李沛蔚 魏洪玉 王澤穎#

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濰坊 261041

2 濰坊市中醫(yī)院 山東 濰坊 261041

薛己（1487—1559年），明代醫(yī)學(xué)家，字新甫，號立齋，吳縣（今江蘇蘇州）人。《內(nèi)科摘要》是其廣為流傳的著作之一，也是中醫(yī)學(xué)歷史上第一次以內(nèi)科命名的醫(yī)學(xué)著作。許多學(xué)者認為[1-3]，薛己將補脾和補腎結(jié)合，在繼承補益脾胃的思想基礎(chǔ)上，重視溫補腎命，治療上脾腎同調(diào)，注重辨證。而其脾腎并重的治療思想一定程度上指導(dǎo)了八味丸的臨床應(yīng)用。

1 整理與分析

《內(nèi)科摘要》成書于1529年（嘉靖八年），主要記載了薛己所治內(nèi)科雜病的相關(guān)病案，共分上下兩卷，其中上卷共載11類132個病案，下卷載10類86個病案，每案記錄病因病機、預(yù)后、誤治后癥見及治法，論述詳盡，辨析深刻，啟發(fā)后世醫(yī)家辨證論治、遣方用藥的新思路。

八味丸為薛己臨證常用方藥，即六味丸（熟地黃八兩，山萸肉、干山藥各四兩，牡丹皮、白茯苓、澤瀉各三兩）加肉桂、附子各一兩[4]31-32。該書上下卷中共有33個醫(yī)案載有八味丸及其加減方的應(yīng)用，其中記錄八味丸效驗的有23個醫(yī)案，本文將探討薛己對八味丸的應(yīng)用。

2 臨證分析

2.1 補脾益腎，以脾為要：分述如下。

2.1.1 補脾——補火以生土：補土母是八味丸在薛氏的臨證中最廣泛的應(yīng)用，在載有八味丸的醫(yī)案中，有10個醫(yī)案涉及補土母的功用。薛己在其論治中指出，“八味丸治命門火衰、不能生土，以致脾胃虛寒、飲食少思、大便不實、臍腹疼痛”[4]32，即以補腎為綱，進而以補脾為要。陳氏[5]道：“相火之生，脾土甚切，而相火之中，命門之火尤為最親……命門盛衰即脾土盛衰，命門生絕即脾土生絕也。蓋命門為脾土之父母，實關(guān)死生?！壁w氏[6]12云：“獨土、金隨母寄生，故欲補土、金者，從寄生處而補其母?！惫拭T火與脾土關(guān)系最為密切，命門火為脾土之母，脾土欲旺，則應(yīng)補其母。命門之火為腎中之陽，是全身陽氣之根本，命門火充盛才能培脾土，脾氣得充則健運升清。八味丸雖功在溫腎助陽，實則通過補命門火以實脾土，在論治時立足于脾胃諸癥，以脾為要。

2.1.2 補腎——益火以消翳：八味丸治療命門火衰之諸癥如“仲夏腹惡寒而外惡熱，鼻吸氣而腹覺冷，體畏風(fēng)而惡寒，脈大而虛微”“胸膈膨悶，飲食無味……小便不利……泄瀉，腹痛”等。命門之火為一身陽氣之根，命門火盛則生機旺盛。用八味丸補命火之根，壯命火之源，消其陰翳則生生不息。趙氏[6]46曰：“是方也，熟地……皆濡潤之品，所以能壯水之主；肉桂、附子，辛潤之物，能于水中補火，所以益火……益火之原，以消陰翳，即此方也?！?/p>

2.1.3 脾腎同補：腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎氣陽充盛則先天固而后天足，脾腎生理上密切關(guān)聯(lián)，病理上互相影響，故常見脾腎同病，在治療上亦常脾腎同治?！端貑枴り庩杽e論篇》云“所謂生陽死陰者……腎之脾謂之辟陰”，意為腎陽不足而致腎水泛濫，脾土不能克伐腎水，腎水反向克制，出現(xiàn)土虛水侮，即腎病可傳脾。竇氏[7]云：“脾腎者先后天之本與元也，虛勞之病雖有五臟之殊，其原皆由于脾腎受病?！倍κ险J為，腎病傳脾或脾腎同病，可見胸膈不利、飲食難化或脈浮大、按之微細兩寸皆短等癥，在治療上可用八味丸益腎補脾，常輔以補中益氣湯，補脾氣的同時又能補腎氣，以防腎病傳脾，又可脾腎同治，先后天氣足則諸癥自愈。薛氏在聯(lián)合應(yīng)用八味丸和補中益氣湯時，常注重按時服藥或先后服藥，如朝服補中益氣湯，夕用八味丸。因朝為一日陽氣漸多之時，補中益氣湯順時而服，其升發(fā)陽氣之效更著，亦遵從脾氣上升的生理特性；夕為一日陰氣漸盛之時，此時服用八味丸，順從八味丸“陰中求陽”之方義，且又是陽入于陰之時，亦能使藥力深入腑臟。順應(yīng)陰陽消長的規(guī)律用藥，亦體現(xiàn)薛氏脾腎并重的治療思想。

