。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究類型為橫斷面調查研究，共納入2019年1月—2020年1月就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心血管內科且符合標準的SAP病人196例，根據(jù)是否合并抑郁將病人分為SAP組和SAP合并抑郁組，其中SAP組91例，SAP合并抑郁組105例，通過問卷調查和病例檢索的方式收集病人臨床資料。

1.2 診斷標準

1.2.1 SAP診斷標準 參照中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7]：①心絞痛發(fā)作次數(shù)、誘因、發(fā)作性質和部位在1～3個月內相對穩(wěn)定；②典型的心絞痛癥狀，結合病人存在的心血管危險因素，除外其他原因所致的胸痛；③胸痛發(fā)作時有心電圖缺血性ST-T動態(tài)改變，或心電圖運動負荷試驗陽性改變，發(fā)作時心電圖檢查如能發(fā)現(xiàn)在以R波為主的導聯(lián)中ST段下移，T波低平或倒置，癥狀緩解后能逐漸恢復者有助于確立診斷。

1.2.2 抑郁診斷標準 參照《抑郁癥中西醫(yī)結合診療專家共識》[2]診斷為抑郁障礙，需符合癥狀診斷標準、嚴重程度標準、病程標準、排除標準。

1.2.2.1 癥狀診斷標準 以心情壓抑為主，并具備下列癥狀至少4項：①對待事物缺乏興趣、愉快感消失；②自覺精力減退或勞累感；③反應遲緩或激越；④有自卑、自責、內疚心理；⑤有自殺傾向；⑥聯(lián)想困難或思考能力下降；⑦入睡困難，或夢多、易醒；⑧食欲減退或體重下降；⑨性欲減退。

1.2.2.2 嚴重程度標準 9條目病人健康問卷(The 9-Question Depression Scale from the Patient Health Questionnaire，PUQ-9)評分和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分均達到輕度抑郁癥診斷分值。

1.2.2.3 病程標準及排除標準 病程標準：具有相應的臨床癥狀，且病程至少持續(xù)2周以上。排除標準：器質性精神障礙、精神分裂癥和雙相障礙、精神活性物質和非成癮性物質所致抑郁。

1.3 納入標準 ①符合SAP診斷標準、抑郁診斷標準；②數(shù)據(jù)資料完整者；③每周心絞痛發(fā)作3次以上；④心電圖檢查符合SAP發(fā)病指征者；⑤年齡30～80歲，性別不限；⑥生命體征平穩(wěn)，能準確判斷、表達病情者；⑦簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合SAP診斷標準、抑郁診斷標準者；②經檢查證實為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛以及其他嚴重心臟疾病、膽心病、神經官能癥、更年期癥候群、甲狀腺功能亢進、胃及食管反流等所致胸痛者；③嚴重心律失常的病人，如Ⅱ度2型房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等以及嚴重低血壓、高血壓急癥、重度心力衰竭、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、急性心包炎或心包填塞、急性肺水腫、急性心肌炎等；④嚴重肝腎功能不全病人，有進展性疾病或者預后很差的疾病，如惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡者；⑤重度抑郁或意識障礙，不能完成問卷調查者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床資料收集 本研究采用病例檢索(海泰醫(yī)學電子病歷系統(tǒng))和問卷形式收集病人姓名、性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)、經皮冠狀動脈介入(PCI)術史、胸痛程度、發(fā)病次數(shù)、持續(xù)時間、病變支數(shù)、硝酸甘油服用次數(shù)、是否合并便秘等一般資料及相關病史。

1.5.2 中醫(yī)證候辨證 參照中華中醫(yī)藥學會心血管病分會2018年制定的《冠心病心絞痛證候要素診斷標準》[8]，根據(jù)病人中醫(yī)證候表現(xiàn)，制定中醫(yī)證候辨證量表，由2名工作10年以上的醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)證候辨證量表結果進行證候辨證。中醫(yī)證候辨證量表詳見表1。

