王孝曼，王海鳳，張波

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

近年來，隨著胃腸疾病發(fā)病率的上升和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)成為胃腸道疾病主要的治療方法之一[1]。由于侵入性的診療操作，感染成為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中肺部感染在術(shù)后感染中更為常見。術(shù)后肺部感染不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，還成為患者預(yù)后不良的重要因素[2]。國內(nèi)研究顯示[3]，接受胃腸道手術(shù)的患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為16.08%～18.10%，僅次于胃腸道手術(shù)切口部位感染率(25%～40%)。然而，目前國內(nèi)外對(duì)胃腸道手術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的研究明顯不足[4]。一項(xiàng)腹腔鏡胃部手術(shù)后肺部感染的研究顯示[5]，高齡、吸煙史、合并肺功能不全、術(shù)前化療為術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)大腸癌術(shù)后肺部感染的研究顯示[3]，高齡、開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過長者均易發(fā)生術(shù)后肺部感染。本研究探討胃腸道手術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，為識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者及實(shí)現(xiàn)有效的圍術(shù)期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽取2019年1月1日—2020年12月31日接受胃腸道手術(shù)的出院患者240 例。根據(jù)患者手術(shù)后是否存在肺部感染，分為非感染組(194 例)和感染組(46 例)。非感染組男133 例，女61 例，年齡(64.12±10.32) 歲；感染組男33 例，女13 例，年齡(65.85±9.71) 歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院期間行胃或大小腸手術(shù)；患者肺部感染發(fā)生于手術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔開-關(guān)術(shù)、剖腹探查術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等未涉及胃腸道切除的手術(shù)；術(shù)前已存在感染的患者。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，制訂調(diào)查表，收集患者一般資料及胃腸道術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，包括患者年齡、體質(zhì)量、吸煙(吸煙史10年以上或1年以上且持續(xù)至住院前)、糖尿病、高血壓、兩種以上基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物使用情況、手術(shù)類型、手術(shù)部位、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)前化療史、手術(shù)級(jí)別、麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入Logistic多元回歸中進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺部感染手術(shù)種類

納入研究的240 例胃腸道手術(shù)患者中肺部感染46 例，發(fā)生率為19.17%。其中結(jié)直腸手術(shù)108 例，術(shù)后肺部感染率21.30%；胃部手術(shù)98 例，術(shù)后肺部感染率20.41%；胃腸造口術(shù)/還納術(shù)26 例，未出現(xiàn)術(shù)后肺部感染；小腸手術(shù)8 例，術(shù)后肺部感染率為37.50%(在胃腸道手術(shù)中占比最高)。

2.2 術(shù)后肺部感染單因素分析

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)患者5 種因素與術(shù)后肺部感染相關(guān)，包括罹患糖尿病、兩種以上基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、吸煙(P<0.05)。單因素分析結(jié)果見表1。

表1 胃腸道手術(shù)后肺部感染單因素分析 單位：例(%)

2.3 Logistic回歸分析

以術(shù)后肺部感染為因變量，以罹患糖尿病(否=0，是=1)、兩種以上基礎(chǔ)疾病(否=0，是=1)、手術(shù)時(shí)間≥2 h(否=0，是=1)、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L(否=0，是=1)、吸煙(否=0，是=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：吸煙、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、手術(shù)時(shí)間≥2 h是胃腸道術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 胃腸道手術(shù)患者術(shù)后肺部感染Logistic回歸分析

3 討 論

肺部感染是手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，感染發(fā)生率為2%～19%，病死率為8%～71%[6]。由于人體胃腸道生理結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致接受胃腸道手術(shù)的患者術(shù)后感染機(jī)會(huì)高于其他外科手術(shù)患者[7]。一項(xiàng)對(duì)384 例結(jié)直腸手術(shù)患者的研究顯示[8]，接受腹腔鏡手術(shù)患者的肺部感染率僅為1.8%，而接受開放性手術(shù)患者的感染率為3.5%。另一項(xiàng)關(guān)于胃癌腹腔鏡手術(shù)患者的調(diào)查顯示[5]，術(shù)后肺部感染率為13.20%。本文對(duì)240 例胃腸道手術(shù)患者的調(diào)查顯示，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為19.17%，高于相關(guān)研究報(bào)道，其中胃部手術(shù)與結(jié)直腸手術(shù)的肺部感染率基本一致，行開腹或腹腔鏡的結(jié)直腸手術(shù)肺部感染率亦基本一致。Logistic回歸分析顯示，吸煙、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、手術(shù)時(shí)間≥2 h是胃腸道手術(shù)后繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

