柴錄娟，何成詩，李康梅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

“郁”有廣義和狹義之分。廣義的郁就病機而言，指因閉阻不通所致的不能發(fā)越的病證。狹義的郁則就病證而言，指情志不舒、氣機郁結(jié)所導(dǎo)致的病證，屬于情志疾病的范疇[1]?！豆沤襻t(yī)鑒》中說：“蓋郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”。可見，“肺郁”是指各種原因?qū)е路蔚臍庋徽{(diào)，氣機郁滯，結(jié)聚而不能發(fā)越的病證，屬于五臟郁證的范疇。肺是中醫(yī)藏象學(xué)說中的五臟之一。藏象學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心。古人在當時已有的解剖知識的基礎(chǔ)上，通過長期對生理、病理現(xiàn)象的觀察和反復(fù)醫(yī)療實踐，在陰陽五行學(xué)說體系下，采用了整體推導(dǎo)或以表知里的方法，建立起了藏象學(xué)說。藏象學(xué)說的主要特點是以五臟為中心的整體觀[2-3]。該學(xué)說以陰陽五行學(xué)說為理論基礎(chǔ)闡述了人體五大系統(tǒng)（五臟）彼此間對立統(tǒng)一的辨證關(guān)系，并以此來解釋人體的生理病理現(xiàn)象[4]?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。中醫(yī)認為，肺具有主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，朝百脈，主治節(jié)的生理功能。與西醫(yī)理論不同的是，中醫(yī)理論中的肺并不是單指一個器官，而是指整個肺系統(tǒng)。中醫(yī)理論中的肺不僅包含了血肉之肺，還包括功能之肺、經(jīng)絡(luò)之肺、主情志之肺及五行之肺。肺郁則是由上述系統(tǒng)異常所致的氣機郁滯、不能發(fā)越的病證。目前，臨床上一般認為肺郁即是最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的金郁。但筆者認為，金郁屬于五行之肺郁，并不完全等同于肺郁。本文以古代文獻為依據(jù)，簡述肺郁與金郁的關(guān)系，探析肺郁產(chǎn)生的病因病機，并總結(jié)“金郁泄之”中所包含的治法治則。

1 肺郁的內(nèi)涵

《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中將“郁”分為“所乘而為郁”和“本氣自郁”，其原文如下：“凡病之起也，多由乎郁。郁者，滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘而本氣自郁，皆郁也。豈惟五運之變能使然哉”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的金郁可歸為“所乘而為郁”。至于血肉之肺、功能之肺及經(jīng)絡(luò)之肺異常所致的肺郁則可歸為“本氣自郁”的范疇。至明清時期，有學(xué)者指出，情志之郁與肺郁密切相關(guān)，故可將相關(guān)肺郁歸為“情志之肺郁”的范疇。

1.1 五行之肺郁

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五郁是指在當時天人相應(yīng)哲學(xué)思想影響下提出的由自然界氣候異常影響人體而導(dǎo)致的相關(guān)疾病，屬于運氣學(xué)說的范疇。運氣學(xué)說主要闡述的是天象、氣象、物候與人體之間的關(guān)系。木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁，是指五氣被其不勝之氣所克而造成的閉阻、不能發(fā)越的病理狀態(tài)[5]。張介賓在其所著的《景岳全書》中指出：“經(jīng)言五郁者，言五行之化也，氣運有乖和，則五郁之病生矣。其在于人，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證，亦無非五氣之化耳”?？梢?，張介賓認為五郁是指五行之化。其中金郁是指火運太過或金運不及之年，金為火克，人體應(yīng)之而出現(xiàn)的一系列病證?！端貑枴ちo大論》中說：“金郁之發(fā)，天潔地明，風(fēng)清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數(shù)起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲。故民病咳逆，心脅滿引少腹，善暴痛，不可反側(cè)，嗌干，面塵色惡。山澤焦枯，土凝霜鹵，怫乃發(fā)也，其氣五。夜零白露，林莽聲凄，怫之兆也”。金主燥邪，故民病咳逆，嗌干，面塵色惡。金能克木，金郁為病，郁極則傷肝，故有心脅滿引少腹，善暴痛，不可反側(cè)。《醫(yī)旨緒余》中說：“金郁者，肺郁也”。筆者認為，上文中的金郁是指五行之肺郁。

1.2 肺本氣自郁

《丹溪心法》中說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。人體以五臟為中心，氣血則是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故氣血一有不調(diào)，則生諸病。因功能之肺發(fā)揮作用必須以血肉之肺正常為前提，故血肉之肺和功能之肺二者不可分割、互相影響，可以看作一個整體。主治節(jié)是對功能之肺的高度概括，指肺氣具有治理調(diào)節(jié)呼吸運動及全身氣血津液運行輸布的作用，因此肺氣一有怫郁，則肺的各項功能不能正常發(fā)揮，進而可出現(xiàn)肺郁。經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，若氣血拂郁，阻滯不通，則可出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)之郁。反映在手太陰肺經(jīng)，則如《靈樞?經(jīng)脈》中所說：“是動則病，肺脹滿，膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，是為臂厥。是主肺所生病者，咳，上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱”?！冻嗨椤分姓f：“肺郁者，皮毛燥而不潤，欲嗽而無痰。治宜桔梗、麻黃、豆豉”。這是對肺本氣自郁癥狀及治法的簡要概括。

