馬大東 于雅玲 吳曉莉 黃永龍 白永生 彭松

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，其中非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)約占所有膀胱腫瘤的70%～80%[1]。對(duì)于大多數(shù)NMIBC，目前首選的手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)[2]，TURBT一直被公認(rèn)為是治療此類腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。然而TURBT存在組織標(biāo)本破碎、膀胱穿孔發(fā)生率高等缺點(diǎn)。近年來，隨著等離子、激光等能進(jìn)行更加精準(zhǔn)切除的新技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，有學(xué)者提出了經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(transurethral en bloc resection of bladder tumor, TUERBT)治療NMIBC，認(rèn)為TUERBT相較于TURBT具有手術(shù)安全性高、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，并有學(xué)者據(jù)此提出TUERBT有可能替代傳統(tǒng)的TURBT成為治療NMIBC新的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究比較了TUERBT與TURBT治療NMIBC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率等，現(xiàn)將有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2020年12月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院泌尿外科經(jīng)臨床診斷為膀胱腫瘤的60例患者，使用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為TUERBT組和TURBT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為膀胱腫瘤，擬行經(jīng)尿道手術(shù)者；②所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT、膀胱鏡檢查確診；③術(shù)前評(píng)估一般情況良好，能耐受手術(shù)治療；④術(shù)后病理提示膀胱尿路上皮癌；⑤術(shù)后可耐受吉西他濱膀胱灌注化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>3 cm；②患者不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)；③腫瘤侵犯膀胱周圍器官，或者局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并上尿路腫瘤；⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥術(shù)后病理報(bào)告良性腫瘤、非尿路上皮癌。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均對(duì)手術(shù)方案知情同意，并簽署知情同意書。本研究已報(bào)請(qǐng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

二、手術(shù)方法

所有患者均接受喉罩全身麻醉，使用OLYMPUS ESG-400等離子切除主機(jī)及OLYMPUS等離子電切套件，電切和電凝功率分別設(shè)置為200 W和100 W。均使用無菌生理鹽水術(shù)中持續(xù)沖洗。

TUERBT組手術(shù)方法：使用袢狀等離子電切環(huán)，先在距腫瘤基底邊緣約1 cm處切開直至黏膜下層，再沿黏膜下層向腫瘤基底部推進(jìn)，邊推進(jìn)邊加深，直至腫瘤基底部的深肌層和漿膜層間的疏松層面，再從腫瘤后方向前電切，整塊切除腫瘤，創(chuàng)面止血，最后利用切除鞘取出腫瘤，對(duì)于較大腫瘤首先切除部分腫瘤，用Ellik沖洗器沖出組織碎片，腫瘤蒂部用以上方法切除。

TURBT組手術(shù)方法：先使用袢狀等離子電切環(huán)標(biāo)記切除范圍，然后沿腫瘤表面逐片切除，直至深肌層，創(chuàng)面止血，最后用Ellik沖洗器沖出組織碎片。

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均留置20Fr三腔導(dǎo)尿管并行膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后2 h內(nèi)行膀胱內(nèi)即刻灌注化療，藥物為吉西他濱1.0 g溶解于50 ml生理鹽水，膀胱內(nèi)保留化療藥物30 min后繼續(xù)膀胱持續(xù)沖洗。若術(shù)中出現(xiàn)輕微膀胱穿孔，但患者無腹痛、明顯血尿，膀胱灌注化療可推遲至術(shù)后48 h開始。若術(shù)中出現(xiàn)明顯膀胱穿孔，膀胱灌注化療推遲至術(shù)后1周后進(jìn)行。推遲灌注化療的患者使用標(biāo)準(zhǔn)方案，兩組患者均于術(shù)后第7天予以吉西他濱1.0 g溶解于50 ml生理鹽水行膀胱內(nèi)灌注化療，分別取俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位，每個(gè)體位15 min,合計(jì)保留60 min。

四、觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月及1年膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率。

五、隨訪方式

所有患者均在術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容為膀胱鏡、泌尿系超聲檢查，建議患者每年健康體檢1次。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量指標(biāo)符合正態(tài)分布，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)分析兩組間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)數(shù)據(jù)

所有手術(shù)由副主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師指導(dǎo)操作，均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中膀胱穿孔及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，其中術(shù)中出血量采用血紅蛋白含量測(cè)定法，術(shù)前、術(shù)中抽取患者外周血標(biāo)本進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)，血紅蛋白每下降10 g/L，大約累計(jì)失血400～500 ml。

二、術(shù)后病理

術(shù)后手術(shù)標(biāo)本由高年資病理科醫(yī)生取材并做出病理診斷，確定腫瘤細(xì)胞惡性度分級(jí)及臨床分期。其中TURBT 組術(shù)后病理中13.33%標(biāo)本分期偏高，53.33%標(biāo)本分期偏低。而TUERBT 組術(shù)后病理中僅6.67%標(biāo)本分期偏高，10.00%標(biāo)本分期偏低。

