蕭勇鈿，李才順，楊曉曦

（臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200）

骨盆是連接脊柱與下肢的環(huán)形閉合骨環(huán)，具有支持脊柱、保護(hù)盆腔內(nèi)臟器的作用。骨盆環(huán)是由髕骨和骶尾骨組成的，負(fù)責(zé)維持骨盆的穩(wěn)定。骨盆環(huán)損傷是一種嚴(yán)重的外傷，具有較高的致殘率和致死率。該病患者若未能得到恰當(dāng)?shù)闹委?，還可出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥[1]。不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者可同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)損傷。采用骨盆懸吊術(shù)或傳統(tǒng)的骨科復(fù)位手法對不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者進(jìn)行治療，難以取得顯著的療效。采用傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對該病患者進(jìn)行治療需先切開其皮膚，剝離其肌肉，顯露出置釘?shù)牟课?，再植入椎弓根螺釘。故該手術(shù)存在創(chuàng)傷性較大、術(shù)中對椎旁肌肉的剝離范圍較廣、患者的出血量較大、術(shù)后需進(jìn)行切口引流、切口的疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間較長等弊端[2]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在骨盆環(huán)損傷的治療中得到應(yīng)用。本文主要是探討采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年10月臺山市人民醫(yī)院收治的20例不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者為研究對象。其中，有13例男性，7例女性；其中年齡最小的為24歲，年齡最大的為67歲，平均年齡（43.2±2.1）歲；其中，有12例Tile分型為B型的患者，有8例Tile分型為C型的患者。

1.2 方法

在20例患者入院后，均對其進(jìn)行常規(guī)的股骨髁上牽引，嚴(yán)密監(jiān)測其病情的變化情況，并對其進(jìn)行床旁X線檢查，觀察其骨盆骨折的復(fù)位情況。待患者的生命體征穩(wěn)定后，采用微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療。對其中12例Tile分型為B型的患者單純進(jìn)行骨盆前環(huán)固定治療。方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。分別在兩側(cè)髂前下棘的位置延腹股溝做長約3 cm的縱向切口?；颊叩捏w型若較為瘦弱，可直接觸及其髂前下棘；患者的體型若較為肥胖，可通過術(shù)中透視確定其髂前下棘。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌，顯露髂前下棘，同時(shí)保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)。將髂前下棘作為置釘入口，用尖椎對其開孔后，在髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)間建立釘?shù)馈Ｐg(shù)中，通過對髂骨進(jìn)行斜位透視，確定釘?shù)乐赶蝼暮笊霞?、位于坐骨大切跡的上側(cè)。向釘?shù)纼?nèi)置入直徑為6～6.5 mm、長度為60～80 mm的椎弓根螺釘，使其突出于髂前下棘15～40 mm。按照患者的體型確定突出的長度，避免壓迫下方的軟組織。在雙側(cè)髂前下棘各置入一枚螺釘。在恥骨聯(lián)合上方2 cm處做一個(gè)長約3 cm的橫切口，鈍性分離皮膚及皮下組織后，對任意一側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，然后按照上述的方法置入椎弓根螺釘。用長血管鉗從恥骨聯(lián)合上方的切口向兩側(cè)髂棘切口做一個(gè)軟組織隧道，經(jīng)該隧道將預(yù)彎塑形好的鈦棒套入各螺釘?shù)奈膊?。采用加壓的方式對開書樣骨盆環(huán)損傷進(jìn)行復(fù)位，采用撐開的方式對關(guān)書樣骨盆環(huán)損傷進(jìn)行復(fù)位。在復(fù)位完成后，按照先鎖緊雙側(cè)髂棘、后鎖緊恥骨結(jié)節(jié)的順序?qū)⒙葆數(shù)奈裁辨i緊。對其中8例Tile分型為C型的患者進(jìn)行骨盆前、后環(huán)固定治療。進(jìn)行骨盆前環(huán)固定治療的方法與Tile分型為C型的患者相同。進(jìn)行骨盆后環(huán)固定治療的方法為：在為患者固定好骨盆前環(huán)后，協(xié)助其取俯臥位。沿著髂后上棘做一個(gè)長約2 cm的弧形切口，鈍性分離皮膚及皮下組織后，充分顯露髂后上棘。將骶骨后皮質(zhì)與髂后上棘之間作為置釘入口。咬除部分髂后上棘，以便放置螺釘?shù)奈膊?。將咬除的骨塊留作植骨。按照從髂后上棘至髂前下棘的方向置釘，在透視下確定釘?shù)牢挥邝墓且淼膬?nèi)外板之間。分別置入兩枚長為45～50 mm、直徑為6～6.5 mm的椎弓根螺釘。用長血管鉗按照從一側(cè)髂后上棘到對側(cè)的方向在皮下與深筋膜間撐開軟組織隧道，經(jīng)該隧道將預(yù)彎塑形好的鈦棒套入各螺釘?shù)奈膊浚i緊尾帽。用加壓鉗適當(dāng)加壓，促使發(fā)生骨折脫位的部位靠攏閉合，在實(shí)現(xiàn)有效固定后，將植骨塊植入骨折處。術(shù)后，按照患者的具體病情及手術(shù)方式等確定其下床活動(dòng)的時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練的方法，指導(dǎo)其早期進(jìn)行床上訓(xùn)練。術(shù)后4周，對單純接受前環(huán)固定治療的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后6周，對接受前后環(huán)固定治療的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察20例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量，同時(shí)對其進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，分析其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及恢復(fù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者中，進(jìn)行前環(huán)手術(shù)的12例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間為25～46 min，平均時(shí)間為（31.1±1.2）min；其術(shù)中平均的出血量為（13.3±1.5）mL。進(jìn)行前后環(huán)固定的8例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間為51～66 min，平均時(shí)間為（55.6±0.8）min；其術(shù)中平均的出血量為（33.1±1.8）mL。對20例患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)休克、深靜脈血栓及切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，20例患者均可進(jìn)行側(cè)臥、坐起及下蹲等活動(dòng)。進(jìn)行前環(huán)內(nèi)固定治療的12例患者均取出內(nèi)固定物。僅有2例患者出現(xiàn)單側(cè)骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷，經(jīng)非手術(shù)治療后恢復(fù)。

