魏蘭香，王云云，丁曉華，陳 佳，牛耘秀，李海鴻*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730101；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

產(chǎn)房工作具有連續(xù)性、復(fù)雜性、產(chǎn)婦病情變化快、風(fēng)險事故發(fā)生率高等特點(diǎn)，是產(chǎn)科安全管理的重點(diǎn)，直接影響分娩結(jié)局與母嬰健康[1]。2008年我國開展的中醫(yī)院發(fā)展高級論壇呼吁建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（Rapid Respond Team，RRT），2019年王曉怡等[2]系統(tǒng)論述產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立和演練，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血、子癇、肩難產(chǎn)、臍帶脫垂、圍生期孕婦心肺復(fù)蘇、新生兒窒息復(fù)蘇為產(chǎn)科六大急癥，產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在產(chǎn)科急癥病情變化之初就開始進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有效救治。目前我國孕產(chǎn)婦或新生兒死亡主要發(fā)生于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，主要原因與知識缺乏、技術(shù)不熟練、相應(yīng)設(shè)備不全有關(guān)，定期開展對RRT人員的培訓(xùn)及應(yīng)急演練是改善母嬰結(jié)局的重要措施[3]。現(xiàn)階段我國助產(chǎn)人員學(xué)歷主要以?？茷橹?，規(guī)范化培訓(xùn)率較低[4]。衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈貫徹2011—2020年中國婦女兒童發(fā)展綱要實(shí)施方案〉的通知》[5]中特別指出，要強(qiáng)化助產(chǎn)士教育，探索加強(qiáng)助產(chǎn)士隊(duì)伍建設(shè)的有效途徑。因此，產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)中助產(chǎn)士的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要?；趫F(tuán)隊(duì)定位分工的情景模擬培訓(xùn)是指模擬真實(shí)的搶救場景，對搶救人員進(jìn)行明確的定位分工，注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，落實(shí)搶救的緊密銜接與有效溝通，保證搶救秩序，提高搶救速率[6]。以往在培訓(xùn)中只注重應(yīng)急團(tuán)隊(duì)技能的教學(xué)，容易出現(xiàn)急救場面混亂，甚至一項(xiàng)醫(yī)囑重復(fù)操作的情形。我院自2020年7月在RRT團(tuán)隊(duì)中開展基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院分娩中心24名助產(chǎn)人員作為研究對象，均為女性；年齡 25～32歲，平均（27.92±1.932）歲；文化程度：本科 8 名（33%），大專 12名（50%），中專 4名（17%）；職稱：高級職稱 1名（4%），中級職稱3名（13%），初級職稱（師）8名（33%），初級職稱（士）12名（50%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自2018年7月就在我院進(jìn)行助產(chǎn)工作的護(hù)理人員，工齡≥3年；（2）取得母嬰保健證，具有助產(chǎn)資格；（3）了解本次研究內(nèi)容并自愿參與。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本次調(diào)查配合度低者；（2）中途因各種原因自愿退出者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前 2019年7月—2020年6月實(shí)施傳統(tǒng)助產(chǎn)士急救教學(xué)方法，由工齡≥5年的中高年資助產(chǎn)士通過PPT等每月進(jìn)行一次多媒體授課，應(yīng)急演練視頻授課后組織科室人員統(tǒng)一操作示范，并在月底進(jìn)行考核。

