曹晶晶 陳 熙 吳 楠

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

膿毒癥屬于感染性疾病之一，主要由機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞誘導(dǎo)免疫功能障礙而引起，若不及時(shí)予以有效治療干預(yù)，可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如多器官功能障礙，甚至膿毒性休克等［1］。急性腎損傷屬于膿毒癥較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在較短的時(shí)間內(nèi)，患者的腎功能出現(xiàn)明顯異常，同時(shí)血肌酐水平等出現(xiàn)異常上升，并且伴有尿量下降［2-3］。相關(guān)資料稱(chēng)［4］，膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的發(fā)生率最高可以達(dá)到41.8%，并在急性腎損傷患者，大約存在31.7%患者發(fā)生的原因?yàn)槟摱景Y。目前關(guān)于膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但是大部分研究學(xué)者均表示可能與炎癥反應(yīng)、腎臟血流灌注異常等有關(guān)。常規(guī)西醫(yī)治療雖具有一定效果，但是治療后易復(fù)發(fā)，并且膿毒癥急性腎損傷涉及病理機(jī)制較為復(fù)雜，由此治療效果不理想。中醫(yī)學(xué)將膿毒癥納入“溫病”“傷寒”等范疇，臨證時(shí)可以從多個(gè)靶點(diǎn)途徑改善患者腎功能以及預(yù)后等。近年來(lái)，多項(xiàng)研究［5-6］均嘗試采用中西醫(yī)聯(lián)合治療膿毒癥急性腎損傷患者，均取得較好療效，并且對(duì)比觀察了常規(guī)基礎(chǔ)治療與通腑益氣湯對(duì)患者血清乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸（LAC）以及生物標(biāo)志物的影響。本次研究主要探討通腑益氣湯對(duì)膿毒癥急性腎損傷的治療效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）膿毒癥符合《2016年國(guó)際膿毒癥和感染性休克指南》［7］，急性腎損傷符合《改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南》［8］，中醫(yī)證型均符合《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明》中毒熱內(nèi)盛證標(biāo)準(zhǔn)［9］：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血、尿血、皮膚花斑，舌質(zhì)紅絳，主證為高熱、有出血傾向，次證為神昏、煩躁、面赤、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)，符合1條主證及兩條次證；2）年齡＞18歲；3）患者同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝臟、肺臟等重要臟器疾病者；2）近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等治療的患者；3）合并其他惡性腫瘤疾病者；4）既往伴有精神疾病史者；5）處于哺乳期或者妊娠期者；6）其他原因所致的急性腎損傷，如泌尿系統(tǒng)梗阻。

1.2 臨床資料 收集2020年1月至2021年12月在我院就診的膿毒癥急性腎損傷患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各36例。對(duì)照組中男性20例，女性16例；平均年齡（51.32±11.51）歲；AKI分期為Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例。觀察組中男性24例，女性12例；平均年齡（50.72±12.02）歲；AKI分期為Ⅰ期18例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。兩組臨床資料年齡、性別、AKI分期進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，如輔助呼吸、抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用通腑益氣湯進(jìn)行治療，組成：芒硝6 g，大黃10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸12 g，黃芪20g。高熱者加石膏20 g，知母15 g；煩躁不安者加龍骨30 g，牡蠣40 g；休克者加石菖蒲20 g，黑順片6 g；惡心、嘔吐者加旋覆花15 g。每天1劑，水煎至50 mL，分早、晚各1次服用。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分：分別于入院時(shí)、治療7 d后開(kāi)始評(píng)分，中醫(yī)證候積分依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行評(píng)估，分別用無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）表示。APACHEⅡ評(píng)分包括年齡、慢性健康狀況評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分等。2）血清LAC、LDH水平：入院時(shí)以及治療7 d后抽取患者空腹靜脈血溶液4 mL，離心獲取上層溶液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清LAC、LDH水平。ELISA試劑盒購(gòu)于南京金益柏生物科技有限公司。3）生物標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血清胱抑素C（Cys-C）：分別于入院時(shí)、治療7 d后，采用酶法檢測(cè)BUN、Scr、Cys-C，試劑盒購(gòu)于雷諾華科技公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)NGAL、L-FABP，試劑盒購(gòu)于艾美捷科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）形式表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料均以“%”表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降，進(jìn)一步組間比較，觀察組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候積分APACHEⅡ評(píng)分觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）治療前治療后治療前治療后10.89±2.25 4.33±1.52*△11.04±2.41 6.42±1.65*23.98±3.47 18.15±3.18*△24.11±3.52 21.56±3.21*

