楊 娜，張洪巖

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

胸外科護(hù)理是護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)生所要掌握的重點(diǎn)章節(jié)之一，與其他學(xué)科護(hù)理比較，其特點(diǎn)是理論性、?？菩院蛯?shí)踐性較強(qiáng)，是護(hù)理實(shí)習(xí)生外科教學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容涉及生理、病理、解剖等知識(shí)較多，尤其是對(duì)于實(shí)習(xí)生掌握外科護(hù)理實(shí)踐操作要點(diǎn)意義重大，是護(hù)理實(shí)習(xí)生需要掌握的重點(diǎn)章節(jié)之一[1]。在胸外科護(hù)理實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生需要掌握的疾病種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理方法較多，特別是需要在手術(shù)室中進(jìn)行現(xiàn)場護(hù)理教學(xué)指導(dǎo)，這對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生和帶教教師提出了比較嚴(yán)格的要求，帶教教師在帶教時(shí)不僅要夯實(shí)學(xué)生的相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)，而且更應(yīng)格外注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐技能，提升其各項(xiàng)能力[2]。但對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式而言，其在帶教過程中主要以帶教教師講授為主，課堂教學(xué)氛圍比較死板、無趣，無法提供活躍的氣氛，久而久之極易導(dǎo)致學(xué)生厭學(xué)。顯然，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所要求達(dá)到的臨床教學(xué)水平及目的，在臨床教學(xué)中尋求一種新的教育模式迫在眉睫。OSCE即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，1975年，英國Dundee大學(xué)的Harden博士建立了一種新的考核臨床能力的方式，其是一種通過臨床病例情景模擬來對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考評(píng)的方法[3]。在護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，OSCE在臨床帶教中的應(yīng)用較為匱乏，而相較傳統(tǒng)考核方法中應(yīng)用案例討論對(duì)學(xué)生的實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)定，OSCE在考核中不僅可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生依據(jù)不同的臨床實(shí)踐模擬情景給出相關(guān)的處理方法，而且還能培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)思考能力、應(yīng)變能力等，且對(duì)于學(xué)生溝通技巧及增進(jìn)人文關(guān)懷亦有重要作用[4-5]。

本研究在胸外科帶教活動(dòng)中嘗試采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，統(tǒng)籌胸外科護(hù)理工作的特殊點(diǎn)，通過為實(shí)習(xí)護(hù)生提供高度逼真的臨床模擬工作情景，在充分提升實(shí)習(xí)生能動(dòng)性的同時(shí)取得了良好的帶教成果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇2021年1月至2022年1月在我院胸外科實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生100例，所有實(shí)習(xí)生均按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，男9例，女91例；年齡16～24歲，平均年齡（21.2±0.6）歲；大專生22例，本科生78例。其中，對(duì)照組50例，男4例，女46例，平均年齡（20.83±0.54）歲，大專生12例，本科生38例；觀察組50例，男5例，女45例，平均年齡（20.12±0.32）歲，大專生10例，本科生40例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組授課內(nèi)容均為胸外科護(hù)理教學(xué)，選用人民衛(wèi)生出版社的《外科學(xué)》（第8版）作為教學(xué)參考教材，帶教教師選擇同一名副主任護(hù)師，該護(hù)師具有多年臨床護(hù)理和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，且熟悉本研究內(nèi)容，不同時(shí)間段為兩組學(xué)員分別授課。教材按照胸外科護(hù)理人員應(yīng)該掌握的技能進(jìn)行增減。

對(duì)照組在帶教過程中采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。（1）教師布置相關(guān)預(yù)習(xí)內(nèi)容，在教學(xué)平臺(tái)上傳教學(xué)視頻，并布置預(yù)習(xí)任務(wù)，實(shí)習(xí)生按照教師要求，認(rèn)真觀看教學(xué)視頻，學(xué)習(xí)疾病的診斷及護(hù)理，認(rèn)真完成預(yù)習(xí)任務(wù)。（2）教師對(duì)實(shí)習(xí)生課前預(yù)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提問，結(jié)合PPT講授本次課內(nèi)容，對(duì)于本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)以及實(shí)習(xí)生預(yù)習(xí)中遇到的問題進(jìn)行重點(diǎn)講授，播放相關(guān)的教學(xué)視頻，供實(shí)習(xí)生觀看并學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生認(rèn)真聽講并記錄筆記。實(shí)踐課教師播放相關(guān)規(guī)范操作視頻，供實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)，視頻結(jié)束時(shí)，首先由帶教教師對(duì)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容在模擬人上進(jìn)行操作，此時(shí)實(shí)習(xí)生對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行學(xué)習(xí)、觀摩，而后自行操作，帶教教師對(duì)所進(jìn)行操作內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)大多數(shù)實(shí)習(xí)生存在的問題進(jìn)行分析。（3）課后實(shí)習(xí)生根據(jù)教師要求完成課后作業(yè)。