1.2.2 干預(yù)后 2020年7月—2021年6月開始基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬教學(xué)，具體方法如下。第一階段：科室優(yōu)化產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、子癇抽搐、肩難產(chǎn)、胎盤早剝等處理流程，將表單張貼于各分娩室墻上，并對助產(chǎn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，直至所有人員考核合格。第二階段：成立急救團(tuán)隊(duì)，以科室搭班小組為單位組成急救團(tuán)隊(duì)，共4組，每組隨機(jī)挑選6名符合條件的助產(chǎn)士（主管及以上職稱1名、護(hù)師2名、護(hù)士3名）成立情景模擬培訓(xùn)小組。每月由各小組輪流進(jìn)行，做到人人參與。第三階段：分配教學(xué)任務(wù)，每月中旬由護(hù)士長從產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、子癇抽搐、肩難產(chǎn)、胎盤早剝等教學(xué)任務(wù)中安排一項(xiàng)作為下月教學(xué)內(nèi)容，由選定的小組成員共同完成，在下月初開始教學(xué)。第四階段：制定情景模擬培訓(xùn)案例，根據(jù)病情的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸制定案例，包括病例匯報、情景編寫、基本病情、醫(yī)師和各級助產(chǎn)士的角色及任務(wù)。第五階段：組織急救應(yīng)急模擬實(shí)訓(xùn)，由4名急救助產(chǎn)士和1名醫(yī)師協(xié)作作為一個搶救小組，急救助產(chǎn)士按年資、職稱及工作能力搭配分為 A（配合搶救）、B（液體復(fù)蘇）、C（生命體征管理）、D（溝通協(xié)調(diào)）4個角色，并根據(jù)病情急緩對角色進(jìn)行定位分工，A為N2級或骨干助產(chǎn)士，B為N1級或中級助產(chǎn)士，C為N0級或低年資助產(chǎn)士，D為責(zé)任組長?，F(xiàn)以產(chǎn)后出血為例，快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)定位分工見圖1。此時A、B、C、D 4名助產(chǎn)士即為一個搶救小組，各自按照職責(zé)及任務(wù)開始配合搶救。第六階段：實(shí)施基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)，具體方法為采用PPT形式理論授課后，基于Jeffries[7]的護(hù)理模擬教學(xué)理論框架，根據(jù)國際護(hù)理臨床模擬教學(xué)學(xué)會最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范化的情景模擬教學(xué)培訓(xùn)[8]。第七階段：進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，培訓(xùn)結(jié)束后由護(hù)士長組織科室成員進(jìn)行基于收集、分析、總結(jié)（Gather，Analyze，Summarize，GAS）理論框架為指導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋[9]。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 助產(chǎn)士綜合能力評分 在新方法實(shí)施前后對我院助產(chǎn)士進(jìn)行理論知識、急救技能、溝通應(yīng)變、臨床決策4個方面能力的考核。理論知識采用閉卷形式考核；急救技能邀請我院急診科護(hù)士長進(jìn)行操作考核，包括復(fù)蘇氣囊使用、心肺復(fù)蘇術(shù)、心電監(jiān)護(hù)等；溝通應(yīng)變及臨床決策能力通過情景模擬教學(xué)實(shí)施時的整體設(shè)計評分，包括病情觀察與處理、突發(fā)事件的處理、查對制度、搶救記錄的及時性及患者的人文關(guān)懷等方面。以上4個方面的滿分均為100分。

1.3.2 急救措施落實(shí)時間 將新方法實(shí)施前后各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時間進(jìn)行比較，基于臨床產(chǎn)后出血發(fā)生率最高的特點(diǎn)，以產(chǎn)后出血為例做調(diào)研，即開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護(hù)、給氧的時間，采用督查表（100分）對產(chǎn)后出血患者搶救時間進(jìn)行評價。

1.3.3 產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度評分 產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度采用科室教學(xué)小組自制評分表進(jìn)行評價，包括產(chǎn)后出血急救技術(shù)、專業(yè)知識、搶救秩序、配合搶救速度、應(yīng)急主動性共5個條目（100分），調(diào)查對象為產(chǎn)科系統(tǒng)18名產(chǎn)科醫(yī)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采取 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后助產(chǎn)士綜合能力評分

干預(yù)后助產(chǎn)士的理論知識、急救技能、溝通應(yīng)變、臨床決策。各項(xiàng)評分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后助產(chǎn)士綜合能力評分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后助產(chǎn)士綜合能力評分比較（±s，分）

時間n干預(yù)前干預(yù)后24 24 t P理論知識68.79±3.13 92.50±2.19 30.39＜0.05急救技能69.50±1.77 92.04±1.70 44.93＜0.05溝通應(yīng)變70.63±1.28 87.17±1.17 46.80＜0.05臨床決策70.38±1.4 87.54±1.2 44.1＜0.0 1 8 2 5

2.2 干預(yù)前后產(chǎn)后出血各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時間評分

干預(yù)后助產(chǎn)士開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護(hù)、給氧的時間與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后產(chǎn)后出血各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時間評分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后產(chǎn)后出血各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時間評分比較（±s，分）

時間n干預(yù)前干預(yù)后24 24 t P開始給藥65.13±0.80 38.21±1.69 70.45＜0.05建立靜脈通路93.00±3.49 61.50±0.98 42.59＜0.05連接心電監(jiān)護(hù)75.00±2.21 44.96±0.75 63.14＜0.05給氧83.92±1.77 49.30±0.62 90.51＜0.05

2.3 干預(yù)前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度

干預(yù)后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度比較（±s，分）

時間干預(yù)前干預(yù)后t P急救技術(shù)78.83±0.92 86.33±1.20 24.28＜0.05專業(yè)知識85.00±2.21 95.71±0.86 22.16＜0.05搶救順序65.33±1.13 85.29±2.05 41.73＜0.05配合搶救速度66.67±1.31 89.79±0.93 70.56＜0.05應(yīng)急主動性70.83±0.92 92.67±1.61 57.84＜0.05綜合滿意度73.25±1.33 94.96±1.37 55.83＜0.05

