袁 雷 董遠蔚 湯富友 鐘 磊△

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是由于關(guān)節(jié)囊的炎性痙攣、炎癥因子聚集、包膜增生，并最終導致纖維化而形成的軟組織慢性無菌性炎癥［1］，多發(fā)于50歲左右人群。其中女性多余男性。臨床表現(xiàn)主要為疼痛、肌肉痙攣、功能障礙及主動和被動活動范圍縮小且相等，病程較長，難以徹底治愈。急性期的肩周炎疼痛劇烈，夜間尤甚，呈進行性發(fā)展，嚴重影響患者生活質(zhì)量。肩周炎的臨床治療方式多樣，西醫(yī)多以非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛、長效糖皮質(zhì)激素局部封閉為主，但在改善關(guān)節(jié)功能上效果不明顯，中醫(yī)藥相對西醫(yī)在肩周炎的治療中具有獨特的優(yōu)勢?！凹缛槨边x取肩部的3個穴位肩髃、肩髎、肩貞進行針刺。以往的研究顯示［2-3］，杵針和“肩三針”分別在腰腿痛和肩周炎的治療中取得較好的療效，本研究通過杵針聯(lián)合“肩三針”來治療急性期肩周炎，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合中《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中急性期肩周炎的相關(guān)診斷標準［4］，X線檢查一般無明顯異常；年齡45～70歲；病程≤60 d內(nèi)且處于急性期；單側(cè)患肩；自愿參加本研究并簽署知情同意書。2）排除標準：患有惡性腫瘤、高熱、傳染病、心臟病、造血系統(tǒng)疾病等全身疾病者；由于肩部外傷、骨腫瘤、痛風、頸椎病等引起的肩部疼痛和功能障礙者；暈針、孕婦及年老體弱者；肩部皮膚有瘢痕組織、紋身者；正在接受其他臨床試驗者；無法正常交流，不配合治療及量表填寫者。3）剔除與脫落標準：依從性差，不能按研究方案完成治療者；因個人原因不愿繼續(xù)試驗，主動退出試驗者；納入受試者資料完整率＜80%者；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；治療期間采取其他療法者。符合以上任意一條標準者，予以剔除。

1.2 臨床資料 選取2021年3月至2022年3月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、四川省中醫(yī)院骨傷科門診收治的70例急性期肩周炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組與觀察組各35例。觀察組男性16例，女性19例；平均年齡（55.86±6.06）歲；平均病程（18.43±6.70）d；對照組男性14例，女性21例；平均年齡（56.91±7.41）歲；平均病程（17.66±7.14）d。本研究經(jīng)成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過，倫理批件號：2021SLL-091。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用“肩三針”（肩髃、肩髎、肩貞），隨癥配穴合谷、風池、外關(guān)、后溪、尺澤等聯(lián)合洛索洛芬鈉凝膠膏外貼進行治療。囑患者取坐位，完全暴露患肩，醫(yī)者以75%酒精常規(guī)消毒雙手及穴位皮膚后使用一次性針灸針（規(guī)格：0.3 mm×30 mm）進針，約1.5寸以瀉法強刺激，提插捻轉(zhuǎn)局部酸脹得氣后于肩髃、肩髎、肩貞、尺澤接以長城牌KWD-808I脈沖針灸治療儀，以連續(xù)波刺激相應(yīng)穴位，強度以患者耐受為宜，留針時間為20 min，每日1次。起針2 h后于疼痛最明顯處外貼洛索洛芬鈉凝膠膏（湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字號H20173272），每日1次，每次貼12 h。5 d為1個療程，共2個療程，療程間間隔2 d。2）觀察組：采用“肩三針”（肩髃、肩髎、肩貞）隨癥配穴合谷、風池、外關(guān)、后溪、尺澤等聯(lián)合杵針療法?！凹缛槨毙蟹ㄍ?，杵針工具選用成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院李氏杵針流派傳承工作室的專利杵針器具。選取肩髃八陣、大椎八陣、至陽八陣、河車路腦椎段、肩貞、肩髎、外關(guān)、曲池、合谷等穴位；定位參照《杵針學》［5］，每日1次，5 d為1個療程，共2個療程，療程間間隔2 d。具體操作方法如下：毫針起針后囑患者靜坐5 min再行杵針治療，醫(yī)者持奎星筆以杵尖在肩髃八陣、大椎八陣、至陽八陣行開闔手法，由外向內(nèi)，每個八陣14次；用七曜混元杵的杵尖在河車路腦椎段行升降、分理手法各14次；以五星三臺杵的杵尖在肩髃八陣、大椎八陣及河車路腦椎段行點叩手法各49次；用金剛杵的杵柄在肩髃八陣、河車路腦椎段行運轉(zhuǎn)手法各49次；用金剛杵的杵尖在肩貞、肩髎、外關(guān)、曲池、合谷等穴位行開闔手法各21次。力量由輕漸重，以患者舒適愉悅、略有酸脹感及施杵部位皮膚潮紅有溫熱感為宜。