1.3 情志之肺郁

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。一般認為悲憂皆為肺志?！度驑O》中指出，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情太過則致郁。情志三郁證是指由情志抑郁所致的怒郁、思郁、憂郁三種郁證。《景岳全書》中說：“悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺”。人體的情緒變化與五臟的精氣密切相關(guān)，若五臟精氣不足則出現(xiàn)不良情緒，不良情緒也會影響五臟，進而可引發(fā)相關(guān)疾病。有研究指出，情志之肺郁是指悲憂太過損傷肺精、肺氣，導(dǎo)致肺失宣降、肺失治節(jié)、神失所養(yǎng)而出現(xiàn)的一系列精神癥狀[6]。

2 肺郁的病因病機

《本草新編》中說：“郁證不止五也……有郁之于內(nèi)者，有郁之于外者，有郁之于不內(nèi)不外者。郁于內(nèi)者，七情之傷也；郁于外者，六淫之傷也；郁于不內(nèi)不外者，跌撲墜墮之傷也”。上文分別將六淫外感歸為郁于外之病因，七情內(nèi)傷歸為郁于內(nèi)之病因，跌撲墜墮之傷歸為郁于不內(nèi)不外之病因。郁于外所致肺郁相當于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的金郁，為五行之肺郁。金郁立足于五運六氣學(xué)說。無論是天之六氣，還是地之五行之氣異常，人體五臟均可應(yīng)之而出現(xiàn)五郁。其中天地之氣郁作用于人體致病，則相當于外感病因之六淫[7]。六淫所感，必生拂郁，病從外入。七情之病起于臟，七情過極，必生拂郁，病從內(nèi)起。在肺則因悲憂過度而致郁，此即郁于內(nèi)者。本氣自郁指非外感因素亦非情志因素導(dǎo)致五臟自身陰陽失調(diào)、升降失常而出現(xiàn)的“郁”象。故血肉及功能之肺郁、經(jīng)絡(luò)之肺郁可歸為不內(nèi)外因的范疇。

3 肺郁的治則

《素問?六元正紀大論》中提出，“金郁泄之”。金曰從革，變化流通者，金之性也，泄之以疏通其氣，令其清利，即過者損之折之，不及者培之補之。金郁若升而不前者，當治其本經(jīng)，金郁治金；降而不下者，則折其所勝，金郁治火[8]。血肉、功能之肺郁的病因主要為氣血拂郁，治療則應(yīng)調(diào)之，使氣血沖和，則諸郁自愈。《本草新編》中指出，有郁則氣血拂郁，以宣劑揚其氣、散其血，故肺郁可解[9]。經(jīng)絡(luò)之肺郁，若為肺氣不足所致，可以針刺手太陰肺經(jīng)穴（如經(jīng)渠等穴）治之；若為火運太過所致，可以針刺手少陽三焦經(jīng)穴治之。悲憂太過所致情志之肺郁，可用以情勝情法治之。喜勝悲憂，使肺氣和緩舒暢而憂愁閉塞自去。《景岳全書》中指出，憂郁內(nèi)傷全屬大虛，本無邪實，當以情勝情，各求其屬，分微甚而開之，自無不愈。筆者認為，以上諸法均可歸為“金郁泄之”的范疇。唐代王冰將“泄之”解釋為滲泄、解表利小便。后世醫(yī)家對此有諸多爭議。王履、喻昌認為不宜將解表歸為“金郁泄之”。但齊秉慧在其所著的《齊氏醫(yī)案》中主張“金郁泄之”正為解表之義，原文如下：“只解表二字，足以盡泄金郁之義，不必更滲泄利小便而滲利自在其中，況利小便是涉水郁之治法矣”。沈金鰲在其所著的《雜病源流犀燭》中也主張利小便是水郁治法，與金郁無關(guān)，并進一步解釋“泄”為解表、利氣之義。筆者認為，在五臟中，肺位置最高，為五臟之華蓋，又主氣，具有宣發(fā)衛(wèi)氣、護衛(wèi)機體的作用。肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，外感六淫必先犯肺。若肺衛(wèi)不固，則皮毛受邪而郁閉以外束所感之邪，此時則宜解表。肺主宣發(fā)肅降以通調(diào)水道，若肺氣閉郁，肺失宣發(fā)肅降而致通調(diào)水道之職失司，則代謝的水液不能通過發(fā)汗或小便排出，體內(nèi)多余的水液停留，聚濕則成痰成飲，水濕溢在皮下則形成水腫，此時則需要宣肺利水或降氣利水，即為滲泄利小便之義。

4 小結(jié)

筆者認為，肺郁作為五臟郁證之一，包含了五行之肺郁、血肉、功能之肺郁、經(jīng)絡(luò)之肺郁及情志之肺郁，不能認為其等同于金郁。其病因多為外感六淫、悲憂太過或本氣自郁。若以“金郁泄之”作為肺郁的治則，則應(yīng)擴而充之，即一切針對肺郁的治則均可歸為“泄之”的范疇，或解表、或開肺竅、或通汗孔、或滲泄利小便、或通腑、或利氣等皆為泄之之義，不必拘泥于某一治則。