3 討論

3.1 基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)優(yōu)化了RRT預(yù)警系統(tǒng)及處理流程

研究表明[10]，制訂預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)能夠保證信息的準(zhǔn)確傳遞，便于護(hù)士在床旁快速評估病情以及醫(yī)護(hù)人員交接班后對病情的準(zhǔn)確評估，目前我國醫(yī)院大都采用紅、黃、藍(lán)三色預(yù)警系統(tǒng)。我院護(hù)理部在此基礎(chǔ)上，結(jié)合孕產(chǎn)婦病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，考慮新冠肺炎疫情的現(xiàn)狀，優(yōu)化為孕產(chǎn)婦綠、黃、橙、紅、紫五色預(yù)警系統(tǒng)。綠色代表無任何合并癥；黃色代表有合并癥但不需藥物治療；橙色代表有合并癥且需要藥物干預(yù)；紅色代表有嚴(yán)重合并癥，必要時需要啟動產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)（Maternity Intensive Care Unit，MICU）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室醫(yī)師、兒科醫(yī)師協(xié)助；紫色代表合并傳染病需要做好防護(hù)，預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)孕產(chǎn)婦病情變化調(diào)整?；诋a(chǎn)科急癥發(fā)生的時間不確定性、當(dāng)班RRT團(tuán)隊(duì)不確定性、產(chǎn)科值班醫(yī)生不確定性，轉(zhuǎn)化為以搭班小組為單位的產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，在產(chǎn)科急癥病情救治時形成A、B、C、D 4個角色定位分配模式，遵循中年資助產(chǎn)士主導(dǎo)、低年資助產(chǎn)士配合、高年資助產(chǎn)士協(xié)調(diào)的原則；制定急救時標(biāo)準(zhǔn)溝通術(shù)語，保證溝通簡明快速準(zhǔn)確；基于產(chǎn)科急癥病情兇險，不能從實(shí)踐中學(xué)習(xí)，需要充分準(zhǔn)備，隨時參與搶救，采取定期開展情景模擬培訓(xùn)的方式，及時指導(dǎo)，形成產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的急救思維。

3.2 基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)提高了助產(chǎn)士的綜合能力

助產(chǎn)士綜合能力包括知識、行為、?？萍寄?，指在助產(chǎn)教育和實(shí)踐背景下助產(chǎn)士能夠勝任崗位所需要的綜合能力[11]。目前助產(chǎn)士綜合能力在全國各地參差不齊，本研究中我院助產(chǎn)士初始學(xué)歷以大、中專為主，最終學(xué)歷以本科為主，且大部分助產(chǎn)士均為護(hù)理專業(yè)從事助產(chǎn)工作，沒有接受正規(guī)教育和培訓(xùn)。本研究中新方法實(shí)施后，我院助產(chǎn)士理論知識、急救技能、溝通應(yīng)變及臨床決策能力均有明顯提高（P＜0.05），說明基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)加快了我院助產(chǎn)士的成長，提升了我院助產(chǎn)士的綜合能力，保證了臨床工作的安全。

3.3 基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)提高了快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的搶救時效性

急救的時效性是指患者單位時間的搶救成功率，即搶救成功率與時間的比值[12]。助產(chǎn)士作為產(chǎn)科急癥發(fā)生時的第一反應(yīng)者，反應(yīng)越迅速，急救措施落實(shí)越早，越能為后續(xù)治療爭取時間。在基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)中采用A、B、C、D角色分配的方式，有效避免急救場面混亂、分工不明、多人重復(fù)一項(xiàng)醫(yī)囑等弊端，明顯縮短了急救時開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護(hù)、給氧的時間，更能保證孕婦及時得到有效救治。

3.4 基于團(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)提高了產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度

本研究中醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度主要從急救技術(shù)、專業(yè)知識、搶救順序、配合搶救速度、應(yīng)急主動性5個方面進(jìn)行評價，結(jié)果表明，干預(yù)后各指標(biāo)均優(yōu)于培訓(xùn)前（P<0.05）?；趫F(tuán)隊(duì)定位分工模式的情景模擬培訓(xùn)對RRT成員進(jìn)行優(yōu)化整合，形成搶救成員各司其職、沉穩(wěn)默契的急救場面，有助于產(chǎn)科醫(yī)生冷靜思考急救措施，甚至助產(chǎn)士在反復(fù)訓(xùn)練中積累的知識還可提醒醫(yī)生，形成助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)生共同配合為孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航的良好醫(yī)護(hù)關(guān)系。