2.2 引火歸經(jīng)，斂降虛火：“經(jīng)”本有經(jīng)脈之義，也有道路、正常之義。薛氏所云火不歸經(jīng)，即腎經(jīng)虛火游離于外，不能歸于正常游行的道路，必須“引火歸經(jīng)”?！耙饸w經(jīng)”即“引火歸源”，其中“火”即命門之火，也就是腎中真陽，而“源”指陽氣所在之處，主要指命門火宅。張氏[8]7言：“引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽也。此即水中取火，火中取水之義。”八味丸功主溫補腎陽，其所治火不歸源，當(dāng)為腎陽虛、命門火衰而虛火上浮之類。程氏[9]128云“腎陽飛越，則丹田虛冷……惟桂附八味能引火歸原”，故“腎氣虛寒，逼其無根失守之火浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸源。如八味湯之類是也”[9]11。

2.3 納氣歸源，益腎降氣：薛氏認為，腎虛不能納氣，而為頭暈；不能制水，而為痰涎；或為氣短、胸膈膨悶，或為咳嗽。故以八味丸助腎納氣歸源，肉桂更添降氣之效。張氏[8]54言：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”命門與氣密切相關(guān)。腎本為封藏之本、生氣之根，腎氣能攝納潛藏。納氣歸“源”，“源”即命門?！端貑枴な緩娜菡撈吩疲骸翱人詿┰┱?，是腎氣之逆也。”可見腎氣上逆會見氣不降等證候。若腎虛損、腎失攝納，腎氣無以為固，腎氣中相對亢盛、興奮的部分上升，發(fā)為上實下虛之候。馮氏[10]云：“蓋腎主納氣……腎虛不能閉藏，則氣竟出而不納……若腎經(jīng)虛寒者，溫補下元，使真氣封藏乃愈。此納氣藏源之法……腎藏氣，故古人用補腎藥加肉桂、五味子，以收濁氣下歸也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提到牡桂“主上氣咳逆”，《本草匯言》曰肉桂為“下行走里之物”。故八味丸補腎的同時，亦有降氣之功。

2.4 病后調(diào)理，培元補虛：薛氏將八味丸用于病后調(diào)治的病者，多平素起居失常，如“失于調(diào)養(yǎng)”“素不善調(diào)攝”；或素體脾虛，納谷不馨，飲食無味；或藥不達效，誤服他藥。薛氏在應(yīng)用八味丸前，多用六君子湯、補中益氣湯等理中補脾，再用八味丸脾腎同補，總見成效。

3 八味丸用治的常見癥

3.1 發(fā)熱：薛氏用治八味丸的醫(yī)案中，有7例醫(yī)案記載了八味丸與發(fā)熱有關(guān)的論治。薛氏認為，發(fā)熱原因有二：一則命門火衰、脾土虛寒，脾氣無力而不能健運，不運則滯，氣郁而發(fā)熱；再則腎虛，腎經(jīng)虛火游行于外所致，遂用八味丸“壯火之源以生脾土”，或引火以歸經(jīng)而愈。

如：一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發(fā)熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰（半夏、南星、白礬、皂角、干姜，陳皮、青皮、紫蘇子、蘿卜子、葛根、神曲、麥蘗、杏仁、山楂子、香附子）及二陳、枳實之類，胸腹膨脹，嘔吐痰食，小便淋漓，又用四苓、連、柏、知母、車前，小便不利，諸病益甚……遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加姜、桂培養(yǎng)中宮，生發(fā)陽氣，尋愈[4]10。本案中的發(fā)熱當(dāng)為脾胃虛弱之癥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！逼殛幣K，脾升胃降，脾胃居中焦，為臟腑氣機升降的樞紐，若因勞倦太過等致脾胃之氣受損[11-12]，脾胃虛寒無火，不能攝納腐熟水谷、運化水谷精微，胃失和降，脾失健運，其氣升降無力，氣不暢達于周而郁，故見發(fā)熱，此外還可見食少、胸滿等癥。薛氏認為，本案患者素體脾胃虛弱無火，故應(yīng)用清氣化痰丸及理氣降氣之品更傷中氣，氣不健運出現(xiàn)“胸腹膨脹、嘔吐痰食”，而氣損及腎、腎不氣化，故見小便淋漓；應(yīng)用清熱利濕之類亦會傷及脾氣，使小便不利諸癥加劇。遂用八味丸補火生土，以恢復(fù)脾胃生理功能，使脾胃升降有序，胃土暖，脾氣健，方能補中氣、化津液、暢氣運，氣運則熱退。