1.4 觀察指標 1）肩部疼痛評分。治療前后采用VAS法［6］進行評分，0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。評分越高表示疼痛越劇烈。2）肩關(guān)節(jié)活動度（Melle評分）評價。采用Melle評分法評價肩部的5個動作：（1）肩外展＜30°記為 3分，30～89°記為 2分，90～120°記為 1分，＞120°記為0分。肩中立位外旋0°記3分，1～20°記2分，＞20°記1分；（2）手觸摸頸項完全不能記3分，困難記2分，比較容易記1分，正常記0分；（3）手觸摸脊柱完全不能記為3分，至第1骶椎位置記為2分，至第12胸椎位置記為1分，至第12胸椎位置以上記為0分；（4）手觸摸嘴完全喇叭征記3分，部分喇叭征記為2分；（5）肩內(nèi)收0～40°記為1分，肩內(nèi)收0°記為0分。評分越低表明功能越好。3）日常生活活動能力評定量表（ADL評分）。通過患者對穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、擦對側(cè)腋窩等動作完成的難易程度進行評分，0分表示容易完成，5分表示無法完成，動作越難完成分數(shù)越高。4）短期復發(fā)率。分別于治療后2周及4周電話隨訪，以療效減退50%及以上為復發(fā)。

1.5 療效標準［7］治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能達到正常水平。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能顯著改善。無效：未能達到治愈或好轉(zhuǎn)標準甚至癥狀加重。總有效率=（總樣本量-無效人數(shù)）÷總樣本量×100%

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。所有檢驗均釆用雙側(cè)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料服從正態(tài)分布且方差齊采用兩獨立樣本t檢驗及配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、Melle、ADL評分比較 見表1。治療前兩組患者VAS、Melle、ADL評分經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者VAS、Belle、ADL評分與治療前相比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組VAS、Melle、ADL評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、Melle、ADL評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、Melle、ADL評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后VAS 8.43±9.79 2.23±0.94*△8.71±9.88 4.51±0.92*Melle 10.97±1.87 3.49±1.25*△10.77±1.68 6.91±1.33*ADL 25.20±2.84 7.03±3.10*△25.29±2.59 10.40±3.26*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。對照組總有效率為77.14%，觀察組總有效率為94.29%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 安全性評價 治療過程中，對照組患者有2例出現(xiàn)針眼出血，經(jīng)無菌棉簽按壓2 min后出血停止；1例出現(xiàn)貼藥處皮膚瘙癢，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。觀察組患者有1例出現(xiàn)針眼出血，處理方法同對照組；1例出現(xiàn)杵針治療后皮下瘀青，囑患者用冰袋冷敷30 min，3 d后瘀青消退。其余患者未出現(xiàn)暈針、出血、瘀青、過敏等情況。

2.4 兩組治療后短期復發(fā)率比較 對照組患者在治療2周和4周后分別有4例和6例復發(fā)，總復發(fā)率為37.04%；觀察組患者在治療2周和4周后分別有1例和2例復發(fā)，總復發(fā)率為9.10%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

本病屬“痹證”范疇，又稱“肩痹”“漏肩風”“肩凝證”，好發(fā)于中老年人［8］。中醫(yī)認為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”［9］，本病虛實夾雜，多因營衛(wèi)虛弱、筋骨失養(yǎng)，或因局部感受風寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，或勞累閃挫，筋傷血瘀，或習慣偏側(cè)而臥，筋脈長期受壓，氣血瘀滯而致肩痛。肩痛日久，氣血運暢不能，蘊郁而生濕，聚濕生痰，痰濕閉阻絡(luò)脈，致使肩部經(jīng)絡(luò)不通，筋脈失養(yǎng)，肌肉失于氣血溫煦，以致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，肘臂舉動不能。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肩關(guān)節(jié)周圍分部有密集的神經(jīng)，肩關(guān)節(jié)囊、滑膜等處的新生神經(jīng)纖維是肩周炎疼痛劇烈和功能障礙的生理學基礎(chǔ)［10］。電針聯(lián)合推拿是中醫(yī)治療急性期肩周炎的常用手段［11］，現(xiàn)代醫(yī)學通常采用口服或外用非甾體消炎藥和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素，雖然能較快緩解疼痛，但對肩關(guān)節(jié)功能改善不明顯，遠期療效不理想，且具有胃腸道出血、肩關(guān)節(jié)骨頭壞死、庫欣綜合征及神經(jīng)纖維萎縮等風險。麻醉下手法復位雖然能改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，但可引起關(guān)節(jié)腔積血、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、臂叢神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷［12］。