觀察組采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，課前教師結(jié)合教學(xué)大綱要求對(duì)本次課教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，結(jié)合本院的實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)呐R床案例，將本次課的內(nèi)容進(jìn)行碎片化處理，將常見胸外科疾病診斷及護(hù)理的基本操作制作成不超過10分鐘的微課視頻，于實(shí)習(xí)生入科前將視頻上傳至教學(xué)平臺(tái)，并上網(wǎng)搜索相關(guān)操作的OSCE操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一并上傳，實(shí)習(xí)生根據(jù)OSCE操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求結(jié)合視頻學(xué)習(xí)。將實(shí)習(xí)生分組，按照學(xué)習(xí)內(nèi)容扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。（1）理論課：教師隨機(jī)選擇實(shí)習(xí)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，再隨機(jī)選擇實(shí)習(xí)生指出該疾病的護(hù)理流程及護(hù)理重點(diǎn)，在此過程中，其他學(xué)生要集中注意力，認(rèn)真聽取該生匯報(bào)，匯報(bào)結(jié)束后，帶教教師隨機(jī)選擇實(shí)習(xí)生，讓其指出匯報(bào)人此過程中出現(xiàn)的問題，有任何不對(duì)的地方，帶教教師要及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并對(duì)實(shí)習(xí)生存在的不足進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)和引導(dǎo)，幫助實(shí)習(xí)生夯實(shí)胸外科護(hù)理中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，在此過程中，實(shí)習(xí)生和帶教教師可以面對(duì)面進(jìn)行教學(xué)討論，有任何問題帶教教師可充分結(jié)合臨床實(shí)際案例對(duì)其進(jìn)行啟發(fā)，同時(shí)通過引導(dǎo)性話語對(duì)其疑惑進(jìn)行引導(dǎo)，通過實(shí)習(xí)生自己思考得出相應(yīng)答案后，對(duì)其答案進(jìn)行最終的總結(jié)歸納，幫助實(shí)習(xí)生厘清思路[6]。（2）實(shí)踐課。教師利用標(biāo)準(zhǔn)化病人或者模擬人進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐操作，結(jié)束后，實(shí)習(xí)生可以進(jìn)行討論，教師現(xiàn)場答疑，并對(duì)思想閃光點(diǎn)進(jìn)行匯總，對(duì)相關(guān)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)[7]，活躍實(shí)踐教學(xué)課堂氣氛，同時(shí)在實(shí)踐操作過程中針對(duì)實(shí)習(xí)生提出的問題進(jìn)行啟發(fā)式指導(dǎo)，模擬實(shí)踐課程結(jié)束后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)踐操作。課程結(jié)束后，發(fā)放實(shí)習(xí)生調(diào)查問卷，實(shí)習(xí)生可明確指出教學(xué)中存在的任何問題，帶教教師針對(duì)學(xué)生的問題和建議對(duì)啟發(fā)式教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，并在下次教學(xué)中進(jìn)行改進(jìn)。教學(xué)兩周后進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋實(shí)習(xí)成績、實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力和實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)習(xí)生成績 授課結(jié)束后，進(jìn)行重點(diǎn)理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)，滿分100分；實(shí)踐考核為胸外科疾病常見臨床相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，具體內(nèi)容參照《護(hù)理“三基”技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》制定[8]，滿分100分。

1.3.2 實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力 教學(xué)實(shí)施前后，采用醫(yī)院科室自制調(diào)查問卷對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行不記名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涵蓋醫(yī)患溝通、分析歸納和知識(shí)掌握能力，每項(xiàng)滿分10分，得分高低與實(shí)習(xí)生能力成正比。

1.3.3 實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度 在帶教結(jié)束后，應(yīng)用院內(nèi)科室自制調(diào)查問卷對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查采用不記名方式進(jìn)行，滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究的數(shù)據(jù)錄入Excel中進(jìn)行整理，并用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，成績、各項(xiàng)能力指標(biāo)作為計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，滿意度作為計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成績比較情況（見表1）