3.2 痰、喘、咳：薛氏應(yīng)用八味丸的醫(yī)案中，痰、喘、咳常并見，共有13例醫(yī)案提到了痰、喘、咳中的至少一個癥狀。薛己認為，痰喘、咳嗽發(fā)生的機制，一為命門火衰，脾土虛寒或脾肺虛寒，脾虛不能消化飲食、生益肺金，則可應(yīng)用八味丸以補命門火而實脾土，土母旺則脾土安，脾土安則肺不虛，使脾能運化水濕而肺能宣發(fā)肅降，痰化涎收，咳喘自止，如薛己在醫(yī)案中論述“體肥善飲，仲秋痰喘……余以為脾肺虛寒，用八味丸以補土母”[4]38-39。二為虛火上炎，煉液為痰，則可應(yīng)用八味丸引火歸經(jīng)，收斂上炎之虛火，如“先兄體貌豐偉，唾痰甚多……服八味丸及補中益氣加附子錢許即愈。停藥月余，諸癥仍作，此命門虛火不歸源也”[4]34。

如：一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連，益甚；加桑皮、杏仁，盜汗氣促；加貝母、枳殼，不時發(fā)熱……用八味丸以補土母，補中益氣以接中氣而愈[4]38-39。病者痰喘，用二陳等理氣燥濕之品癥狀加重，用降氣瀉肺平喘之品反見盜汗氣促，用清熱破氣化痰之品不時發(fā)熱。薛己辨證為脾肺虛寒，用八味丸而愈。病者素體正虛，此時若誤攻，按邪實論治，臨證應(yīng)用攻實之品，會使正氣更虛，故諸癥不愈，反見加重。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，而腎為生痰之本。脾肺虛寒，痰濕不化而氣失升降，發(fā)為痰喘等癥。故予八味丸補土母，水旺土安則金不衰，恢復(fù)脾的健運和肺的宣降，痰喘自止。其人體肥亦為脾虛不能運化水飲而致痰飲壅盛所致。

3.3 頭暈：薛氏應(yīng)用八味丸的病案中，提到頭暈的醫(yī)案有5例，其病機主要有三：一為虛火上炎，即薛氏謂“命門虛火不歸源”；二為氣不歸源，即“腎家不能納氣歸源”；三為脾氣不升，即“頭暈者，脾氣不能升也”。僅八味丸一方便能引火納氣歸源，補脾生氣，故對于頭暈可辨證后應(yīng)用。

如：都憲孟有涯，氣短痰暈，服辛香之劑，痰盛，遺尿，兩尺浮大，按之如無。余以為腎家不能納氣歸源，香燥致甚耳，用八味丸料，三劑而愈[4]33。本案中患者雖有眩暈、痰盛等癥，但見兩尺浮大、按之如無，辨證為虛。腎為生痰之本，主調(diào)節(jié)水液而司開闔，腎氣不固，開闔不利，水濕停積，聚而為痰。眩暈因腎氣上升，氣短因上實而下虛，服香燥之劑后更助氣上行發(fā)散。故用八味丸納氣歸源以止頭暈。

3.4 痞、滿、脹：薛氏應(yīng)用八味丸的醫(yī)案中，共有9例醫(yī)案記載了痞滿等癥狀，認為痞滿、胸滿、腹脹等多由脾氣虧損、運化無力，或脾腎虛寒、陽氣不足，或脾胃虛寒無火、腐熟無力所致，為因虛致實，表現(xiàn)為實證，實為虛實錯雜，用八味丸補火生土，脾氣升，水谷得以運化，則中滿除。

如：州判蔣大用，形體魁偉，中滿吐痰，勞則頭暈，所服皆清痰理氣。余曰：中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也。遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土，用八味地黃以補土母而愈[4]1。胃土不熱則不能腐熟水谷，脾土虛寒則不能運化精微，脾氣不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微運輸至臟腑，亦不能將水飲轉(zhuǎn)化為津液濡養(yǎng)全身。《類證治裁》曰：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞?！惫势⑽柑撊?，運化無力，水谷不化而見中滿；不能將飲化精，水飲異常停聚而吐痰；脾失健運，氣血生化不足，四肢肌肉失于濡養(yǎng)而見指麻。若所服皆清痰、理氣之品，則更傷脾氣而不愈，如《傷寒論》云：“心下痞……復(fù)下之，氣痞益甚?！逼偻炼鹕粒视冒宋锻柩a土母、補命火以生脾土，脾土不寒，諸癥消除。

4 小結(jié)

薛己應(yīng)用八味丸的經(jīng)驗值得探究。薛氏的辨證論治思路指導(dǎo)八味丸的用藥，八味丸的應(yīng)用也體現(xiàn)了薛己在治療上重視補脾和補腎的思想、善脾腎同治之長。八味丸不僅有補腎益火之效，還能補火生土、引火歸經(jīng)、納氣歸源，用于治發(fā)熱、頭暈、咳嗽、痰喘、胸膈不利等癥，開拓了八味丸運用范圍。