“肩三針”選取肩部的3個穴位肩髃、肩髎、肩貞進行針刺。針刺“肩三針”穴位可到達通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的功效，配以合谷、風池、外關(guān)、后溪、尺澤等穴，共奏祛風活血止痛之功。同時可以刺激肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)，激活神經(jīng)肽類物質(zhì)如腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽等及神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、去甲腎上腺素等，內(nèi)源性物質(zhì)的釋放可松解肌肉，促進血液循環(huán)，改善新陳代謝，從而達到鎮(zhèn)痛、促進關(guān)節(jié)功能恢復的作用［13-15］。中醫(yī)認為急性期肩周炎多因夜臥受風、骨勞筋傷，風寒濕邪客于筋脈，寒性收引，致氣血凝結(jié)，痰濕阻絡(luò)，經(jīng)脈不通，不通則痛，故針刺以瀉法為主。洛索洛芬鈉凝膠貼膏為非甾體消炎藥通過抑制環(huán)氧化酶，進而抑制前列腺素合成酶的合成而發(fā)揮抗炎的生物活性［16］?？寡祖?zhèn)痛藥是對癥治療而非對因治療，外用時用藥部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢、干燥和光敏等不良反應(yīng)，同時存在潛在的消化道和心血管不良反應(yīng)及誘發(fā)哮喘的風險，故不可長期使用［17］。本研究對照1例患者出現(xiàn)貼藥處皮膚瘙癢即出現(xiàn)局部皮膚過敏，

杵針療法是成都中醫(yī)藥大學李仲愚教授經(jīng)臨床實踐與精深研究發(fā)展起來的一種特種針法。杵針具有無創(chuàng)傷、無痛苦、不易感染、操作方便、患者易于接受等特點，治療時無需刺入皮下。杵針療法取穴精妙，手法獨特，取穴以八陣穴、河車路為主，配以原絡(luò)、俞募之穴，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血、平衡陰陽等功效；治療手法包括點叩、升降、開闔、運轉(zhuǎn)及分理5種［8］?！皬拓栽唬浩呷諄韽汀Ｆ湟娞斓刂?，是以人生四十九日而七魄全，其死則四十九日而七魄絕，此來復之數(shù)、陰陽之極也”，故行杵針治療時各種手法的操作次數(shù)均以“7”的倍數(shù)為佳。有研究證明［22］杵針療法可有效降低糖尿病患者足部電流感覺閾值，提高神經(jīng)功能，對緩解臨床癥狀效果顯著。多項臨床研究結(jié)果表明［18-20］，杵針在失眠、頸肩腰腿痛、抑郁癥等方面具有顯著療效。本研究選取肩髃八陣、大椎八陣、至陽八陣、河車路腦椎段為杵針治療的主要穴位，具有祛風散寒、除濕活絡(luò)的功效，再配以肩貞、肩髎、外關(guān)、曲池、合谷等穴位和針刺治療共奏祛風散寒、除濕通絡(luò)、理氣止痛之功效。

杵針治療過程中無皮肉損傷、過敏及感染風險，極大程度提高了患者舒適度。兩組患者治療后VAS評分均降低，說明兩種方案均能有效降低急性期肩周炎患者疼痛程度。但杵針聯(lián)合“肩三針”與對照組相比，觀察組總有效率明顯高于對照組總有效率，治療后觀察組VAS評分、Melle評分及ADL評分明顯低于觀察組，觀察組短期復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明杵針聯(lián)合“肩三針”治在降低患者疼痛程度、促進關(guān)節(jié)功能恢復、提高患者生活質(zhì)量方面較“肩三針”聯(lián)合洛索洛芬鈉凝膠膏外貼效果更加顯著，安全性高，值得臨床推廣。由于本研究存在樣本量小、隨訪時間短、缺乏實驗室指標等不足，期待后續(xù)大樣本、更完善、更客觀的研究來探討相關(guān)機制。