曾常茜，陶雅軍

（大連大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622）

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記先后主持召開全國高校思想政治工作會(huì)議、全國教育大會(huì)、學(xué)校思想政治理論課教師座談會(huì)等重要會(huì)議，作出一系列重要指示，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)高校思想政治教育，這些重要講話為推進(jìn)高校課程思政建設(shè)工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。2020年5月，教育部頒布的《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》（以下簡(jiǎn)稱《綱要》）建議，醫(yī)學(xué)類課程應(yīng)注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，著力培養(yǎng)學(xué)生“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強(qiáng)醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時(shí)，教育引導(dǎo)學(xué)生始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，尊重患者，善于溝通，提升綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

敘事醫(yī)學(xué)是指用敘事醫(yī)學(xué)技能來實(shí)踐醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛，通過文學(xué)敘事方法來豐富醫(yī)學(xué)并認(rèn)知生命、疾苦和死亡的意義的一門學(xué)科[1]。通過敘事醫(yī)學(xué)，學(xué)習(xí)者能夠從日常醫(yī)療實(shí)踐發(fā)生的一些令人感動(dòng)的疾病故事里識(shí)別、吸收、解釋相關(guān)疾病信息，并最大程度共情。在臨床實(shí)踐過程中，敘事醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是可以增進(jìn)患者和醫(yī)生良好關(guān)系的媒介。共情、反思、專業(yè)精神和信任是敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用基礎(chǔ)[2]。同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)也是一種良好的醫(yī)學(xué)人文教育工具，通過疾病故事來激發(fā)醫(yī)學(xué)生的同理心，更有利于提高醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣以及專業(yè)精神的養(yǎng)成[3]。本文將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，并與我國新時(shí)代特色的課程思政育人模式相耦合，激發(fā)學(xué)生對(duì)病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣與使命感和責(zé)任感，提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育和發(fā)展打下基礎(chǔ)。

一、敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革

（一）案例的編撰

本“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的對(duì)象為我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三上學(xué)期的學(xué)生，他們?nèi)蕴幱诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，絕大多數(shù)同學(xué)未接觸過臨床，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)案例全部由授課教師編寫，內(nèi)容主要包括患者主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)生與患者交流過程、病理檢查結(jié)果、其他檢查、治療與轉(zhuǎn)歸等。與常規(guī)病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)不同的是，本教學(xué)改革將靜態(tài)的病理轉(zhuǎn)變成動(dòng)態(tài)的故事，給予患者心理活動(dòng)更多筆觸，將溫度與情感傾入患者主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)患交流等情節(jié)中，于潛移默化中培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)聆聽與體驗(yàn)患者的感受，使學(xué)生產(chǎn)生共情并學(xué)會(huì)反思。

例如，針對(duì)我校皮膚癌大體和組織學(xué)標(biāo)本，我們編撰了一個(gè)皮膚癌案例：患者前臂長了一菜花狀腫物，基底很寬，約有10 cm，表面有破潰、壞死及感染灶，較污穢。醫(yī)生對(duì)腫物周邊的皮膚進(jìn)行了觸診，沒想到這一小小的舉動(dòng)讓患者感動(dòng)不已，他說在這之前沒有醫(yī)生摸過他。之后患者詳細(xì)敘述了其得病及治療的全過程，從早期的漫不經(jīng)心到后來對(duì)疾病的恐懼，以及周圍人和就醫(yī)時(shí)某些醫(yī)生對(duì)他的態(tài)度。因?yàn)橛泄适伦鲣亯|，學(xué)生們?cè)谟^察切片時(shí)就特別認(rèn)真，觀察腫瘤細(xì)胞的異型性，確定分化程度，做出病理診斷。之后，教師再引導(dǎo)學(xué)生分析，根據(jù)病理檢查結(jié)果，若臨床給患者做手術(shù)，手術(shù)方案應(yīng)如何確定；術(shù)后病理結(jié)果對(duì)制定下一步治療方案有何影響；請(qǐng)根據(jù)病理診斷推測(cè)該患者的預(yù)后等。最后，教師再引導(dǎo)學(xué)生思考并討論，為什么醫(yī)生對(duì)腫物的觸診會(huì)讓患者感動(dòng)？如果你是醫(yī)生，你會(huì)怎么做？你能否從自身經(jīng)歷或新聞報(bào)道舉一些“醫(yī)者仁心”的例子等。