類似研究報(bào)道[5]，吸煙是胸部或腹部手術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期大量吸煙患者肺密閉容量增加，呼吸道上皮纖毛受損，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物清除功能受影響[9]。同時(shí)肺泡表面活性物質(zhì)減少、分泌物增加，免疫功能下降，進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，對(duì)于長期大量吸煙患者，手術(shù)前后的預(yù)防性護(hù)理尤為重要。術(shù)前足夠時(shí)間的戒煙可有效降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率?！都铀倏祻?fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南》建議患者術(shù)前戒煙不少于2周[11]，然而英國的一項(xiàng)前瞻、觀察性研究顯示術(shù)前小于6 周的戒煙并不能降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[12]。同時(shí)應(yīng)做好患者的健康宣教、呼吸功能鍛煉及口腔護(hù)理，術(shù)后還應(yīng)在機(jī)械及藥物輔助下或醫(yī)護(hù)人員幫助指導(dǎo)下排痰，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[13]。

本研究表明，手術(shù)時(shí)間過長(手術(shù)時(shí)間≥2 h)亦是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間作為術(shù)后肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究已有報(bào)道[14]。手術(shù)時(shí)間的延長必然導(dǎo)致全身麻醉時(shí)間的延長，肌松藥物使用量增加，術(shù)后由肌松藥物殘留引發(fā)的神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)增加，麻醉機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)一步延長，上呼吸道防御屏障減弱，纖毛運(yùn)動(dòng)和清除分泌物功能下降；同時(shí)機(jī)械通氣降低肺順應(yīng)性，破壞下呼吸道防御屏障，從而影響患者術(shù)后有效呼吸及排痰，增加患者術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，對(duì)于預(yù)期手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備；術(shù)中密切配合，在保證手術(shù)效果的前提下縮短手術(shù)時(shí)間、減少麻醉藥物用量；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，減少患者機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血(血紅蛋白<90 g/L)是影響患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素之一。已有相關(guān)研究表明術(shù)前貧血會(huì)增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[16]。紅細(xì)胞作為機(jī)體防御屏障的作用與白細(xì)胞一樣不可被低估，紅細(xì)胞通過C3b受體與免疫復(fù)合物結(jié)合并將其清除。貧血患者紅細(xì)胞免疫黏附活性C3b花環(huán)率明顯下降，紅細(xì)胞免疫功能降低，從而減弱對(duì)病原體的吞噬作用[17]。貧血不僅是誘發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，亦是肺部感染預(yù)后不良的因素。手術(shù)前后應(yīng)積極糾正患者貧血狀況，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性：首先，患者主要來自本省域，單中心回顧性收集數(shù)據(jù)可能存在偏倚；其次，從病歷中收集的數(shù)據(jù)資料有限，比如研究中由于缺乏患者身高數(shù)據(jù)，未能獲得患者體質(zhì)量指數(shù)，僅將患者體質(zhì)量作為影響因素進(jìn)行分析可能存在偏差，同時(shí)也未能將第一秒用力呼氣率、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量、呼氣流量峰值等反應(yīng)肺功能的指標(biāo)納入研究。此外，由于回顧性地從醫(yī)療記錄中發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺部感染，未能排除缺乏胸片等檢查而診斷不足的病例。

綜上所述，胃腸道手術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、血紅蛋白<90 g/L、手術(shù)時(shí)間≥2 h。對(duì)于存在以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，積極采取戒煙、輸血、縮短手術(shù)時(shí)間等干預(yù)措施，有效降低胃腸道手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。