羅丹，林祥坤，林幼華，鄧建文，張靈，蘇勝年，王家亮

(福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365001)

顱骨成形術是重建顱骨缺損的主要手術方式，而鈦網是最傳統(tǒng)和有效的修復材料。但因傷口感染、瘢痕愈合、鈦網塑性欠佳、術中操作不當、個體或人為等因素導致顱骨成形術后鈦網外露[1]。行鈦網外露修復術后再次復發(fā)時間最長為修復術后24 個月，患者身心受損，且增加了經濟負擔。本研究探討了顱骨成形術后小面積鈦網外露行保留鈦網清創(chuàng)并皮瓣轉移修復術6 例患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6 例患者中，男5 例，女1 例；年齡27～62 歲；均為顱腦外傷后去骨瓣減壓，術后12～36 個月行數(shù)字化成形鈦網顱骨修補術。成形術后鈦網第一次外露時間為2～12 個月，其中2 例為外露修復術后再次復發(fā)，再次復發(fā)時間分別為修復術后1 個月和24 個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

6 例患者均在頭皮瓣切口處鈦網外露，外露面積(2.58±1.39) cm2。入院時創(chuàng)面均有不同程度的局部積液、積膿。其中2 例在外露鈦網下發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)面上皮化，并可見少量毛發(fā)生長。

1.3 治療方法

術前換藥：留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)并進行藥敏試驗，碘伏、過氧化氫、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，根據分泌物培養(yǎng)結果選擇敏感外用型抗菌藥物包扎換藥，每天1～2 次，直至外露鈦網局部滲液減少或無滲液。保守治療時間7～15 d。

擇期手術：術中過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復沖洗創(chuàng)面，修剪創(chuàng)緣，適當擴大創(chuàng)面面積，使創(chuàng)緣有一定的厚度，可使皮瓣轉移后創(chuàng)緣對合面積增加，更利于皮瓣縫合及愈合，無菌硬剪刀沿外露鈦網縱軸中央剪開至外露部的最大長度，然后向兩側小心翻轉鈦網，翻轉角度小于90°，充分暴露鈦網下組織，再次過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，清除鈦網下肉芽、上皮組織、毛發(fā)等，沖洗、止血后翻轉鈦網小心復位。注意鈦網斷端對位時必須精準，不能上翹或內翻，避免刺破皮膚或損傷顱內組織。鈦網復位后缺損創(chuàng)面面積為(6.5±3.25) cm2，直接拉攏縫合困難，按術前設計方案，根據實際缺損的創(chuàng)面面積切取適合的頭皮瓣轉移修復，因切取皮瓣轉移幅度大，供瓣區(qū)能一期縫合，均未植皮。術后根據術區(qū)情況清潔換藥。

2 結 果

6 例患者經過術前保守治療、擇期手術清創(chuàng)皮瓣轉移修復后均一期愈合。隨訪最長者48 個月，未再復發(fā)。

3 討 論

鈦網因其生物兼容性好、質量輕、強度高，并有一定的可塑性等優(yōu)點被普遍運用于顱骨成形修補術中[2]，但各種因素導致術后鈦網外露的病例也常有報道[3-4]，治療方案通常有保守清創(chuàng)換藥、去除部分鈦網或取出全部鈦網后直接縫合或行皮瓣轉移、局部皮瓣轉移、帶蒂皮瓣轉移、擴張皮瓣轉移、筋膜瓣轉移游離植皮、游離皮瓣移植等[3，5-6]。在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)：手術保留鈦網的病例再復發(fā)外露，其復發(fā)部位均在手術切口處鈦網上方；手術去除部分鈦網后再復發(fā)外露部分均在去除鈦網處。分析其主要原因有以下幾方面：手術中保留鈦網，鈦網下部分殘留上皮組織、毛發(fā)、不健康組織或感染灶等無法徹底清除；手術去除部分鈦網，雖然能夠徹底清創(chuàng)，但因修復后的皮瓣局部逐漸向鈦網方向顱內凹陷，凹陷處邊緣被鈦網刺破而復發(fā)外露；手術切口處皮膚太薄，加之切口下鈦網的異物反應導致復發(fā)外露。

鈦網有一定的可塑性，在嚴格限制其塑形次數(shù)的條件下，對于小面積外露的患者采取剪開外露鈦網，適當角度翻轉后行鈦網下及周圍組織徹底清創(chuàng)后再復位，這樣既能保證徹底清創(chuàng)又能留住鈦網，最后再根據頭皮缺損的實際面積設計足夠大小的皮瓣轉移修復。本研究中6 例患者最長隨訪48 個月，均未復發(fā)，但因病例數(shù)量少，復發(fā)率還有待進一步研究。我們還建議在行去骨瓣減壓時就要考慮到后期顱骨成形修復的問題，此時頭皮瓣切開的范圍盡量超過后期計劃裝置鈦網的最大面積，使縫合口在軟組織上而避開鈦網，有利于減少鈦網外露率。此手術適用于小面積鈦網外露的病例，簡單易行，手術費用低，患者易于接受。但因現(xiàn)有病例少，隨訪時間短，還有待進一步研究證實。對于大面積鈦網外露或感染嚴重者，我們還是建議完全去除鈦網。