再比如我們根據(jù)心肌梗死的大體和組織學(xué)標(biāo)本編撰的心肌梗死案例：患者心前區(qū)疼痛、大汗淋漓就診，醫(yī)生診斷為心肌梗死并建議做冠脈支架介入治療。但患者拒絕，說“你給我開點(diǎn)兒止疼藥就行”“我不做支架，你們就是想讓我多花錢”“我不住院，我死不了，不用你負(fù)責(zé)”，后來醫(yī)生和患者家屬溝通了解情況，得知患者家在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)狀況一般，非常節(jié)儉，但嗜好抽煙喝酒，脾氣差、倔強(qiáng)、不聽勸，平時(shí)心前區(qū)不舒服都是硬抗，這次是疼得重了害怕了才同意到醫(yī)院治療，但又擔(dān)憂醫(yī)藥費(fèi)昂貴負(fù)擔(dān)不起，所以才拒絕接受住院治療。了解情況后，醫(yī)生一方面嚴(yán)肅地給患者交代病情及可能產(chǎn)生的最壞結(jié)果，另一方面又給患者及家屬介紹國家的大病救治政策，打消他們對(duì)治療費(fèi)用的顧慮。后來患者同意治療安排，術(shù)后恢復(fù)也較好，患者及家屬都非常感激。臨出院時(shí)醫(yī)生給患者交代出院注意事項(xiàng)，尤其重點(diǎn)告誡患者應(yīng)戒掉煙酒，耐心告知煙酒對(duì)本病的影響，但患者回家后不久又復(fù)抽復(fù)喝，后來再次發(fā)病急診入院，經(jīng)搶救無效死亡。同樣的，絕大多數(shù)學(xué)生在知悉標(biāo)本背后的故事后觀察心肌梗死的大體及組織學(xué)病理標(biāo)本時(shí)都非常投入。敘事故事增強(qiáng)了學(xué)生的親身體驗(yàn)感，也增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)病理的使命感和責(zé)任感。在學(xué)生已基本掌握心肌梗死的病理變化后，教師會(huì)進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生探討：與患者有關(guān)的哪些原因?qū)е铝诵募」Ｋ赖牟±砀淖?，其可能的機(jī)制是什么？由病理改變推測(cè)患者除了心前區(qū)疼痛還可能會(huì)有哪些癥狀和體征？反過來在臨床，哪些癥狀、體征或檢查結(jié)果提示患者可能發(fā)生了心肌梗死？

為了更好保障人民健康，國家早在2016年制定了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其中在“第十一章 健全醫(yī)療保障體系”里提出要“完善全民醫(yī)保體系”“健全醫(yī)保管理服務(wù)體系”，從而為保障人民健康作出了制度性安排。中國共產(chǎn)黨和中國政府始終把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢(mèng)打下了堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)。敘事案例編撰的目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，了解病理學(xué)與臨床的密切聯(lián)系，同時(shí)我們把中華民族偉大復(fù)興理想信念、社會(huì)主義核心價(jià)值觀、醫(yī)者仁心的責(zé)任感、愛國情懷、醫(yī)療法治意識(shí)、文化自信等要素與敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教學(xué)進(jìn)行有效融合，通過課程思政引導(dǎo)學(xué)生了解世情、國情、黨情，培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，提高個(gè)人的愛國、敬業(yè)、誠信、友善修養(yǎng)，自覺把小我融入大我。

（二）敘事醫(yī)學(xué)在“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)施

敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法應(yīng)用于“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)的基本做法是：小班上課，首先，教師將事先寫好的與本次課實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)的敘事醫(yī)學(xué)文稿發(fā)給學(xué)生，學(xué)生閱讀后找出需要了解的與疾病相關(guān)的病理診斷要點(diǎn)并進(jìn)行交流。然后，教師講解本次實(shí)驗(yàn)的大體及組織學(xué)切片標(biāo)本的主要病變特點(diǎn)及觀察要點(diǎn)，學(xué)生自己或自由組成小組觀察標(biāo)本。最后，全班集中，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行討論并分享學(xué)習(xí)心得。

（三）效果評(píng)價(jià)

調(diào)查對(duì)象：本校2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3個(gè)班的91名學(xué)生。

調(diào)查方法：采用問卷調(diào)查形式了解學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)融入“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)的滿意程度，參與調(diào)查率為100%。

