孫 芹，喬興田，許亞蘭

1.無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫 214002；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京 210009

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是用移植的血管(常為大隱靜脈、乳內(nèi)動脈)在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立血管通路，以改善心肌血供，是治療重癥冠心病最有效的方法之一[1]。體外循環(huán)下CABG主要用于血管廣泛彌漫病變、基礎(chǔ)條件差的患者[2]。由于該手術(shù)風(fēng)險大、難度高，術(shù)后患者易發(fā)生低心排血量綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)等并發(fā)癥，且術(shù)后24～48 h是高危期[1，3]。LCOS是以心排血量下降導(dǎo)致外周臟器灌注不足為特點的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為平均動脈壓<60 mmHg、心率>90次/min、尿量<1 mL/(kg·h)、皮膚蒼白、肢體末梢濕冷等,是CABG術(shù)后患者死亡的重要原因[4]。2020年9月,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治1例體外循環(huán)下CABG術(shù)后并發(fā)LCOS的患者，經(jīng)過積極搶救、治療和護理，患者術(shù)后第13天康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，65歲，2020年9月14日因“發(fā)作性胸悶胸痛13年，再發(fā)伴氣促半月余”入院。入院診斷：冠心病三支病變，陳舊性心肌梗死，心功能Ⅱ級?；颊哂形鼰熓?0余年，7～8支/d，入院時戒煙半月余；無變態(tài)反應(yīng)及特殊家族史。患者入院前多次于夜間睡眠時出現(xiàn)胸悶、胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、心悸，有氣促憋喘，癥狀逐漸加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影檢查示：冠心病三支病變，左冠狀動脈主干病變，右冠狀動脈遠段可見左向右側(cè)支循環(huán)。予抗凝、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。為求進一步診治，患者就診于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心胸外科。入院后予強心、利尿、營養(yǎng)心肌、改善心功能治療，心臟射血分數(shù)由25%提高至42%，完善術(shù)前檢查后，于9月25日全身麻醉行體外循環(huán)下CABG，術(shù)中體外循環(huán)時間為202 min。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療，入科時，心率140次/min，有創(chuàng)血壓99/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。帶入去甲腎上腺素15 μg/min，地爾硫卓1 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)，胺碘酮1 mg/min靜脈泵入。經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設(shè)置同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持模式，潮氣量400 mL，吸入氧濃度60%，控制呼吸頻率16次/min，支持壓力8 cmH2O, 呼氣末正壓5 cmH2O。帶入心包、縱隔及左側(cè)胸腔引流管各1根，引流出較多暗紅色液體。胸部可見約20 cm長的手術(shù)切口，左下肢有15 cm手術(shù)切口，敷料干燥。肢端皮膚涼，雙足背動脈搏動微弱。實驗室檢查：乳酸脫氫酶263 U/L，肌酸激酶59 U/L、肌酸激酶同工酶31 ng/mL，腦鈉肽1 380 pg/mL，血小板計數(shù)103×109/L。動脈血氣分析：氧分壓76.7 mmHg，二氧化碳分壓57 mmHg，乳酸2.6 mmol/L，氧合指數(shù)109.6 mmHg。給予嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)變化，維持機體有效灌注、抗感染、抑酸護胃、改善心功能、呼吸功能鍛煉等治療，患者術(shù)后第1天順利通過自主呼吸試驗，停用呼吸機，拔除氣管插管，改鼻塞導(dǎo)管高流量吸氧，術(shù)后第3天患者生命體征平穩(wěn)，逐步停止血管活性藥物泵入，轉(zhuǎn)入心胸外科病房繼續(xù)治療，術(shù)后第13天患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測及護理

患者入住ICU后予持續(xù)心電監(jiān)護、橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測，定時監(jiān)測體溫，觀察生命體征及心電圖波形變化，每天查心肌酶譜及行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察有無心肌缺血、心肌梗死、心律失常、冠狀動脈痙攣等情況。該患者術(shù)中出現(xiàn)橋血管痙攣，予地爾硫卓1 μg/(kg·min)持續(xù)泵入，術(shù)后未再發(fā)生冠狀動脈痙攣；術(shù)后嚴格控制輸液、輸血量及速度，每小時監(jiān)測尿量，間斷予呋塞米利尿治療，以減輕心臟負擔(dān)，維持中心靜脈壓在5～9 mmHg,該患者多次生化檢驗示血鉀低于4.0 mmol/L，予補鉀、補鎂治療，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L，患者在ICU期間未發(fā)生心功能衰竭及心律失常。患者術(shù)前心臟射血分數(shù)最低25%，存在左心功能不全，為維持心臟排血量，且不增加心肌氧耗，術(shù)后地爾硫卓1 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素10～15 μg/min、多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)、胺碘酮0.5～1 mg/min從深靜脈側(cè)腔持續(xù)微量泵勻速泵入?；颊咴诔醮胃鼡Q去甲腎上腺素泵管時，出現(xiàn)血壓降低至76/42 mmHg，予改用雙泵更換，控制心率在90～100次/min，收縮壓在100～120 mmHg，以維持機體有效灌注壓。術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)，逐漸停用去甲腎上腺素及胺碘酮，術(shù)后第3天，逐漸停用地爾硫卓及多巴酚丁胺后轉(zhuǎn)至心胸外科病房，患者住院期間未出現(xiàn)血管吻合口出血及冠狀動脈痙攣。