表1 兩組實(shí)習(xí)生成績比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)生成績比較（±s，分）

組別n 實(shí)踐技能成績對(duì)照組觀察組理論成績50 50 t P 72.62±0.78 88.24±2.21 6.872 0.007 75.08±1.23 89.24±2.34 6.096 0.009

教學(xué)實(shí)施后，觀察組實(shí)習(xí)生理論與實(shí)踐成績均高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力比較（見表2）

表2 兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力比較（±s，分）

注：與本組實(shí)施前比較，*P＜0.05

組別 醫(yī)患溝通能力n實(shí)施前 實(shí)施后觀察組對(duì)照組1.21±0.02 1.33±0.05 1.176 1.661 50 50 t P 3.21±0.63 3.01±0.64 1.201 0.621 8.73±1.34*6.21±0.10*5.443 0.027 2.97±0.24 3.11±0.31 1.198 0.665分析歸納能力實(shí)施前 實(shí)施后8.03±1.01*5.97±0.63*5.562 0.023知識(shí)掌握能力實(shí)施前 實(shí)施后9.45±2.34*6.21±1.20*5.577 0.021

教學(xué)完成后，兩組實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力、分析歸納能力、知識(shí)掌握能力均明顯高于實(shí)施前（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組護(hù)理教學(xué)滿意度比較（見表3）

表3 兩組護(hù)理教學(xué)滿意度比較

教學(xué)實(shí)施后，觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

3.1 胸外科護(hù)理教學(xué)模式改革的必要性

胸外科護(hù)理教學(xué)作為外科學(xué)護(hù)理教學(xué)的重要組成部分之一，其內(nèi)容涉及多學(xué)科知識(shí)，是護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)生必須掌握的內(nèi)容[9]。在胸外科護(hù)理教學(xué)中，帶教教師在授課時(shí)不僅對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)要求較高，而且對(duì)實(shí)踐技能水平要求也較高[10-11]。相較而言，傳統(tǒng)教學(xué)方法在帶教過程中以被動(dòng)接受、教師講授為主，不注重學(xué)生的主動(dòng)性，故而在臨床應(yīng)用過程中往往會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)情緒。本研究采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，緊密結(jié)合胸外科護(hù)理實(shí)習(xí)特點(diǎn)，為實(shí)習(xí)生提供仿真的臨床工作場景，能夠充分調(diào)動(dòng)其積極性，有利于教學(xué)活動(dòng)的開展。

3.2 OSCE教學(xué)模式的產(chǎn)生和發(fā)展

OSCE又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是一種新的對(duì)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力高低進(jìn)行考查的方法，其在進(jìn)行考查時(shí)運(yùn)用與臨床相近或臨床切實(shí)發(fā)生的案例作為情景考點(diǎn)，讓受試實(shí)習(xí)生在所規(guī)定的考查時(shí)間內(nèi)對(duì)相應(yīng)場景中所考查的內(nèi)容進(jìn)行解答，同時(shí)對(duì)于對(duì)應(yīng)站點(diǎn)模擬病人實(shí)際護(hù)理情景進(jìn)行護(hù)理操作，考官針對(duì)實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行提問，由實(shí)習(xí)生對(duì)相應(yīng)的護(hù)理方法和相關(guān)問題的處理方法進(jìn)行解答，最終獲得個(gè)人的考查成績，經(jīng)過近年的應(yīng)用逐漸變?yōu)榕R床實(shí)習(xí)生和醫(yī)生的實(shí)踐技能考查評(píng)估的方法[12]。1991年起，浙江大學(xué)等學(xué)校對(duì)于學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平的考核陸續(xù)采用OSCE模式進(jìn)行，而在護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，OSCE應(yīng)用起步較晚，九江醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)學(xué)院、溫州醫(yī)學(xué)院首次進(jìn)行了探索和實(shí)踐，并取得了一定的成功。