（四）結(jié)果

對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)融入“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)的教學(xué)方法，93.4%（85/91）的學(xué)生認(rèn)為有助于提高學(xué)習(xí)病理的積極性，86.8%（79/91）的學(xué)生認(rèn)為有助于培養(yǎng)分析問題、解決問題能力，94.5%（86/91）的學(xué)生認(rèn)為有助于提高交流表達(dá)能力；贊同能更清楚學(xué)好病理的重要性占91.2%（83/91），能更促使學(xué)生全面仔細(xì)觀察病理改變的占94.5%（86/91），能更促進(jìn)努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)、拓寬知識(shí)面的占92.3%（84/91）。調(diào)查還顯示，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法有助于職業(yè)角色賦能，96.7%（88/91）的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法能幫助學(xué)生樹立堅(jiān)定的醫(yī)學(xué)職業(yè)信念，97.8%（89/91）的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法能使學(xué)生共情并引導(dǎo)學(xué)生“關(guān)愛生命，感悟生命真諦”，100%（91/91）的學(xué)生表示“我會(huì)盡我所能緩解病人疾苦，爭(zhēng)取給每一個(gè)患者和家庭帶來健康和幸?！薄４送?，全體學(xué)生均認(rèn)為該教學(xué)法有助于了解并感受世情、國情、黨情，有助于樹立社會(huì)主義核心價(jià)值觀，有助于提高個(gè)人的愛國、敬業(yè)、誠信、友善修養(yǎng)，有助于“大醫(yī)精誠”信念的養(yǎng)成等。

二、分析與建議

在教育部頒布的《綱要》中明確指出，全面推進(jìn)課程思政建設(shè)是落實(shí)立德樹人根本任務(wù)的戰(zhàn)略舉措，培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人是教育的根本問題，立德樹人成效是檢驗(yàn)高校一切工作的根本標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)立德樹人根本任務(wù)，必須將價(jià)值塑造、知識(shí)傳授和能力培養(yǎng)三者融為一體，不可割裂。高等學(xué)校人才培養(yǎng)是育人和育才相統(tǒng)一的過程，但目前高校人才培養(yǎng)體系仍然存在專業(yè)教育和思政教育“兩張皮”的問題。在教育理念上，部分教師未能充分認(rèn)識(shí)價(jià)值引領(lǐng)在人才培養(yǎng)中的重要作用，存在課堂教學(xué)“只授業(yè)，不傳道”的傾向；在教學(xué)方法上，“為思政而思政”，以灌輸式教學(xué)為主，注重理論性，忽視與實(shí)際結(jié)合，沒有起到真正為學(xué)生解惑的作用，不能充分激發(fā)學(xué)生的興趣；在教學(xué)內(nèi)容上，把課程思政當(dāng)成一項(xiàng)任務(wù)完成，“硬融入”現(xiàn)象比較普遍；在教學(xué)形式上，思政課程仍以大班教學(xué)為主，學(xué)生人數(shù)眾多，課堂活動(dòng)較難開展，互動(dòng)較少，課堂效果較差[4]。因此，當(dāng)前高校課程思政改革勢(shì)在必行，教師要樹立育才必先立德的理念，改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)形式，落實(shí)好課程思政，真正實(shí)現(xiàn)在專業(yè)課程中價(jià)值引領(lǐng)與知識(shí)導(dǎo)向的有機(jī)統(tǒng)一。

課程思政建設(shè)的關(guān)鍵在于如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的參與度。在專業(yè)課程講授過程中，生硬地插入思政內(nèi)容，忽視思政與專業(yè)的有機(jī)融合，就會(huì)與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)。因此，在專業(yè)課程中用什么樣的實(shí)例、什么樣的授課方式讓學(xué)生感興趣，增強(qiáng)學(xué)生的親身體驗(yàn)感，一直是上好思政課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)源自美國一些醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在過度依賴醫(yī)療技術(shù)、不太關(guān)心患者的感受和心理體驗(yàn)的現(xiàn)象，并稱之為“道德侵蝕”，希望通過敘事醫(yī)學(xué)的開展促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的反思，加強(qiáng)與患者間的溝通與理解[5]。敘事醫(yī)學(xué)著眼于患者的疾病敘事和醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交流過程，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的醫(yī)療和醫(yī)患共同決策，是增進(jìn)醫(yī)患雙方彼此尊重和相互支持，緩和醫(yī)患關(guān)系，傳遞醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要路徑[6]。通過讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)傾聽患者的聲音，感受患者的內(nèi)心世界，從而更好地在醫(yī)療實(shí)踐中治愈、陪伴和安慰患者[7]。因此，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生的人生觀、價(jià)值觀以及人文精神和時(shí)代精神的培養(yǎng)都具有十分重要的實(shí)踐意義。