表1 中醫(yī)證候辨證量表

2 結 果

2.1 臨床資料統(tǒng)計情況 本研究共納入196例病人，男80例(40.82%)，女116例(59.18%)；文化程度在高中以下112例(57.14%)，高中及以上84例(42.86%)；體力工作者110例(56.12%)，腦力工作者86例(43.88%)；未行PCI手術129例(65.82%)，已行PCI手術67例(34.18%)；輕度胸痛97例(49.49%)，中度胸痛70例(35.71%)，重度胸痛29例(14.80%)；每日發(fā)病次數(shù)為3～5次144例(73.47%)，>5次52例(26.53%)；每次發(fā)作持續(xù)時間≤5 min 93例(47.45%)，6～10 min 73例(37.24%)，>10 min 30例(15.31%)；病變支數(shù)：單支病變95例(48.47%)，雙支病變84例(42.86%)，三支病變17例(8.67%)；口服硝酸甘油1～4片/周111例(56.63%)，5～9片/周66例(33.67%)，≥10片/周19例(9.69%)；合并便秘77例(39.29%)，無便秘119例(60.71%)。兩組臨床資料比較詳見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.2 中醫(yī)證型分布統(tǒng)計結果

2.2.1 中醫(yī)證型分布情況 對SAP合并抑郁組105例病人中醫(yī)證型出現(xiàn)頻次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，氣虛證出現(xiàn)頻率最高(44.76%)，其他依次為血瘀證(43.81%)、寒凝證(36.19%)、氣滯證(32.38%)、痰濁證(31.43%)、陽虛證(26.67%)、血虛證(21.90%)、陰虛證(20.00%)、熱蘊證(5.71%)。詳見表3。

表3 SAP合并抑郁組病人中醫(yī)證型分布情況(n=105)

2.2.2 中醫(yī)雙證型分布情況(見表5) 對SAP合并抑郁組105例病人中醫(yī)雙證型出現(xiàn)頻次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，雙證型中均為虛證6例(14.29%)，主要證型包括氣血兩虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證；雙證型中虛實夾雜證18例(42.86%)，主要證型包括陽虛痰阻證、氣虛血瘀證、陽虛寒凝證、氣虛寒凝證、氣滯陰虛證、血虛寒凝證、陰虛血瘀證、氣滯血虛證；雙證型中均為實證18例(42.86%)，主要證型包括氣滯血瘀證、痰濁氣滯證、寒凝血瘀證、氣滯熱瘀證、寒凝氣滯證、血瘀痰阻證。詳見表4。

表4 SAP合并抑郁組病人中醫(yī)雙證型分布情況 單位：次

2.2.3 中醫(yī)證型組合分布情況 對SAP合并抑郁組105例病人中醫(yī)證型組合分布情況統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，雙證型所占比重最大(40.00%)，其他依次為三證型(30.48%)、四證型(14.29%)、單證型(10.48%)、五證型(4.76%)。詳見表5。

表5 SAP合并抑郁組病人中醫(yī)證型組合分布情況(n=105)

2.3 相關危險因素分析結果

2.3.1 單因素分析結果 對納入的196例病人伴發(fā)抑郁的危險因素進行單因素相關性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病次數(shù)、便秘、胸痛程度、胸痛持續(xù)時間與抑郁的發(fā)生有關(P<0.05)。性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)、PCI手術、病變支數(shù)、硝酸甘油服用次數(shù)與抑郁的發(fā)生無關(P>0.05)。詳見表6。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析SAP病人抑郁的影響因素 納入性別、年齡、病程等相關因素，構建Logistic回歸方程，結果發(fā)現(xiàn)：胸痛持續(xù)時間與抑郁的發(fā)生有關[OR=1.786，95%CI (1.071，2.977)，P=0.026]；便秘與抑郁的發(fā)生有關[OR=2.428，95%CI(1.264，4.661)，P=0.008]。性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)、PCI手術、胸痛程度、發(fā)病次數(shù)、病變支數(shù)、硝酸甘油服用劑量與抑郁的發(fā)生無關(P>0.05)。詳見表7。