2.2 輸血護理

維持血紅蛋白在100 g/L,紅細胞比容>25%可增加紅細胞攜氧能力，增加動脈血氧分壓，增加外周氧供[4]。該患者入ICU時血紅蛋白88 g/L，予輸注懸浮少白細胞的紅細胞2 U。由于患者術(shù)前存在嚴重心功能不全,開始以15 gtt/min輸血，床邊觀察15 min，無不良反應(yīng)后，調(diào)節(jié)至35～40 gtt/min ，輸血過程中嚴密觀察患者生命體征，每半小時巡視一次，直至輸血結(jié)束后4 h。該患者輸完血后血紅蛋白升高至108 g/L，復(fù)查動脈血氧分壓均在85 mmHg以上。

2.3 合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

疼痛、躁動使交感神經(jīng)興奮性增加，增加心臟負擔(dān)，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低機體氧耗[5]。該患者術(shù)后2 h麻醉清醒后煩躁、嗆咳，經(jīng)重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)評分3分，予丙泊酚60 mg/h，瑞芬太尼0.04 μg/(kg·min)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，采用鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)每小時進行鎮(zhèn)靜評分，每4 h進行CPOT評分，并根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整藥物劑量，維持CPOT評分0分，RASS 評分-2～1分的淺鎮(zhèn)靜效果。術(shù)后第1天，行自主呼吸試驗，停用丙泊酚，瑞芬太尼調(diào)整為0.02 μg/(kg·min)維持泵入，患者耐受良好，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)相關(guān)不良事件,順利拔除氣管插管。術(shù)后第3天，患者疼痛明顯緩解,疼痛數(shù)字評分0分，予停用瑞芬太尼，轉(zhuǎn)至心胸外科病房。

2.4 呼吸功能監(jiān)測及護理

該患者術(shù)后帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持模式，潮氣量400 mL，吸入氧濃度60%，控制呼吸頻率16次/min，支持壓力8 cmH2O,呼氣末正壓5 cmH2O。每小時監(jiān)測氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量，并計算淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breathing index，RSBI)，數(shù)值超過100立即報告醫(yī)生。該患者氣管插管型號為8 F，根據(jù)公式：吸痰管型號=(人工氣道內(nèi)徑-2)×2，選用12 F的密閉式吸痰管；該患者術(shù)前戒煙20余天，氣道內(nèi)少許白黏痰，術(shù)中使用較多抗凝劑，采取吸痰管插入深度為人工導(dǎo)管長度的淺吸痰方式，吸痰負壓80～150 mmHg，并予持續(xù)聲門下吸引，吸引負壓50～80 mmHg。患者術(shù)后第1天自主呼吸試驗成功后拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5 L/min，5 min后患者SpO2維持在93%左右，呼吸急促，主訴稍感胸悶不適，護士匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑改高流量鼻塞氧療，氧濃度40%，氧流量40 L/min，溫度設(shè)置為34℃，患者SpO2升至96%。拔除氣管插管后，予多頭胸帶適當(dāng)加壓固定患者胸部，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練及有效咳嗽，以促進患者呼吸功能康復(fù)，減少肺部并發(fā)癥[6]。腹式呼吸訓(xùn)練每天3次，早、中、晚各1次，每次訓(xùn)練10～15 min，訓(xùn)練時，取舒適體位，用鼻深吸氣后再用嘴緩慢呼氣，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部內(nèi)收，8～10次/min，腹式呼吸3～4次后進行一次有效咳嗽練習(xí)。術(shù)后第3天，患者呼吸功能恢復(fù)，氧合指數(shù)達300 mmHg，停用鼻塞高流量氧療，改鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧。

2.5 切口及引流管護理

觀察患者胸骨正中和左下肢切口情況，觀察敷料有無滲血、滲液等。抬高左下肢15～30°，保持功能位，并觀察皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)、足背動脈搏動情況。雙下肢進行被動或主動踝泵運動，以防下肢靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后帶回心包引流管、縱隔引流管及左側(cè)胸腔引流管各1根，予妥善固定各引流管，保持密閉、負壓，防止管道扭曲、受壓、滑脫。保持胸腔引流瓶調(diào)壓腔和水封腔液面差在2～8 cm，調(diào)壓腔接中心負壓吸引，負壓為15～20 mmHg。術(shù)后第1天每15～30 min擠壓引流管1次，在距引流口10～15 cm處擠壓，保持引流通暢?；颊唧w外循環(huán)時間長，術(shù)中術(shù)后輸入大量庫存血，出血風(fēng)險大。術(shù)后3～4 h內(nèi)每小時觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，若引流液每小時>200 mL，連續(xù)超過3 h，或者每小時>300 mL，連續(xù)超過2 h，且引流液呈鮮紅色并有較多血凝塊，伴有心率快、血壓低等表現(xiàn)，需立即匯報醫(yī)生處理。若出現(xiàn)引流不暢、引流液突然減少，伴LCOS癥狀，應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)心包填塞。該患者術(shù)后4 h縱隔引流管共引流出血性液體220 mL，心包引流管共引流出血性液體120 mL，左側(cè)胸腔引流管共引流出血性液體260 mL，之后引流液逐漸減少，術(shù)后第3天引流液共130 mL且顏色轉(zhuǎn)為淡黃色。術(shù)后24 h凝血功能正常后，即給予低分子肝素靜脈泵入、口服阿司匹林抗凝、抗血小板治療，此過程中未出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血及手術(shù)切口大出血等情況。

3 小結(jié)

CABG是治療重癥冠心病主要的外科手段，患者術(shù)后易發(fā)生LCOS等并發(fā)癥，護理難度大。本例患者通過嚴密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，做好輸血、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸功能監(jiān)測及護理、切口及引流管護理等，順利渡過ICU危險期，術(shù)后第13天康復(fù)出院。