3.3 OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比的優(yōu)勢(shì)

近年來，由OSCE引申的教學(xué)模式逐漸被各醫(yī)學(xué)院?？隙?，成為一種新興的教育教學(xué)手段，該教學(xué)模式可通過標(biāo)準(zhǔn)化病人等方式對(duì)實(shí)習(xí)生或醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行測(cè)試[13]。傳統(tǒng)教學(xué)模式中多單純應(yīng)用案例分析、討論等方法對(duì)其相關(guān)實(shí)踐能力進(jìn)行考核，相對(duì)而言，OSCE在臨床應(yīng)用過程中可設(shè)置不同的模擬場景，在對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考查時(shí)，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生及醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，使其充分運(yùn)用自身掌握的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)所出現(xiàn)的臨床問題進(jìn)行解答，在這一過程中可進(jìn)一步提升實(shí)習(xí)生的獨(dú)立思維能力，還可提升其臨床應(yīng)急能力及批判性思維能力，在教學(xué)方法運(yùn)用過程中還發(fā)現(xiàn)此模式可在一定程度上提升有效溝通能力等[14]。實(shí)習(xí)生一次性學(xué)習(xí)到的知識(shí)比較系統(tǒng)，充分滿足其對(duì)臨床護(hù)理知識(shí)的需要。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式對(duì)提升實(shí)習(xí)生的有效溝通能力有著重要的意義，對(duì)于緩解醫(yī)患關(guān)系有著不可替代的作用[15]。

3.4 OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)模式在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師的壓力相對(duì)較小，只需熟悉課本內(nèi)容即可，但OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式對(duì)教師有更嚴(yán)格的考核，本教學(xué)模式中的教師應(yīng)在具備教學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)，兼顧臨床經(jīng)驗(yàn)，用于制定OSCE的站別、考生指引、考官指引、標(biāo)準(zhǔn)化病人指引、考生評(píng)分表和測(cè)后反饋的表格[16]。同時(shí)，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)選擇具有代表性的臨床案例，保證實(shí)習(xí)生能夠根據(jù)所學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)確判斷出疾病的名稱，并且根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)在SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）的選擇上要突出病例的典型特征，而演員和醫(yī)務(wù)人員是SP扮演者的最佳人選，可以利用自己的專業(yè)對(duì)于SP進(jìn)行詮釋，但由于經(jīng)費(fèi)、人員等問題，SP的扮演者往往以受訓(xùn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生為主。但是實(shí)習(xí)護(hù)生擔(dān)任SP也存在一定問題，由于同學(xué)之間過于熟悉，在模擬臨床工作情景時(shí)會(huì)導(dǎo)致扮演者和受訓(xùn)者笑場等現(xiàn)象，影響臨床護(hù)理情境的真實(shí)感[17]。對(duì)于扮演SP的實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，可杜絕對(duì)實(shí)習(xí)生產(chǎn)生誤導(dǎo)等不良影響，進(jìn)而影響實(shí)習(xí)生的正確理解，加之在課堂中進(jìn)行討論時(shí)，帶教教師對(duì)討論程度進(jìn)行全面把控，可更加有效地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行啟發(fā)和指導(dǎo)，杜絕討論過程中偏離主題的情況發(fā)生，節(jié)約了課堂的寶貴時(shí)間[18-19]。同時(shí)，相較傳統(tǒng)的被動(dòng)聽講，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式在臨床實(shí)踐過程中對(duì)實(shí)習(xí)生的要求更高，要求實(shí)習(xí)生對(duì)此次課堂內(nèi)容進(jìn)行提前學(xué)習(xí)和掌握，熟練掌握胸外科不同疾病患者的典型臨床表現(xiàn)。在教學(xué)實(shí)踐過程中，實(shí)習(xí)生要具備較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作能力，這樣能夠充分完成帶教相關(guān)任務(wù)，同時(shí)在課堂教學(xué)前需要學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行提前預(yù)習(xí)[20-22]。在課堂教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體進(jìn)行教學(xué)，不僅可進(jìn)一步提升學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)性，而且可使其更加認(rèn)真地參與教學(xué)。在組內(nèi)及組間進(jìn)行討論充分聽取其他學(xué)生匯報(bào)時(shí)，主動(dòng)對(duì)自身匯報(bào)進(jìn)行思考，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的短板，參與小組討論，并根據(jù)教師指導(dǎo)修正不足[23-25]。

4 結(jié)語

本研究發(fā)現(xiàn)，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式可顯著提高實(shí)習(xí)生的理論學(xué)習(xí)成績、實(shí)踐操作成績，觀察組理論與實(shí)踐成績均高于對(duì)照組，兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)考查能力得到提升，且觀察組實(shí)習(xí)生成績提高更明顯，觀察組護(hù)理教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式應(yīng)用于胸外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，不僅可以提高實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)能力，還可以提高教學(xué)滿意度，具有較高的推廣價(jià)值。