劉雅茹，卜星彭，李春霞，李麗

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院) 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院綜合醫(yī)療科，太原 030032

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，源于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變，從而引起心室收縮和(或)舒張功能障礙。該病患病率、病死率和再住院率高[1]。目前西方國家該病的患病率為1.5%～2.0%[2-4]，以70歲以上人群為著，后者患病率大于10%[5]。心房顫動(dòng)是老年心力衰竭患者最常合并的心律失常之一，常與心力衰竭相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭作為心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，其嚴(yán)重程度[紐約心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))]與心房顫動(dòng)的發(fā)生率直接相關(guān)。血壓變異性(BPV)反映個(gè)體血壓的波動(dòng)及晝夜節(jié)律特點(diǎn)。研究表明，血壓變異性可用于評(píng)估靶器官損傷和預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[8]，但其是否與老年心力衰竭患者心房顫動(dòng)的發(fā)生相關(guān)目前尚不完全明確，本研究擬分析老年心力衰竭患者血壓變異性與新發(fā)心房顫動(dòng)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2021年6月山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的不伴心房顫動(dòng)的老年心力衰竭患者180例，診斷均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]；年齡60～82(71.3±9.7)歲；其中男性116例，女性64例。根據(jù)隨訪1年后是否新發(fā)心房顫動(dòng)分為心房顫動(dòng)組32例及非心房顫動(dòng)組148例。心房顫動(dòng)組男20例，女12例，年齡(74.8±9.2)歲；非心房顫動(dòng)組男96例，女52例，年齡(70.9±12.2)歲。本研究獲山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病、瓣膜性心臟病或行心臟瓣膜手術(shù)、既往診斷心房顫動(dòng)，隨訪期間診斷急性心肌梗死或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，合并嚴(yán)重肝腎功能不全或感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、有精神疾病或不能合作者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料 所有研究對(duì)象入院后收集血壓、心率、既往史、降壓藥物使用情況等一般資料，入院24 h內(nèi)采集靜脈血，測(cè)定血漿NT-proBNP濃度、肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖檢查 記錄研究對(duì)象入院48 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖結(jié)果，包括左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心房前后徑(LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等數(shù)值。

1.3.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 住院期間采用美國SunTech Medical動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)定24 h動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)。白天(7：00—22：00)每隔30 min監(jiān)測(cè)1次，夜間(22：00—次日7：00)每隔60 min監(jiān)測(cè)1次，要求24 h有效讀取次數(shù)≥90%。記錄參數(shù)包括：①白天平均收縮壓、平均舒張壓及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差；②夜間平均收縮壓、平均舒張壓及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差；③24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)；計(jì)算24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差作為反映24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性的指標(biāo)：24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差=(日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差×6)/20，24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差=(日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差×6)/20[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 2組間性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐、尿酸、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高脂血癥(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心房顫動(dòng)組年齡、飲酒史、冠心病、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)明顯高于非心房顫動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組患者基線資料比較

2.2 血壓變異性與LAD及LVEDD的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)血壓變異性(24 h收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性)與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LAD、LVEDD的關(guān)系。結(jié)果顯示，血壓變異性與LAD、LVEDD變量間存在線性關(guān)系，根據(jù)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布(P>0.05)，并且不存在異常值。其中24h收縮壓變異性與LAD、LVEDD呈中度正相關(guān)(r值分別為0.517、0.479，P<0.05)，24 h舒張壓變異性與LAD、LVEDD無相關(guān)性。

2.3 血壓變異性與心房顫動(dòng)發(fā)生的關(guān)系 研究對(duì)象出院后隨訪，1年后32例患者新發(fā)心房顫動(dòng)，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正混雜因素后(包括年齡、性別、肝腎功能、血漿NT-proBNP濃度、LAD、LVEDD)，24 h收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性是老年心力衰竭患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 logistic回歸分析老年心力衰竭患者新發(fā)心房顫動(dòng)與血壓變異性的相關(guān)性