3 討論

骨盆環(huán)是由骶骨、髖骨及其韌帶連結(jié)而成的，包括骨盆前環(huán)和骨盆后環(huán)。臨床上治療不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷的原則為穩(wěn)定患者的血液循環(huán)，恢復(fù)其骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，重建其骨盆環(huán)的力學(xué)穩(wěn)定性[3-4]。采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷具有骨盆結(jié)構(gòu)顯露充分、術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)的切口較大，術(shù)后不易愈合，且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥[5]。目前，臨床上主要采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷[6]。該手術(shù)的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中無需剝離椎旁肌，故患者的出血量較少，術(shù)后無需進(jìn)行切口引流，其切口疼痛的程度較輕，可早期下床活動(dòng)。同時(shí)，該手術(shù)可為患者受損的骨盆提供良好而穩(wěn)定的支撐力，避免其術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的現(xiàn)象，有利于其術(shù)后康復(fù)[7-8]。

研究發(fā)現(xiàn)，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對肥胖型骨盆前環(huán)損傷患者進(jìn)行治療的效果良好。該手術(shù)有利于患者術(shù)后翻身及坐立，術(shù)中所用釘棒的抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，術(shù)后其感染的發(fā)生率較低[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但其在穩(wěn)定骨折部位方面的效果不如鋼板內(nèi)固定術(shù)，故建議采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者進(jìn)行治療，以恢復(fù)其骨盆環(huán)的力學(xué)穩(wěn)定性[11]。對于極度肥胖的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者，臨床上一般選擇經(jīng)兩側(cè)髂前下棘入路的方法對其進(jìn)行治療。術(shù)后3周，若治療失敗，則選用兩套釘棒系統(tǒng)及加大直徑的螺釘重新對其進(jìn)行治療。

通過進(jìn)行本次研究可知，在采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)其恥骨及恥骨聯(lián)合上方的切口聯(lián)合入路，并將萬向螺釘放置在其恥骨結(jié)節(jié)的位置，同時(shí)用螺釘對其后方和兩側(cè)的髂前下棘進(jìn)行固定，并在連接內(nèi)固定的位置加入釘棒，可進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。與單純經(jīng)恥骨聯(lián)合入路進(jìn)行該手術(shù)的效果相比，該入路方式具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，不會(huì)對患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷[12]。另外，術(shù)中將釘棒置于患者雙側(cè)腹股溝皮膚的褶皺處，不論其處于立位或坐位，固定均更穩(wěn)定，即使其腹部出現(xiàn)膨隆，釘棒發(fā)生移動(dòng)的可能性也不大，不干擾其術(shù)后活動(dòng)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，在充分了解不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷患者手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療不會(huì)給其帶來較大的創(chuàng)傷，術(shù)后其骨折復(fù)位的效果良好，其并發(fā)癥較少。