表6 單因素相關分析結果

表7 多因素Logistic回歸分析抑郁的影響因素

3 討 論

進入21世紀以來，循證醫(yī)學理念的出現(xiàn)，使學者們開始重新審視疾病，以期尋找疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的真實世界。心血管疾病作為影響人類健康的頭號殺手，引起了國內外學者的廣泛關注。在尋找真實世界的過程中，有學者通過調查研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等負面情緒是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[9]。抑郁等負面情緒能夠通過多途徑導致心血管疾病的發(fā)生，Whooley等[10]通過前瞻性試驗指出，抑郁導致的軀體行為障礙可能是引起心血管事件高發(fā)的重要因素，適當?shù)捏w育鍛煉能夠降低心血管事件的發(fā)生率。Drago等[11]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙會導致心臟自主神經功能紊亂，從而引發(fā)心肌缺血、室性心律失常、冠狀動脈粥樣硬化等疾病。此外，Pizzi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁等負面情緒會激活體內的炎性因子，這些炎性因子能夠降低血管內皮細胞的生物活性或造成神經內分泌系統(tǒng)失衡，進而增加心血管事件的發(fā)生風險。盡管在新科技革命的浪潮下現(xiàn)代醫(yī)學正處于蓬勃發(fā)展時期，然而對于雙心疾病的治療，臨床上仍采用口服抗抑郁藥物作為主要治療手段[13]。雖然能達到良好的鎮(zhèn)靜效果，但易引起癡呆、過度鎮(zhèn)靜及嚴重的胃腸道反應[14]。如何在治療心血管病變的同時妥善地處理病人的精神問題，答案需在中醫(yī)藥理論體系中尋找。在中醫(yī)學中，雙心疾病可歸屬于“胸痹”“郁病”范疇，其發(fā)病主要與七情、飲食、體虛等因素有關?！端貑枴ち?jié)臟象論》中記載：“心者，生之本，神之變也”，即“血脈之心”和“神明之心”雙心一體、生理相依、病理互損，因此，在臨床治療時也應“雙心同調”。趙海濱教授以活血祛瘀、調心安神為法，采用雙心方治療SAP合并抑郁病人，經臨床研究發(fā)現(xiàn)雙心方能夠明顯改善心絞痛癥狀及抑郁狀態(tài)[15]。王昀[16]采用柴胡龍骨牡蠣湯治療SAP合并抑郁發(fā)現(xiàn)，該方能降低超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)等血清炎性因子，從而降低情緒應激導致的血管內皮損傷。

本研究結果顯示，SAP合并抑郁病人中醫(yī)各證型頻率由高到低依次為氣虛證(44.76%)、血瘀證(43.81%)、寒凝證(36.19%)、氣滯證(32.38%)、痰濁證(31.43%)、陽虛證(26.67%)、血虛證(21.90%)、陰虛證(20.00%)、熱蘊證(5.71%)。由此可見，SAP合并抑郁的病因十分復雜，氣虛、血瘀、寒凝、氣滯為本病常見的病因，治療該疾病時可適當加入補氣、活血、散寒、行氣類藥物。經組合分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)雙證型中虛實夾雜類和純實證類各占42.86%，純虛證類占14.29%；經聚類分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)雙證型占比最大(40.00%)，其次為三證型(30.48%)、四證型(14.29%)、單證型(10.48%)、五證型(4.76%)。本研究結果提示，SAP合并抑郁的病機是以實證為主、虛實夾雜，因此，在治療時要注意虛實兼顧、標本同治。

本研究通過對SAP合并抑郁相關危險因素分析發(fā)現(xiàn)，便秘、胸痛持續(xù)時間均為抑郁發(fā)生的危險因素。分析認為，心前區(qū)疼痛是SAP最主要的臨床表現(xiàn)，也是病人就診的首要原因，頻繁且持久的劇烈疼痛會使病人對疾病產生畏懼心理，這種負面情緒會誘發(fā)精神類疾病，魏賢文等[17]研究發(fā)現(xiàn)，48.86%的慢性疼痛病人患有抑郁障礙，說明慢性疼痛與抑郁障礙密切相關。此外，心血管疾病引發(fā)的疼痛通常伴有壓榨感、窒息感等異常感覺，這種異常感覺給病人帶來的心理負擔甚至超過了疼痛本身。同時，多項研究表明便秘與抑郁的發(fā)生存在相關性[18-19]，本研究發(fā)現(xiàn)這種關聯(lián)在SAP病人中依然存在。因此，改善SAP病人的疼痛和便秘狀態(tài)是今后預防抑郁發(fā)生的重點。

本研究分析了SAP合并抑郁的中醫(yī)證型分布，后續(xù)研究將以此為基礎，探索中醫(yī)藥治療SAP合并抑郁的最佳治療方案。本研究納入的危險因素種類有限，在后續(xù)研究中將繼續(xù)分析血液學指標變化及伴隨的其他疾病與抑郁發(fā)生的相關性。同時本研究為單中心橫斷面調查類研究，樣本量有限。

綜上所述，SAP合并抑郁病因以氣虛、氣滯、血瘀、寒凝為主，因此，在治療時適當加入補氣、活血、散寒、行氣類藥物，同時要虛實兼顧、標本同治。胸痛持續(xù)時間及便秘是SAP病人合并抑郁的危險因素，改善SAP病人胸痛和便秘狀態(tài)是預防抑郁發(fā)生的重點。