3 討論

本研究旨在分析老年心力衰竭患者短時(shí)血壓變異性與1年隨訪過程中新發(fā)心房顫動(dòng)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)組24 h收縮壓變異性、24h舒張壓變異性、左房前后徑大于非心房顫動(dòng)組，提示血壓變異性、左房大小可能與老年心力衰竭患者發(fā)生心房顫動(dòng)有一定相關(guān)性。Pearson相關(guān)分析顯示，24 h收縮壓變異性與LAD、LVEDD呈正相關(guān)，提示血壓變異性與心功能可能相關(guān)，血壓變異性可用于評(píng)估心功能受損程度。進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，24 h收縮壓變異性升高是老年心力衰竭患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，該結(jié)論與既往研究結(jié)果[11-12]相似。

老年心力衰竭患者往往合并高血壓等危險(xiǎn)因素。血壓變異性通常分為短時(shí)血壓變異性(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))和長時(shí)血壓變異性(數(shù)天至數(shù)月)[13-14],可用于評(píng)估靶器官損傷和預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性升高與心房顫動(dòng)具有相關(guān)性[15]。Mahfouz等[16]對(duì)175例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，短時(shí)血壓變異性與急性ST段抬高型心肌梗死患者新發(fā)心房顫動(dòng)具有相關(guān)性。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯提示，血壓變異性增高可以作為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。但目前關(guān)于竇性心律的老年心力衰竭患者血壓變異性與新發(fā)心房顫動(dòng)相關(guān)性的報(bào)道少見。

韓國一項(xiàng)基于超過800萬人群、長達(dá)6年的隊(duì)列研究顯示較高的診間血壓變異性與適度增加的心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[12]。針對(duì)年齡的亞組分析還顯示就診間血壓變異性對(duì)≥65歲的受試者新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的影響更為顯著。本研究的對(duì)象限定于老年(≥60歲)心力衰竭人群，但血壓變異性增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性較上述研究并無明顯增高，提示變異性增加新發(fā)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)可能獨(dú)立于心力衰竭基礎(chǔ)存在。血壓變異性增高導(dǎo)致老年心力衰竭患者心房顫動(dòng)易發(fā)生的相關(guān)機(jī)制尚不完全明確。研究證實(shí)，血壓變異性升高的高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率增加[19]，馮義靜等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與左房內(nèi)徑增大相關(guān)，監(jiān)測(cè)血壓變異性有利于早期發(fā)現(xiàn)左房重構(gòu)，從而減少心房顫動(dòng)以及相關(guān)的卒中事件等導(dǎo)致的不良預(yù)后。先前的研究[21]表明，診間血壓變異性與糖尿病患者的靶器官損害相關(guān)，因此可作為預(yù)測(cè)心血管事件和全因死亡率的指標(biāo)。因此，本研究推測(cè)通過降低老年心力衰竭患者血壓變異性從而減少靶器官損傷，進(jìn)而預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生可能是潛在的心力衰竭治療靶點(diǎn)。

本研究除外了隨訪過程中診斷急性心肌梗死或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，因?yàn)榇饲坝醒芯孔C實(shí)急性心肌梗死可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生。急性心肌梗死的缺血事件可以通過免疫機(jī)制及增加的心房舒張負(fù)荷導(dǎo)致心房顫動(dòng)出現(xiàn)，而快心室率的心房顫動(dòng)又可以加劇缺血損傷從而進(jìn)一步加重缺血[22-23]。

本研究尚存在一些不足之處：首先樣本量較小，不能較好地反映總體特征；其次，本項(xiàng)研究為單中心，分析結(jié)果代表性不足；最后，本研究所涉及的血壓變異性為24 h血壓變異性，是短時(shí)血壓變異性，尚不能說明普遍的血壓變異性對(duì)老年心力衰竭患者新發(fā)心房顫動(dòng)的影響。