“病理學(xué)”是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)必修課程，是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化以及疾病過程中機(jī)體組織和細(xì)胞功能代謝變化、疾病結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)學(xué)科。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，病理既是疾病診斷最可靠的方法，又為臨床治療及判斷預(yù)后提供最可信賴的依據(jù)。在臨床，病理診斷被譽(yù)為診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，病理學(xué)理論的專業(yè)性比較強(qiáng)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中常常感覺比較抽象、晦澀難懂，通過實(shí)驗(yàn)課的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以驗(yàn)證理論課講授的基本內(nèi)容，掌握“形態(tài)觀察”的方法，可以直觀地了解相關(guān)疾病的病理變化，因此“病理學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課在病理教學(xué)中具有相當(dāng)重要的地位，是幫助學(xué)生理解病理學(xué)知識(shí)的主要途徑和重要環(huán)節(jié)，其教學(xué)質(zhì)量直接影響到學(xué)生對(duì)病理學(xué)理論知識(shí)的掌握和后續(xù)臨床各學(xué)科課程的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)課多以單純地識(shí)別病變?yōu)橹鳎捎诓∽冏R(shí)別難度較高，導(dǎo)致部分同學(xué)對(duì)病理學(xué)習(xí)興趣不高，學(xué)生只是機(jī)械性地、被動(dòng)地去學(xué)習(xí)病理知識(shí)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)課上教師也只重視病理知識(shí)的傳授，對(duì)于相關(guān)疾病的橫向聯(lián)系缺少對(duì)學(xué)生進(jìn)行拓展性思維和理解的引導(dǎo)，更忽視對(duì)學(xué)生品格的培養(yǎng)。為解決上述弊端，我們嘗試將敘事醫(yī)學(xué)引入病理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，通過敘事醫(yī)學(xué)的融入，使學(xué)生產(chǎn)生共情和共鳴，激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步探索患者癥狀體征發(fā)生的病理機(jī)制的內(nèi)在動(dòng)力。從調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)在“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用總體評(píng)價(jià)良好，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)病理的積極性，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力以及交流表達(dá)能力。更能促使學(xué)生全面仔細(xì)觀察標(biāo)本的病理改變，更能促進(jìn)學(xué)生努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)、拓寬知識(shí)面。此外，調(diào)查結(jié)果還顯示，敘事醫(yī)學(xué)融入“病理學(xué)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)有助于學(xué)生樹立堅(jiān)定的醫(yī)學(xué)職業(yè)信念、自覺遵守醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范，能耐心傾聽患者心聲，關(guān)愛生命，感悟生命真諦。二者的整合也有助于更好地使課程思政落到實(shí)處，為培養(yǎng)專業(yè)能力強(qiáng)、人文情懷深厚和綜合素質(zhì)高的醫(yī)務(wù)人員夯實(shí)基礎(chǔ)。

三、結(jié)語

綜上所述，把敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)專業(yè)教育當(dāng)中，讓學(xué)生能充分感受和理解患者的病痛體驗(yàn)和疾病境遇，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的共情和關(guān)懷愛護(hù)之心，學(xué)生于潛移默化中對(duì)自我的學(xué)習(xí)行為不斷反思，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，掌握專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，不斷拓展自己的專業(yè)能力。同時(shí)，在課程思政大背景下，把中華民族偉大復(fù)興理想信念、社會(huì)主義核心價(jià)值觀、醫(yī)者仁心的責(zé)任感、愛國情懷、醫(yī)療法治意識(shí)、文化自信等要素與敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教學(xué)進(jìn)行有效融合，使思政真正入腦、入心，培養(yǎng)科學(xué)精神與人文精神相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，真正實(shí)現(xiàn)在專業(yè)課程中價(jià)值引領(lǐng)與知識(shí)導(dǎo)向的有機(jī)統(tǒng)一。