三、手術(shù)并發(fā)癥

結(jié)果顯示TUERBT 組平均手術(shù)時(shí)間長于 TURBT 組 [(46.35±8.27)min vs (35.58±6.65)min，P<0.01]，而術(shù)中出血量明顯低于 TURBT組[(12.52±9.39)ml vs (24.46±11.58)ml，P<0.01)], 膀胱穿孔率低于TURBT組(10.08% vs 16.67%，P<0.05)，兩組患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率無顯著差異(20.13% vs 16.67%，P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況對(duì)比

四、兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比

TUERBT組術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率低于TURBT組(3.33% vs 6.67%，P<0.05)，術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率低于TURBT組(10.00% vs 30.00%，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

討 論

大多數(shù)膀胱癌為NMIBC，目前TURBT仍被認(rèn)為是NMIBC手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但TURBT術(shù)后對(duì)于浸潤深度和切緣難以判斷，有較高的腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率[6]，一直是泌尿外科亟待解決的問題。研究顯示，TURBT術(shù)后3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～90%，且絕大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生于2年內(nèi)[7]。TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素較多，有人認(rèn)為主要與術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植有關(guān)[8]。目前認(rèn)為傳統(tǒng)TURBT存在很多缺點(diǎn)，如術(shù)中分塊逐步切除腫瘤組織，無法獲得完整的腫瘤組織標(biāo)本，再加上術(shù)中多次電切和電凝，破壞了局部組織結(jié)構(gòu)，從而影響病理科醫(yī)生對(duì)腫瘤浸潤深度和切緣的判斷。Poletajew等[9]回顧了181例TURBT術(shù)后又接受了膀胱全切術(shù)患者的病理結(jié)果，結(jié)果提示TURBT術(shù)后病理中有13.8%的標(biāo)本分期偏高，而54.6%的病理分期偏低。另外傳統(tǒng)TURBT術(shù)中解剖層次不清晰，術(shù)者難以準(zhǔn)確判斷切割的深度。而且多次切割瘤體，使組織破碎，腫瘤細(xì)胞散落，增加了腫瘤種植的機(jī)會(huì)，使得腫瘤殘留和膀胱穿孔的發(fā)生率增加。靠近膀胱側(cè)壁的多次電切也增加了發(fā)生閉孔神經(jīng)反射以及膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

針對(duì)傳統(tǒng)TURBT的缺點(diǎn)，近年來一些學(xué)者提出了“整塊”切除腫瘤的觀點(diǎn)，期望能代替TURBT成為治療NMIBC新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究中，針對(duì)大多數(shù)的NMIBC，同樣認(rèn)為TUERBT能取代TURBT成為新的金標(biāo)椎，其理由是：①將膀胱腫瘤整塊切除可獲取更加完整的膀胱腫瘤組織標(biāo)本，使病理科醫(yī)生能夠?qū)δ[瘤浸潤深度和切緣更加明確地進(jìn)行判斷，從而對(duì)腫瘤精準(zhǔn)分期，為后續(xù)治療提供可靠的病理基礎(chǔ)。②TUERBT在離斷腫瘤前先處理了腫瘤基底部位的血管，使分離和切除腫瘤的過程中出血量減少，而TURBT術(shù)中反復(fù)切割瘤體，使得出血量增加。本研究結(jié)果也證實(shí)了TUERBT較TURBT術(shù)中出血量明顯減少。③TUERBT術(shù)中處理腫瘤基底時(shí)多采取鈍性剝離，電流刺激少，閉孔神經(jīng)反射次數(shù)明顯少于TURBT。本研究結(jié)果提示兩組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率相近，這可能是由于樣本量偏小的緣故。④TURBT術(shù)中膀胱穿孔是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成術(shù)中、術(shù)后出血量增加，創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間延長。另外，嚴(yán)重的膀胱穿孔還可能造成腫瘤細(xì)胞膀胱腔外種植，影響腫瘤預(yù)后[11]。而TUERBT避免了這一缺點(diǎn)，術(shù)中解剖層次相對(duì)更清楚，切割深度更準(zhǔn)確，因此較少發(fā)生膀胱穿孔。本研究也顯示TUERBT與TURBT相比膀胱穿孔發(fā)生率明顯較低。

腫瘤復(fù)發(fā)是NMIBC術(shù)后一大難題。TUERBT術(shù)先從腫瘤周邊開始確定切割深度，并向腫瘤基底部進(jìn)行剝離，將包括膀胱肌層的腫瘤完整切除，可減少腫瘤組織殘留，降低復(fù)發(fā)率。另外相比傳統(tǒng)電切，TUERBT術(shù)中不會(huì)多次切割瘤體，腫瘤細(xì)胞也不易脫落種植。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TUERBT術(shù)后腫瘤殘留率明顯減少，僅約0.08%[12-13]。本研究結(jié)果也證實(shí)，TUERBT術(shù)后6個(gè)月及1年復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)TURBT。

綜上所述，在新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院相比于傳統(tǒng)TURBT，TUERBT可更加完整地切除膀胱癌患者的腫瘤病灶，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，局部復(fù)發(fā)減少，復(fù)發(fā)后腫瘤直徑較小，有利于提高患者遠(yuǎn)期生存率。TUERBT雖手術(shù)時(shí)間略長，這可能與新術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，可進(jìn)一步通過增加手術(shù)量來逐漸改善。該手術(shù)效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。