2.2 兩組治療前后血清LAC、LDH水平比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組血清LAC、LDH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清LAC、LDH水平均明顯上升，進(jìn)一步組間比較，觀察組血清LAC、LDH水平顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清LAC、LDH水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清LAC、LDH水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間LAC（mol/L）LDH（U/L）觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）治療前治療后治療前治療后4.29±0.35 4.52±0.21*△4.34±0.42 4.86±0.23*224.85±20.89 259.15±51.26*△226.31±21.75 301.24±50.33*

2.3 兩組治療前后生物標(biāo)志物水平比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組生物標(biāo)志物水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組生物標(biāo)志物NGAL、L-FABP、BUN、Scr、Cys-C均明顯上升，進(jìn)一步組間比較，觀察組血清NGAL、L-FABP、BUN、Scr、Cys-C水平均顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后生物標(biāo)志物水平比較（±s）

表3 兩組治療前后生物標(biāo)志物水平比較（±s）

組別觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NGAL（μg/L）4.19±0.17 5.03±0.12*△4.14±0.21 6.42±0.15*L-FABP［μg/（g·cr）］54.31±13.11 59.28±12.11*△55.24±12.41 65.17±12.19*BUN（mmol/L）18.78±2.05 21.75±1.26*△18.81±2.03 24.22±1.23*Scr（μmol/L）130.19±12.28 134.35±12.51*△131.23±12.31 146.42±12.62*Cys-C（mg/L）1.31±0.12 1.55±0.08*△1.35±0.14 1.82±0.11*

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為［10］，膿毒癥是因正氣虧虛，濕濁蘊(yùn)積，導(dǎo)致腎功能障礙，從而出現(xiàn)“水腫”，即急性腎損傷。病機(jī)主要是正虛邪實(shí)，發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足，發(fā)病條件為邪氣外侵。治療主要以清熱解毒、活血化瘀、扶正固本、通里攻下法為主。國(guó)內(nèi)主要依據(jù)膿毒癥的臨床特點(diǎn)，將其歸為“外感熱病”。膿毒癥早期正氣末衰、毒邪正盛，此時(shí)期及時(shí)干預(yù)，有效預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明通腑益氣湯聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)治療可有效改善患者臨床癥狀以及APACHEⅡ評(píng)分。通腑益氣湯中大黃、芒硝、厚樸發(fā)揮通腑泄?jié)岬墓π?，同時(shí)還可以促進(jìn)濁毒的排出；黨參、白術(shù)、黃芪、黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血活血。上述藥物合用，可有效發(fā)揮益氣扶正、化瘀解毒以及通腑泄?jié)岬淖饔谩?/p>

在趙娜等［11］研究中，研究稱(chēng)血清LAC水平異常升高屬于膿毒癥急性腎損傷的危險(xiǎn)因素之一，并且均顯著正相關(guān)性，通過(guò)降低血清LAC水平可以減輕膿毒癥急性腎損傷程度。LDH主要在糖酵解過(guò)程中發(fā)揮重要作用。在張小軍等［12］研究結(jié)果表明，血清LDH可作為膿毒癥病死率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。而本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清LAC、LDH水平均顯著低于對(duì)照組，但是與治療前進(jìn)行比較，兩組LAC、LDH水平依舊較高，表明膿毒癥急性腎損傷程度為持續(xù)性的，但通腑益氣湯可以有效減輕腎損傷程度。

通過(guò)檢測(cè)生物標(biāo)志物水平，可以有效監(jiān)測(cè)膿毒癥急性腎損傷疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后恢復(fù)情況等。NGAL屬于人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族之一，正常情況下，其含量較少，但是機(jī)體在感染、炎癥等情況下，其水平出現(xiàn)異常升高的情況［13］。目前研究稱(chēng)，NGAL屬于各種急性腎損傷較為可靠的標(biāo)志物［14］。L-FABP屬于較為重要的脂肪酸結(jié)合蛋白，主要功能為調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)脂肪酸代謝，目前常被用于膿毒癥診斷標(biāo)志物。另外腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN、Scr、Cys-C均是用于評(píng)估患者腎功能損傷的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者生物標(biāo)志物NGAL、L-FABP、BUN、Scr、Cys-C水平均顯著低于對(duì)照組，但又均顯著高于治療前，進(jìn)一步表明膿毒癥致急性腎損傷是持續(xù)性的，但是通腑益氣湯干預(yù)后，可以有效避免其損傷程度加重。本次研究結(jié)果與龐麗莎等的研究結(jié)果具有一致性［15］。

綜上所述，通腑益氣湯可有效降低APACHEⅡ評(píng)分，減輕腎功能損傷以及炎癥反應(yīng)，最終改善患者臨床癥狀。其作用機(jī)制可能與下調(diào)血清LAC、LDH水平等有關(guān)但是具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步探討。